全腹腔镜下行膀胱扩大术联合肠代输尿管术患者的护理1例

王倩 刘凡

输尿管狭窄、肾积水及膀胱挛缩是肾结核最常见的晚期临床表现，其中，输尿管狭窄的发病率约占15.3%~29%[1]，膀胱挛缩的发病率约占4.8%~8.3%[2-3]。中晚期肾结核患者的治疗以外科手术为主。对长段或全段输尿管损伤病情严重者，回肠代输尿管有不仅可维持尿路连续性，还可保存和改善肾功能。而回肠膀胱扩大术作为治疗膀胱挛缩的主要方法，回肠代膀胱扩大成形术治疗结核性挛缩膀胱有较好的疗效，可大大提高患者生活质量[4]。但这两种术式存在创伤较大、并发症相对较多的特点，因此术后要重点关注并发症的观察，而管路护理作为观察和预防并发症的一个窗口，就显得尤为重要。我科为1例泌尿系结核严重病变的患者行腹腔镜下肠代输尿管联合膀胱扩大术，为国际首例手术，经积极治疗和精心护理，结合我院一病一品护理特色，满足了患者的实际需求，患者康复出院。

1 病例介绍

患者，女，28岁，2年前因双侧腰痛，伴发热，外院诊断为“泌尿系感染”，予对症抗炎治疗，后出现肌酐升高，最高300 μmol/L，进一步就诊于当地胸科医院，考虑结核病，予四联抗结核治疗，腰痛仍然存在，其他症状可缓解。进一步于当地医院就诊，考虑“左输尿管狭窄”，拟行手术治疗，术前检查发现肌酐大于700 μmol/L，行透析治疗，肌酐维持在500~600 μmol/L。1年余前于外院行左肾造瘘术，术后造瘘口每天引流2000~3000 ml尿液，规律复查换管，继续透析4~5次后肌酐降至正常。1年前因“右肾肾自截”行右肾切除术。2018年9月25日主诉“间断双侧腰部不适2年余”，1年前外院留置左肾造瘘管，现为拔除肾造瘘管，改善生活质量，入我院进一步治疗，患者一般情况可，生命体征平稳，主诉尿频，睡眠质量差，严重影响日常生活质量，十分焦虑。术前检查显示：肌酐111.7 μmol/L，尿液全项蛋白质+；隐血或红细胞++；白细胞+++；红细胞120~150/HP；白细胞60~70/HP，存在手术指征，泌尿系增强CT示：左肾积水，左输尿管狭窄，膀胱挛缩，膀胱容量为100 ml。术前给予患者备皮、禁食水、口服聚乙二醇电解质散导泻3次。患者入院后第3天在手术室全麻腹腔镜下行回肠代输尿管联合膀胱扩大术。游离结肠，将结肠翻至内侧、游离显露肾盂及输尿管，在肾盂输尿管连接部游离输尿管。于膀胱内注水充盈膀胱，游离膀胱增加膀胱活动度，后于膀胱前壁正中打开膀胱壁，测量膀胱前壁开口定点到肾盂距离，打开乙状结肠系膜，而后取下腹正中小切口置入切口保护套保护切口、引出小肠，标记远端、切断肠系膜和肠管，常规吻合器行小肠吻合，关闭肠系膜间隙，裁开留取肠段远端，U形折叠缝合形成肠瓣，近端小肠作为肠代输尿管，缝合近端小肠与肠瓣浆膜。而后将肠代输尿管及肠瓣经乙状结肠系膜下方引入体内，缝合下腹切口，再次转为腔镜操作。镜下吻合肾盂及肠代输尿管，然后将肠瓣与膀胱顶部开口吻合，留置膀胱造瘘管下腹引出体外，仔细止血，分别于上腹及下腹小切口置入2根F20引流管，留置在肾盂及膀胱处，缝合各切口，术毕，术中顺利，手术时间为289 min，术中少量出血，无开放中转及术中并发症，术后安返病房。术中置颈静脉置管、胃管、腹腔引流管、盆腔引流管、D-J管、膀胱造瘘管、尿管。术后胃肠减压，给予抗感染、补液营养支持，术后6 d经口进食，术后9 d拔除肾窝引流，术后10 d夹毕肾造瘘，术后12 d拔除盆腔引流，术后肌酐105.7 μmol/L。住院12 d无感染及相关并发症发生，于2018年10月10日出院。

