机械通气人工气道吸痰护理进展的总结与归纳

农明 赵凯丽 陶嘉怡 韦桂源 农婵媛 余云飞

机械通气是保持气道通畅、改善氧合、防止机体缺氧和CO2蓄积的一种治疗手段，是为急危重症患者或不能自主吸氧患者提供氧气的有效措施。人工气道是通过使用气管导管经口或鼻置入气管中或直接行气管切开而形成的气体通道，以帮助患者进行有效通气及肺部疾病的治疗。但人工气道在保障患者有效通气的同时也存在对患者不利的因素，如气管导管的存在会减弱呼吸道原有功能，使咳嗽反射减弱，影响上气道加温及湿化功能，分泌物排除能力降低[1-2]。若不及时清除气道分泌物，淤积的痰液使气道变窄，甚至堵塞，导致肺不张，增加呼吸肌做功，导致低氧血症。有研究[3]指出，有效的气道内吸引有助于改善机械通气患者的呼吸状态，降低吸气峰压及气道阻力，增加肺顺应性和潮气量，提高血氧饱和度。研究[4-6]表明，有效吸痰可预防和控制呼吸机相关性肺炎等并发症发生，从而缩短机械通气时间、ICU住院时间，减少住院费用等。本文对机械通气患者人工气道吸痰护理的文献进行总结，归纳吸痰指征、体位、吸痰管型号选择、负压吸引压力、吸引深度、吸痰方法等研究内容，以期为机械通气患者人工气道的有效清理提供更优化的护理方案。

1 吸痰前评估

气道内吸引是机械通气患者保持气道通畅的必要操作，但可能诱发缺氧、心率变慢、心律不齐、颅内压增高、炎症发生、气道黏膜受损及出血等不良事件。所以，吸痰前首先要对患者进行充分的评估，做好相应的准备工作。

1.1 吸痰时机和指征

气道痰液较多时会刺激气道引起咳嗽，此时吸痰会增加痰液淤积、堵塞气道的风险。若护理人员根据主观判断吸痰，痰液较少时吸痰反而刺激呼吸道，增加患者的不适感。吸痰时机影响吸痰效果，综合相关文献[7-14]报道，应按需吸痰，指征如下：①人工气道内有可见的分泌物或血液；②双肺明显湿啰音及痰鸣音或呼吸音降低；③指脉氧/氧分压下降，或伴有CO2潴留且怀疑是气道分泌物增多引起；④出现急性呼吸窘迫的表现，如呼吸频率增加、三凹征等，考虑为气道堵塞引起；⑤呼吸机报警，如气道压力增高、潮气量降低等，除管路积水和/或打折等因素引起外；⑥反流、呕吐、误吸；⑦体位变化前后；⑧气囊充放气。

1.2 吸痰管的选择

适宜的吸痰管是有效吸引的重要因素，吸痰管过小，不能在短时间内将分泌物充分吸尽；吸痰管过大，则会使吸引压力增大而增加气道黏膜受损的危险，同时会使气道内压力和呼气末肺容积明显下降[15]。研究[16]表明，吸痰管外径大小对肺容积损失的影响大于吸引压力对其的影响。相关指南[7]推荐，在为儿童和成人患者吸痰时，选择吸痰管的外径应小于气管导管内径的1/2。黄益等[14]推荐，新生儿吸痰管的外径应小于人工气道内径的1/2~2/3。徐莉等[17]通过改良小型8号吸痰管，增加吸痰管原有的侧孔，能更充分地吸引痰液并减少吸痰相关并发症的发生。所以，吸痰操作前，应根据气管导管管径的大小选择适宜的吸痰管，以保证在最短的时间内将分泌物充分吸出。

1.3 吸痰体位

临床工作中应结合疾病类型、患者的承受力等具体情况选择合适的吸痰体位。李新红[18]研究发现，侧卧时头稍后仰并将床头抬高15°~30°的吸痰体位较适合老年脑卒中患者，其效果优于平卧位或侧卧位，有利于提高患者的吸痰耐受程度且对生命体征影响不大，与孙斐[19]的研究相似。张研[20]研究显示，将45°楔形枕置于患者背后呈侧卧45°体位后吸痰，可减少吸痰次数，降低气道黏膜的损伤。临床工作中，护理人员应结合本科室条件，同时利用体位引流痰液的原理，吸痰操作前，注意听诊肺部痰鸣音，同时结合最近的胸部X线或CT结果，将患者置于痰液较多侧在上的半侧卧位后再吸痰，从而提高吸痰的有效性。

2 吸引负压

吸痰负压要根据痰液的黏稠度调整，适宜的负压可有效清除痰液，减少对气道和肺泡的损伤[3]。痰液黏稠度可分为[21]：Ⅰ度痰为米汤或泡沫样，可直接由负压吸走；Ⅱ度痰外观较Ⅰ度黏稠，附着于吸痰管可用水冲走；Ⅲ度痰外观明显黏稠，附着于吸痰管不易被水冲走。相关研究[22-23]显示，Ⅰ度痰液宜使用100~120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的负压进行吸引，Ⅱ度痰液应使用180~200 mmHg的负压进行吸引，而Ⅲ度痰液的适宜负压值为250 mmHg。最新新生儿机械通气吸痰操作指南[14]推荐吸引负压范围80~100 mmHg；目前推荐的机械通气成人安全、有效的吸痰负压范围是120~140 mmHg[24-25]。因此，吸痰时，根据患者痰液的性状选择适宜的负压，以确保痰液被充分吸出，保证氧合，减少肺部感染。

