名老中医张连贵治疗慢性胃炎经验

王宏良，张毅，彭争会，叶明，邹锦，王娜，张连贵

(驻马店市中医院，河南 驻马店 463000)

张连贵老师是驻马店市中医院主任医师，驻马店市名老中医，南阳理工学院张仲景国医国药学院教授，驻马店市名老中医学术传承指导老师，河南省青苗人才培养计划指导老师。张老师自幼跟师习读中医，熟读经典及百家学说，从17岁独立坐堂，至今已有60余载。在临床中曾专攻内科疑难诸病，尤其对脾胃病的治疗颇有见地。笔者有幸跟师，随诊左右，受益良多，现对其治疗慢性胃炎的经验进行整理，介绍如下。

1 病因病机

西医学认为，慢性胃炎是幽门螺杆菌感染、胆汁反流、免疫力下降、变态反应等多种病因导致的胃黏膜慢性炎症性疾病，表现为胃脘部疼痛、痞闷、嗳气、反酸、嘈杂、恶心、呕吐等症状，往往迁延不愈、反复发作、时轻时重。传统医学认为，胃为仓廪之官，位属中焦，既为水谷汇聚之所，上为贲门，承于食管，下端为幽门，启于小肠，又为三焦气机升降之枢机，易受邪气而发病。慢性胃炎中医属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“虚劳”等范畴，常因情志不和、饮食不调、外邪侵袭或先天禀赋不足等因素所致，肝气犯胃，导致脾升胃降失调，遂成肝胃气滞，而胃痛、纳差；气郁化热，兼之木旺乘虚，脾气运化失常，痰湿留滞中焦，遂成湿热中阻，而痞满、汗出；或肝木病及肾水，而致肾阴亏虚，虚热内生，遂成胃阴不足，而嘈杂、盗汗、饥不欲食；饮食寒凉，伤及脾阳，脾胃阳虚，先天阳气不足从阴寒化，遂成中焦寒湿，而胃痛、怕凉。

诸多医家对慢性胃炎中医病因病机有自己的认识，不尽相同。福建名老中医崔闽鲁[1]认为，脾胃为人体的升降之枢，为五脏之枢轴，湿热的地域环境，阳虚的体质，复加外邪侵袭、饮食生冷后期多见脾肾亏虚，因此慢性胃炎病机多属气阳两虚、湿热郁阻、寒热互结，致使升降失调、胃失和降。广东名中医刘凤斌[2]认为，年老体衰、久病多病等因素导致脾胃虚弱，在此基础上复因肝气横逆、气机升降失常，寒凉伤脾、脾胃运化失职，而致聚为痰湿，脾胃气滞，日久而致郁生热，或病久而致胃络血瘀，因此脾胃病发病根本在于脾胃虚弱，与气郁、湿热、血瘀等密切相关，本质是本虚标实。江苏名中医熊佩华[3]提出，慢性胃炎中医病位在脾胃，以脾胃亏虚为本，与脾、胃、肝三脏关系密切，过食生冷、情志刺激、饥饱失常等病因多在早期引起实证表现，病程日久转为虚证或虚实夹杂，早期“实”的表现是胃病之标，后期“虚”的表现是胃病之本，因此脾胃亏虚是慢性胃炎的根本原因，并与气机受损、纳运障碍关系密切。诸多医家对本病病因病机认识不同，但不外乎“虚”“实”两端，虚是气虚、阴虚、阳虚，实是气滞、血瘀、湿热、寒湿。

