多元化术前访视对复杂肝内胆管结石患者的影响

范晓勇，马海侠，任俊萍

(1.长葛市人民医院 护理部，河南 长葛 461500；2.许昌市中心医院 a.护理部；b.手术室，河南 许昌 461000)

复杂性肝内胆管结石是一种较为严重的胆道系统疾病，患者存在不同程度的胆道狭窄、局部肝组织萎缩、胆管内弥漫性结石，其病情复杂，并发症较多[1]。目前手术切除术是常见治疗方式，而就诊患者多症状严重，伴有反复发热、呕血等症状，加之疾病相关知识不足，增加心理应激反应，易出现焦虑、紧张、抑郁等情绪，影响手术进程[2]。多元化术前访视是针对患者需求，在传统访视基础上，对访视人员、访视形式、访视内容进行改进，通过多种途径、多种方式为患者提供全方位的术前服务，以缓解患者过度应激反应，提升访视质量，促进手术有序进行[3-4]。本研究选取长葛市人民医院98例复杂肝内胆管结石患者，旨在研究多元化术前访视的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2020年9月至2021年11月长葛市人民医院98例复杂肝内胆管结石患者，根据入院顺序分为对照组、观察组，各49例。对照组男23例，女26例，年龄35～76岁，平均(54.87±5.03)岁；病程2～15 a，平均(7.25±2.14)a；首次接受手术切除治疗21例，存在手术切除治疗史28例。观察组男22例，女27例，年龄36～76岁，平均(55.37±6.17)岁；病程1～15 a，平均(8.01±2.35)a；首次接受手术切除治疗19例，存在手术切除治疗史30例。本研究经长葛市人民医院医学伦理委员会审核批准，两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：经临床症状、B超检查确诊为复杂肝内胆管结石；出现黄疸和(或)右上腹疼痛和(或)发热症状；患者及家属知晓治疗方案，签署同意书。(2)排除标准：合并其他器官功能障碍；基本症状未得到控制；合并精神疾病。

1.3 干预方法两组均接受手术切除治疗，从入院开始给予常规护理至出院，其中对照组接受常规术前访视，观察组接受多元化术前访视。

1.3.1对照组 接受常规护理。(1)常规健康宣教：患者入院时，护理人员向其讲解复杂肝内胆管结石疾病相关知识、治疗目标、治疗方式等内容。(2)常规术前访视：术前1 d，护理人员口头指导患者术前注意事项，如术前12 h内禁食、4 h内禁水、做好手术部位清洁，指导练习术中体位，协助患者完成备血、灌肠等术前准备工作。(3)术后关注患者生命体征，指导患者规律饮食、适当运动，密切关注患者出现胆瘘、切口感染、肺部感染等异常情况，及时汇报主治医生。

1.3.2观察组 在对照组基础上，接受多元化术前访视。

1.3.2.1准备工作 (1)人员培训。①护士长领导成立多元化术前访视小组，小组由病房护士与手术室巡回护士组成，任命病房护士为专职术前访视护士，全面负责术前访视工作，巡回护士承担辅助职责，协助完成访视工作。②强化小组成员培训：由护士长组织为期1个月的专职理论知识培训，邀请本院肝胆内、外科主治医师轮流讲解疾病临床症状、发病机制、手术治疗、术后护理等内容，邀请本院心理学主治医师讲解语言表达、人员沟通、心理干预等内容。小组成员均需通过理论考核。(2)完善访视单内容。①护理人员通过为期1个月的质性研究，详细收集接受手术治疗的复杂肝内胆管结石患者的资料信息，找到患者最关心的问题，将其纳入术前访视内容，完善术前访视单条目，同时在实施过程中根据患者接受程度，不断对访视内容进行改进，每周组织1次讨论会议，对方案的增加和减少进行协商、确认。②小组成员合作制定多种形式的宣教内容，包括图文结合的健康宣教手册，借助多媒体设备制作成幻灯片、视频等形式，制作手术全流程动画模拟视频，宣教内容涉及专业知识由主治医师审核确定，手册、幻灯片排版和视频剪辑等工作可寻求本院专职技术人员帮助，经护士长最终审核投入使用。

1.3.2.2多元化术前访视 (1)专职双元术前访视。①对患者：由专职护士、巡回护士提前查阅患者病历信息，术前1 d下午进行一对一床边沟通，首先介绍自己的姓名和职责，随后根据访视单内容与患者进行交流；专职护士于术晨对患者进行访视，检查患者术前准备工作完成情况，陪护患者入手术室和巡回护士完成交接。②对家属：由专职护士对患者家属进行一对一沟通，多角度了解患者的生活习惯、心理状态，同时指导家属监督患者的日常饮食、运动、作息等生活方式。(2)多元化宣教：①专职护士通过图文结合的健康宣教手册和幻灯片向患者讲解疾病发病机制、治疗方法、治疗目的，同时强调术前准备工作、术中体位、麻醉等注意事项及术后防护措施等内容。②巡回护士结合动画模拟视频，帮助患者提前熟悉出入手术室流程、手术室环境、手术室人员及仪器、设备分布，帮助患者提前熟悉环境。(3)多方面干预。①基础体征：术前1 d，术晨专职护士、巡回护士联合对患者基础检查进行至少2次评估，了解患者心率、血压、身体状况、用药史等情况，对发热患者进行物理或药物干预；对血压异常、凝血功能异常、伴有糖尿病等患者遵医嘱给予合理药物干预，以控制基础病症，于患者用药后对患者身体状态进行检查，对手术可行性进行初步评估，异常情况及时汇报医生，避免不良事件发生。②心理状态：对患者的心理状态进行评估，对存在明显紧张等不良情绪的患者，由专职护士给予一对一沟通，及时解决患者疑虑，同时指导患者通过听音乐、深呼吸、心理暗示等方法调节不良情绪；对于焦虑、紧张情绪持续无缓解者，根据具体情况，适当使用镇静药物或择期进行手术。