2 护理方法

2.1 一般护理

术后进行常规护理，早期做好病情观察，应用快速康复外科方案对患者进行术后康复指导，指导患者早期下床活动。观察疼痛部位、性质和程度等，遵医嘱予以解痉止痛。

2.2 专科护理

2.2.1 引流管的护理 患者术后携带左肾造瘘管，术中置胃管、腹腔引流管、盆腔引流管、膀胱造瘘管、尿管、D-J管。术后患者安返病房，妥善标记并固定各个管路，术后用3M胶布采用高举平台法将引流管固定在皮肤上，再妥善固定引流袋于床边，并准确标记各引流管。嘱患者下床活动时，从床边取下引流管扣于同侧大腿的外侧，避免引流管脱出。保持引流管通畅，防止受压、扭曲、折叠。注意观察引流液的颜色、性质和量。

2.2.2 胃管护理 术后持续胃肠减压可以减少胃肠道内积存的气体、液体，有效减少吻合口的张力，有效促进肠管吻合口的愈合。保持胃管通畅，维持适当负压，观察胃肠减压引流液色、质、量是护理的重点。该患者术中在内镜下置入胃管，深度55 cm，胃管予固定、标识，用胶布固定于鼻部及颊部。接负压吸引装置，保持负压吸引在0.02~0.04 kPa，每2 h用生理盐水冲胃管1次。术后如果由胃管引流出较多血性液，及时联系医生处理。该患者术后胃肠减压量在600~800 ml/d，胃管引流出胆汁样液体，未出现腹胀、腹痛等不适。术后第1天起，帮助患者适度下床活动，术后5 d肠蠕动恢复可排气，进水后无不适，术后第6天拔除胃管进流食。

2.2.3 膀胱造瘘管及尿管的护理 术后膀胱放置引流可以减小膀胱内压力，促进吻合口无张力吻合[5]，也可以通过膀胱造瘘管和尿管进行定期膀胱冲洗，术后定期的膀胱冲洗非常重要。曹正国等[6]认为，肠代输尿管会分泌较多肠粘液，如果术后患者肠代输尿管排空情况差，则容易导致细菌繁殖或者尿液反流，引起尿路感染、肾功能衰竭。苏今炜等[7]认为，术后膀胱冲洗可以保持引流通畅，避免因肠粘液堵塞并发吻合口瘘的问题，可以保证切口一期愈合。因此对患者尽早进行膀胱冲洗，并做好健康指导非常重要。①采用间断膀胱冲洗法，经膀胱造瘘管或尿管，用50 ml注射器抽取生理盐水低压冲洗膀胱，每次冲洗液量50 ml，反复多次，将肠内分泌黏液冲出，直至清亮。从术后第1天起进行膀胱冲洗，术后3 d内每天4~6次，3 d后视冲洗出的粘液量逐步减少或增加冲洗次数。指导患者定期挤压膀胱造瘘管促进黏液排出。②术后留置尿管，观察并预防泌尿系感染，观察有无寒战、发热、尿路刺激征、尿液中白细胞的数量，每日用0.5‰聚维酮碘溶液冲洗会阴1次。③根据Joseph[8]的经验，指导患者术后多饮水、每2~3 h自主排尿1次，以达到生理性冲洗尿路的作用。患者术后第17天膀胱造影未见尿漏，拔除尿管，夹闭膀胱造瘘，术后第28天拔除膀胱造瘘管。