张老师认为，慢性胃炎由饮食、外邪、劳倦、七情、先天禀赋不足等因素所致，发病和病情变化又与地区、性别、年龄、体质、遗传、幽门螺杆菌感染、病程长短等因素相关，病位在脾胃肝，病性以气虚、阳虚、气滞、寒、热、痰湿、血瘀为主。慢性胃炎病程相对较长，迁延日久，耗伤正气，但临床症状除虚实外无非向寒热两方面发展。肝气郁滞，气滞血瘀，肝气犯胃，脾升胃降失调，郁而化热，又兼木盛乘土，脾气运化失常，痰湿留滞中焦，气虚生阴火，而现痰湿热瘀胶着之象，表现出胃脘部疼痛、痞闷、嗳气、反酸、嘈杂、恶心、呕吐等症外，则表现出口苦口干、舌苔黄腻、大便干或者大便黏腻而臭秽等里热之象。脾胃既弱，运化失常，脾之阳气不能温煦诸脏，加之脾不运化水湿，则转化为寒湿之征，故而临床除上述主症外，还可出现口甜而不喜饮、舌体嫩苔润或腻、大便稀等里寒之象。因此，总体可将慢性胃炎归纳为两种类证进行论治，分别对应给予不同方剂，临证施方，每多奏效。

2 辨证论治

2017年中华中医药学会脾胃病分会制定的《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]，将慢性胃炎分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃湿热证、脾胃气虚证、脾胃虚寒证、胃阴不足证及胃络瘀阻证等八个证型。张老师参考文献并总结临床经验发现，单纯的某个证型患者并不多见，纯寒或热、纯虚或实的慢性胃炎患者更是寥寥无几，多数是虚的基础上出现了实，而寒和热可以区分的慢性胃炎患者较多，于是对慢性胃炎进行阴阳辨证，按热证类、寒证类两分法进行分类，可简明扼要、应用更加得心应手。

热证类慢性胃炎往往表现为标实本虚，标实多为气滞、湿热、血瘀，本虚为气虚、阴虚。或情志不畅，伤及肝气，横逆犯胃，而致肝胃气滞，郁而化热，久而化火伤阴；或湿热蕴结脾胃，脾胃运化失常，阻遏气机；或瘀血阻滞胃络，血行不畅，气滞不行，气滞血瘀夹杂，郁而化热；热邪伤阴，胃阴亏损，虚热扰动；上述诸因，故除表现为胃脘部疼痛、痞闷、嗳气、反酸、嘈杂、恶心、呕吐等症外，还可表现出口苦口干、舌苔黄腻、大便干或者大便黏腻而臭秽等里热之象。治疗则应予益气健脾、清热化湿、理气和胃。寒证类多为本虚，主要表现为脾气(阳)虚。病理性质主要以“虚”为主，长期饮食、作息、药物不当易损脾气，脾运化水谷和水湿能力下降，胃受纳腐熟功能失调，水谷不化，停滞中脘，易出现胃脘痞塞、胀满作痛、纳食不馨；脾为后天之本，气血生化之源，提供生命活动所必需的能量，若脾气亏虚，不能转化水谷精微充养四肢百骸，易出现神疲乏力、四肢倦怠、形体消瘦。李杲在《兰室秘藏》中言：“多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满。”寒入中焦，脾胃受损，或久病迁延，脾胃功能受损，认为脾胃病多有中焦虚寒所致。张老师认为，脾气虚弱，失于运化；或寒气伤及脾阳，甚则寒气益甚，伤及肾阳，脾阳虚衰或脾肾阳虚可以大便情况为其特征性表现，临床上可表现为大便溏，软或量多，或泻。治疗则应予温脾助阳，散寒祛湿，健脾和胃。

叶凤君等[5]研究结果显示，慢性胃炎患者可见脾胃虚弱、气阴两虚兼寒热错杂，治疗选用枳术连夏汤扶正祛邪为主、补气活血化瘀为辅并辛开苦降、调节寒热，调畅气机，可获显效。邵霜霜[6]认为，慢性胃炎患者常常出现气虚与湿热并存，以益气升阳法为指导的升阳益胃汤加减治疗气虚湿热证的慢性胃炎疗效显著。林依娜等[7]研究发现，慢性胃炎患者可出现中焦虚弱、肝郁气滞、气滞血瘀，选用健脾益胃化瘀汤治疗效果显著。石光[8]观察发现，慢性胃炎寒凝者往往伴随气滞、血瘀，寒凝、气滞、血瘀常并出现，加味延年半夏汤治疗慢性胃炎可温阳散寒、行气止痛而取效。以上均从另一角度一定程度上说明，张老师对慢性胃炎从脾胃虚弱、湿热瘀滞与寒湿郁滞这一阴阳两分法、分类辨证论治的合理性、可行性。