1.4 观察指标(1)心理状态。术前(入院时)、术后(出院时)采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)[5]、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)[6]对患者心理状态进行评估，两量表满分均为100分，评分越高，表示焦虑、抑郁情况越严重。(2)访视质量。通过健康知识掌握情况和准备工作完成情况进行评估。术晨采用长葛市人民医院疾病相关知识问卷对患者健康知识掌握度进行评估，量表满分100分，涉及疾病相关知识、手术流程、如何配合麻醉和手术、术后常见不适症状，共10个条目，得分越高，表示健康知识掌握越好。术晨护理人员通过观察、询问对患者术前饮食、体位、检查等项目进行记录，完成长葛市人民医院自制准备工作完成情况统计表，统计表共10个项目，完成记为1分，未完成记为0，满分10分，评分越高，完成情况越好(7分及以下需择期手术)。本研究对长葛市人民医院疾病相关知识问卷信效度给予测试，结果显示，内部一致性信度Cronbach’sα=0.91；对长葛市人民医院自制准备工作完成情况统计表信效度给予测试结果显示，内部一致性信度Cronbach’sα=0.87。(3)术晨生命体征变化。记录两组患者术晨心率、舒张压、收缩压、脉搏水平。(4)护理工作满意度。采用纽卡斯护理满意度量表进行评定，量表评分范围19～95分，95分表示非常满意，76～94分表示满意；57～75分表示一般；38～56分表示不满意；19～37分表示非常不满意。满意、非常满意例数之和占总例数百分比为总满意度。

2 结果

2.1 心理状态两组术前SAS、SDS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后与对照组相比，观察组SAS、SDS评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组护理后心理状态对比分)

2.2 访视质量观察组健康知识掌握情况得分、准备工作完成情况评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组访视质量对比分)

2.3 术晨生命体征观察组术晨心率、舒张压、收缩压、脉搏均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术晨生命体征对比

2.4 护理满意度观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理满意度对比[n(%)]

3 讨论

复杂肝内胆管结石患者由于长期存在食欲降低、呕吐、黄疸、发热等临床病症，心理状态持续处于消极状态[7]。而手术作为应激源，更会导致造成患者心率加快、茶酚胺水平增加、血管痉挛等多种生理应激反应，越是接近手术时间，应激反应越明显，具体表现为情绪紧张、血压升高，对实施手术治疗产生不良影响，其原因多在于对手术的恐惧和未知带来的不安感[8-10]。本研究采用多元化术前访视，由专职护士与巡回护士于术前1 d和患者建立联系，在患者出病房、进入手术室、完成手术交接工作各环节均由患者熟悉的护士陪护，可减轻患者对人员的陌生感，同时通过讲解手术流程、手术室环境，可帮助患者减轻环境陌生感，进一步减轻不良情绪。相较于传统术前访视的一对一口头讲解，增加不同形式的访视手段是改进访视工作的一项可行途径[11]。杨玉彩等[12]研究显示，术前采用视频开展访视工作，可缓解胆总管结石伴胆囊结石患者的术前不良情绪，而本研究中不仅采用视频宣教，还创新性地采用动画模拟视频讲解手术室布局和手术流程，将严谨的手术操作流程、冰冷的手术室环境通过有趣的动画形式进行呈现，避免真实环境带来的压迫感，帮助患者在轻松、愉悦的氛围中熟悉环境，减轻对手术的恐惧感；同时对不良情绪患者进行专业的排解情绪指导，进一步缓解患者焦虑、紧张等不良情绪，进而帮助患者稳定心率、血压。本研究结果显示，术晨观察组SAS、SDS评分高于对照组，心率、舒张压、脉搏、收缩压均低于对照组，说明多元化术前访视可改善患者不良情绪，维持生命体征正常状态，与田玮等[13]研究结果一致。

术前访视工作是手术顺利进行的要素之一，也是整体护理的一个重要环节[14]。本研究中采用双元干预，对患者和家属均进行有效干预，可提高其重视程度，加强家属的监督职责，有助于患者术前准备工作的全面完成，同时结合图文手册、幻灯片、视频等多形式进行宣教，丰富宣教手段，调动患者各感官活动，保持接受信息的新鲜感，进而提高健康知识接受度，提高术前访视质量。另外，本研究为保证术前访视工作的同质化，对参与访视工作的护理人员进行无差异专业培训，不仅提升其专业护理技能，也帮助其学习人际沟通技巧，在为患者进行专业、准确的术前指导的同时，建立良好沟通关系，增强护患黏性，提高护理满意度。

综上可知，多元化术前访视可缓解患者术前不良情绪，促进心率、血压等基础体征稳定，进而提高访视质量，促进手术顺利进行，提升护理满意度。但本研究在术后对患者进行术前访视工作满意度回访时发现，部分患者态度转差，可能与本研究未对术后交接和护理工作进行干预有关，下一步需继续探索围手术期护理的全面改进方式。