2.2.4 盆、腹腔引流管的护理 盆、腹腔引流管分别置于肠代输尿管近端、远端吻合口旁，用于引流吻合口周围渗液，并观察有无漏尿的情况发生。每3 d更换切口引流袋，以防止发生逆行感染，切口敷料潮湿要及时更换。术后早期如果引流液色鲜红且每小时大于100 ml，提示出血的可能，应提醒医师积极止血治疗及补充血容量；术后3~5d若引流液呈尿样液体，引流量较前几日有明显增加，则提示尿漏。该患者恢复良好，术后腹腔引流未见明显液体流出，术后1 d、2 d、3 d、9 d、12 d盆腔引流分别为 200 ml、180 ml、50 ml、100 ml、5 ml的淡血性液体。术后9 d拔除腹腔引流管。每日盆腔引流量呈逐渐减少趋势，且夹闭肾造瘘2 d后盆腔引流未见明显液体流出，提示无尿漏发生，术后12 d拔除盆腔引流管。

2.2.5 D-J管的护理 留置D-J管于代输尿管内能够起到支撑吻合口的作用，避免吻合口狭窄，还可以通畅引流输尿管内的尿液，在黏液堵塞时能够保证冲洗通畅[9]。术后给予患者活动宣教，指导患者避免剧烈活动、过度弯腰、扭转腰部、突然下蹲等导致D-J管滑脱或者上下移动。该患者术后第35天拔除D-J管。

2.2.6 肾造瘘管的护理 患者术前留置肾造瘘管，目的是引流尿液，改善肾功能。术后早期先开放肾造瘘管，若回肠输尿管通畅，则间断夹闭肾造瘘管，注意观察有无腰腹痛、发热，膀胱造瘘管或尿管中尿液流出的情况。如果无尿或者少尿，则提示可能存在吻合口狭窄，及时通知医生处理，以防止肾积水的发生。该患者术后1 d、2 d、3 d、9 d左肾造瘘管引流分别为850 ml、1700 ml、1650 ml、1200 ml淡红色液体。第6天间断夹闭左肾造瘘管，第9天、12天膀胱造瘘管、尿管引流量之和分别为550 ml、1850 ml淡红色液体，未出现少尿或无尿的情况，也无腰腹痛、发热等反应。术后第12天夹闭肾造瘘管，术后55 d，完成上尿路影像动力学检查，顺行造影引流通畅，拔除肾造瘘管。

2.3 预防术后并发症

由于膀胱扩大术联合肠代输尿管手术难度大，因此术后观察并发症尤为重要。Armatys等[10]随访了91例（共99例）回肠代输尿管的案例，其中39例患者术后短期出现并发症（<3个月），有的患者有多项并发症，累计达76项，其中泌尿系感染14例，伤口感染9例；有21例在长期随访中存在并发症，其中吻合口狭窄3例，吻合口瘘6例，另有高氯性酸中毒3例，该患者在随访中未发生上述并发症。

2.3.1 感染的预防及护理 本例患者术后预防感染的措施主要包括以下方面：①术后遵医嘱常规给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g静脉滴注，每天2次；②监测患者体温，术后3 d，每天测4次体温，如超过37.2℃，再复测3 d，若体温持续升高，遵医嘱监测感染指征，查血常规、血及尿的细菌培养、降钙素原试验、C反应蛋白，以全面排查感染情况。该患者在院期间体温平稳，在36.6~37℃之间波动；③预防切口感染，切口敷料渗血、渗液及时通知医生换药；④由于患者术中留置中心静脉导管，为预防导管相关性血流感染，定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，每周3次，如有卷边、松动、可见污染随时更换；接触置管穿刺点，严格执行手卫生；每日评估留管的必要性，如果不需要则早日拔除；保证导管端口的清洁，注射药物前用75%的酒精消毒3遍，待干后方可注射。