3 自创制剂

张老师根据热证类、寒证类两分法理论，自创制剂。针对热证类脾胃虚弱、湿热瘀滞患者，采用胃康合剂Ⅰ类方，该方由黄芪、党参、焦白术、马勃、柴胡、郁金、土茯苓、白花蛇舌草、丹参、大黄、炙甘草等药物组成，方中黄芪、党参、焦白术益气健脾，黄芪味甘微温，补中益气，温养脾胃，能营养全身，增强抗病能力，为君药。《神农本草经》记载其可“主痈疽久败疮……排脓止痛……补虚”，李东垣认为，黄芪能“益元气而补三焦”，既生肌敛疮以促进黏膜修复，甚至逆转萎缩[9]和调节胃肠激素改善胃肠运动[10]。党参、焦白术均为益气健脾之品，助黄芪以实中焦脾胃运化之用，为臣药。《本经》记载土茯苓气味甘、淡、平，无毒，主治食之当谷不饥，调中止泄，《本草分经》言其有“去阳明湿热”之用。白花蛇舌草“甘淡平，去阳明湿热，以利筋骨、利小便、止泄泻”，可知两味均为“去阳明湿热”之良药。丹参一味，功同四物，《本经》记载其“味苦微寒……主心腹邪气，赤走心……肠鸣幽幽如走水……心与脾不和则鸣……止烦满，心气不舒”，指出其用有二：一能通养血脉，一则能养神定志。大黄清热，又兼通便，马勃凉血活血，郁金凉血安神，又兼理气，气机畅则三焦自通，津液气血输布无权。柴胡为足少阳引经药，协助中焦化谷升清，借柴胡升少阳胆气之功以复脾胃之纳运，同时与郁金合用以增疏肝理气之效。上七味，为佐药。炙甘草和中而调和诸药，为使药。诸药配伍，共奏益气健脾、清热化湿、理气和胃之功。针对寒证类寒湿郁滞患者，采用胃康合剂Ⅱ类方，该方由人参、白术、炮姜、鹿角胶、熟地、麻黄、桂枝、半夏、炙甘草等药物组成。该方在阳和汤基础上化栽而来。阳气是人体功能活动的根本，具有温煦、推动、兴奋的作用，通过温煦气化、推动血行，以促进或维持机体生长发育、脏腑功能活动。正如李东垣所描述的，脾胃之病，责之于“阳气不足”，治疗脾胃之病，重在“益脾阳”。胃康合剂Ⅱ类方重在“温阳”二字，方中鹿角胶生精补血，壮补肾阳，人参大补元气，补脾益气，生津安神，熟地性味甘温，入肝肾而功专养血滋阴，填精益髓，三药配伍益气温阳补血，共为君药。炮姜破阴和阳，能“祛脏腑沉寒锢冷”；桂枝较肉桂温经通脉之力更强，有补元阳、通血脉、暖脾胃之功能，在本方中既可温扶脾阳以助运水，又可温肾阳、逐寒邪以助阳化气，上两药共为臣药。白术性甘温，归脾、胃经，具有健脾益气、燥湿利水之效，《医学启源》言白术可“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃”。半夏味辛，性平，入肺、脾、胃三经，《长沙药解》载其可“降浊阴而止呕吐”“善调反胃”[11]，另有研究表明半夏有抗溃疡作用。麻黄调血脉，通腠理，有温散寒邪之效，上三味均为佐药。生甘草调和诸药，又助人参、白术益气健脾，为使药。方中诸药，一是健脾益气，补气温阳。二是运脾，通过燥湿健脾之法，以助脾运化。三是温脾，脾阳不足则无以运化，则需温阳益气，故选用炮姜、桂枝、麻黄。四是温补肝肾，补肾阳以温脾阳。诸药配伍，共奏温补脾阳、散寒祛湿之功。