3 吸引深度

临床上常采用浅吸引或深吸引2种吸痰方法。浅吸引是指将吸痰管插入的深度为气管导管或者气管切开套管的长度加外接长度，而深吸引是指将吸痰管置入直至遇到阻力后将其退出1 cm再施加负压进行吸引[26]。Bailey等[27]研究表明,浅吸引时气管、支气管黏膜不易被损伤，而深吸引可导致气道黏膜受损、黏液分泌增多、气道黏膜炎症增多等并发症。黄益等[14]建议，新生儿应采用浅吸痰法。但是咳嗽反射减弱或消失、深度昏迷的患者，浅吸痰无法将痰液充分吸出[28]。梁丽平等[29]研究显示，改良的深部吸痰法插入深度距门齿约为34~36 cm,对颅脑损伤患者的颅内压影响较小，且可降低呼吸机相关性肺炎的发生率。因此，吸痰时，应根据患者的人群、病情、痰液性质等情况选择合适的吸痰管插入深度，尽量避免气道黏膜损伤、出血、血痂形成等并发症的发生。

4 吸引方法

4.1 密闭式吸痰法

临床常用开放式或密闭式吸痰法。随着研究不断深入，密闭式吸痰逐渐被广泛使用。密闭式吸痰管装置为密闭系统，在吸痰过程中不会因为患者呛咳喷出飞沫或者气溶胶扩散而造成环境污染，可有效切断呼吸道传播疾病[30]。密闭式吸痰无需断开呼吸机管路，可以维持有效的呼气末正压从而防止肺泡塌陷。研究[31-33]证实，与开放式吸痰相比，密闭式吸痰在改善呼吸、提高血氧饱和度及氧分压等生理指标上效果更佳。虽然有研究[34]表明，开放式与密闭式吸痰在预防呼吸机相关性肺炎的发生、机械通气时间、ICU停留时间等方面的影响没有差异，但密闭式吸痰具有较好的封闭性，能减少外部感染源进入气道引起的呼吸道感染。因此，临床护理操作中，采用开放式或密闭式吸痰，应根据临床情境进行选择。

4.2 侧向旋转吸痰法

体位引流广泛应用于气道分泌物较多且不易排出的患者，侧向旋转吸痰是较新开展的体位引流方法，其原理是使一侧肺与另一侧肺部完全处于垂直纵轴向上，利用重力作用，促使气道内分泌物能够经由大气道移动，从而使分泌物更好地排出。侧向旋转吸痰法具体操作如下[35]：间隔2 h翻身叩背1次，翻身前后均实施叩背。首先取痰液滞留较多的肺叶或肺段在下的侧卧位，进行气道内湿化，即注入生理盐水4 ml，接呼吸机通气15 s，由下向上、由外向内叩背，随后按从痰液较多一侧开始向对侧翻身150°~180°，15 s后进行吸痰。研究[36]表明，经采用侧向旋转吸痰法干预后，患者的住院时间、机械通气天数、ICU住院费用等明显降低。张俊丽等[37]证实，侧向旋转吸痰法结合气道湿化、翻身、叩背等操作，能更有效地排出痰液，促进患者的康复。但目前国内外关于侧向吸痰方法的研究相对较少，需进一步进行大样本高质量的探索和研究。

4.3 人工膨肺吸痰法

人工膨肺是人工呼吸的方式，它是由简易呼吸器与人工气道相连接构成，使患者深而缓慢地吸气，随之有短暂的呼吸暂停，再快速呼气[38]。人工膨肺由2人配合完成，按照“膨肺-吸痰-膨肺-湿化气道-吸痰”的循环过程重复操作，将痰液吸净后再继续使用呼吸机辅助呼吸，纯氧吸入2 min后将氧浓度调至原设定值，其具体操作方法可参考相关文献[39-40]。人工膨肺吸痰可以扩张小气道和原有塌陷萎缩的肺泡，屏气一定时间可使气体在不同肺泡之间均匀分布，从而增加肺的顺应性，有助于患者进行自主呼吸的锻炼[41]。徐小莉等[42]研究表明，膨肺吸痰可以更好地改善低氧状况，促进肺复张，缩短机械通气时间，对预防机械通气相关肺部并发症具有积极作用，促进患者早期康复，与程康耀等[43]观点一致。人工膨肺能更充分地清除呼吸道分泌物，提高氧合，控制肺部感染，减少相关并发症，提高吸痰的效果。

综上所述，关于吸痰时机、吸痰负压、吸痰管的深度、采用密闭式吸痰方法等方面已有较多可形成统一意见的研究证据，但不同类型患者的吸痰体位、侧向旋转吸痰方法及膨肺吸痰法等临床应用的干预效果、患者耐受程度、安全性评价等仍需更深入更高质量的研究。吸痰是保持人工气道通畅的必要措施，也是防止肺部进一步损伤的重要保障，需要学者们研制出更个体化精准的气道吸痰护理方案，做到更优质的吸痰护理，提高患者的生存质量。