2.3.2 电解质和肾功能的监测及预防 由于回肠黏膜面与尿液长时间接触，使尿液中的各种电解质和含氮物质大量被肠黏膜面吸收入血液，引起血液成分改变导致电解质紊乱及肾功能受损。术后需要定期监测电解质和肾功能的变化。患者术后24 h血肌酐105.70 μmol/L，估算肾小球滤过率61.918 ml/min，术后第8天，血肌酐92.40 μmol/L，估算肾小球滤过率72.850 ml/min，肾功能正常。关注术后是否出现高氯性代谢性酸中毒也是预防并发症的一项重要措施。观察患者术后有无出现疲乏、眩晕、嗜睡、感觉麻木的症状，有无呼吸深快、面色潮红、心率加快、血压偏低的表现，如果出现上述表现报告医生，进行动脉血气分析，并遵医嘱给予静脉补钾和碳酸氢钠。该患者未出现高氯性代谢性酸中毒。

2.3.3 吻合口瘘的预防及护理 由于手术过程中采用的吻合方法或术后肠粘液堵塞导致膀胱内压力升高等原因，术后可能发生吻合口瘘。术后注意观察患者腹腔、盆腔的引流量，如果引流液呈尿样液体，引流量较前几日有明显增加，则提示发生吻合口瘘，及时通知医生处理。该患者未出现吻合口瘘。

2.4 动态心理评估及护理

患者入院后存在焦虑情绪，采用焦虑自评量表对患者进行评估，评分为62分，为中等程度焦虑。综合分析患者的既往史和现病情，其焦虑情绪可能为以下原因：该患者28岁，是1名年轻女性，本次求医为去除左肾造瘘管、解决因膀胱挛缩导致频繁排尿的问题，以消除对生活和婚姻生活的影响，需求强烈；因曾经历多次手术，疾病对她的生活造成很大影响，患者比较自卑；本次手术是国际先例，患者也担心手术能否成功。针对以上原因，采取相应的措施以减轻患者的焦虑情绪：①医护人员以良好的职业素质、自信的工作方式取得患者的信任；②根据患者的需求，向其介绍相关的治疗、术前准备、手术过程以及预后结果，以建立信心；③当治疗方案有调整时，及时告知患者，让患者对诊疗过程有所把握；④把患者家属列入心理护理的对象，请家属倾诉内心感受，进行及时有效的沟通，并邀请家属给予患者情感支持。

2.5 出院指导

（1）膀胱冲洗：嘱患者多饮水，多排尿，每天尿量达到2000 ml以上，以达到生理性冲洗的作用；注意观察尿液颜色、性质；患者出院后需继续膀胱冲洗，尤其是膀胱感到不适时，指导患者每日经尿管或膀胱造瘘管用50 ml注射器抽取生理盐水低压冲洗膀胱，每次冲洗液量50 ml，反复多次，将肠内分泌黏液冲出，直至清亮，以避免黏液较多堵塞尿道；患者由于带管出院，强调管路保护的重要性，并且提醒患者按时就医。

（2）膀胱功能训练：出院前指导患者进行膀胱功能训练，指导患者进行盆底肌功能锻炼憋尿功能，保证每次排尿300~400 ml，避免憋尿太多破坏膀胱的弹性。

（3）居家护理：对患者进行居家活动、饮食指导，避免暴饮暴食及辛辣刺激性等食物，关注排便排气情况，注意术后电解质紊乱如代谢性酸中毒等并发症的发生，预防感染。

2.6 随访

患者术后随访2年，未发生感染、吻合口瘘等并发症。在随访过程中，患者出现依从性下降的表现，对患者再次进行宣教指导，提高了患者的依从性，目前患者生活一般状态良好，睡眠质量佳，焦虑状态改善，排尿维持在300~400 ml/次。

3 小结

回肠代输尿管加膀胱扩大术是长段输尿管狭窄加膀胱挛缩患者的有效治疗方法。本例患者术前联合拟定手术方案，术后注重引流管的护理，积极预防和处理并发症，采取动态的心理护理方案，完善出院指导和随访。通过医护人员严密合作，本例患者手术治疗成功，显著提高了患者生活质量。