4 典型病例

4.1 例1范某，男，58岁，因“反复发作上腹部疼痛2 a，加重10 d”于2020年5月17日来诊。患者胃镜提示浅表性胃炎，辗转四处求医，症状时轻时重。刻症见：胃脘胀痛，自诉两胁如物压榨感，呕而不欲食，夜卧不安，舌质淡暗，舌苔白滑，脉弦细。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛、寒湿中阻、气机郁滞。处方：胃康合剂Ⅱ类方。药物：鹿角胶10 g，熟地30 g，生白术30 g，党参30 g，炮姜15 g，麻黄10 g，桂枝15 g，半夏20 g，炙甘草6 g，附子15 g，细辛10 g。3剂，400 mL水煎取200 mL，早晚2次温服。二诊：3剂后胃脘胀痛、压榨感减轻，呕吐消失，守上方继服7剂。三诊：7 d后纳寐转常，守上方附子、炮姜减为3 g，继服1个月，电话告知已痊愈。案：本证属寒湿中阻，脾失健运，胃失腐熟升降之力，方中除用原寒证方外，又加入附子、细辛等大热之药，且用量颇大，在里温脾阳，在表祛寒湿，表里兼顾。诸药配伍，温阳、益气、补血并用，益气温中助阳、除湿散寒止呕，降逆和胃，效达症减。

4.2 例2王某，女，47岁，因“胃脘嘈杂、嗳气吞酸1 a，加重1个月”于2021年8月11日来诊。诉1 a来病情反复不愈，6个月前胃镜检查：慢性浅表性胃炎。近1个月出现加重伴心烦、汗出、食少、失眠，舌质红绛，苔白腻满舌，脉弦数。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：痞证 中气不足、湿热瘀滞。处方：胃康合剂Ⅰ类方，药物：马勃8 g，柴胡12 g，郁金15 g，黄芪30 g，焦白术12 g，党参15 g，土茯苓20 g，白花蛇舌草20 g，丹参30 g，大黄6 g，黄芩15 g，炙甘草10 g。3剂，400 mL水煎取200 mL，早晚2次温服。二诊：3 d后胃脘嘈杂不显，嗳气吞酸减轻，无异常汗出，心烦消失，食欲好转，睡眠可。守前方加栀子15 g，7剂，用法如前。三诊：7 d后患者诉胃脘已舒，食增寐安，大黄改为3 g、栀子改为6 g、黄芩改为10 g，又14剂，用法如前。后改为香砂养胃丸调理2个月痊愈。案：本证属肝胃郁热，瘀阻胃络，邪扰中焦所致，方中除用原热证方外，又加入栀子、黄芩等清热之药，清热祛湿，又兼消三焦之火。诸药配伍，益气健脾、清热化湿、活血化瘀、理气和中，三焦和则病自痊。

5 小结

西医学认为，胃的主要生理功能是运动及分泌，因胃黏膜损伤，分泌功能下降，有或无运动异常的临床表现，就会出现厌食、腹部不适、腹胀腹痛等症状[5]。祖国医学无“慢性胃炎”之谓，但诸多研究认为，此病的辨证，应当审证求因，其病机与具体的临床类型有关，总体而言，在临床上常表现为本虚标实、虚实夹杂之证[12-13]。胃在生理上以和降为顺，在病理上因滞而病，本病主要与脾胃虚弱、情志失调、饮食不节、药物、外邪(幽门螺杆菌感染)等多种因素有关，上述因素损伤脾胃，致运化失司，升降失常，而发生气滞、湿阻、寒凝、火郁、血瘀等，表现为胃痛、胀满等症状。因其病反复难愈，以致病久多虚、虚实夹杂，或又发展为寒热两端。气血瘀滞，致脾胃气机升降逆乱，谷不得运化，湿不得布散，郁而发热，热瘀互结，络阻膜损，阴气耗伤，日久形成脾胃虚弱，气滞湿阻，则见痰热、虚热之候；或身体虚弱，或素食生冷，脾胃运化失常，脾阳无以温煦诸脏，阳气衰微，阴寒内胜，则见寒湿之候。治疗上分别予寒证方及热证方，在临床中取得较好疗效。张老师通过前期临床及动物实验证实，在慢性胃炎的治疗中，辨证选用两方，疗效显著，可广泛用于临床。