气阴两虚证食管癌患者化疗后顽固性呃逆的护理1例

景奕瑄 彭小玉 吴琴静 刘永丽

呃逆又称打嗝，是由于横膈膜痉挛或收缩所致而引起的一种常见生理现象[1]，气从胃中上逆，气上冲于喉间，喉间频频发出急而短促的声响[2]。所有人在不同程度上都会经历呃逆，并且是暂时性的。但患者若出现持续呃逆48 h以上，则为顽固性呃逆，为病理现象[3]，严重影响患者生活质量。祖国医学中称此病为“呃逆”[4]，古称“哕”。病位主要在中焦，胃气以降为顺，内经记载：“胃气逆为哕”。食管癌患者接受放化疗或手术治疗后正气虚弱，气机运化失常，脾肾阳气虚弱，致清气不升、浊气不降而出现呃逆[5]，形体消瘦，纳差乏力。目前,西医治疗顽固性呃逆多采用镇静剂、胃动力药等,但疗效不稳定且不良反应较多。湖南省某三级甲等医院于2021年5月收治1例食管癌患者，辨证为气阴两虚证，患者化疗后出现顽固性呃逆，经常规护理联合中医护理技术，改善了呃逆症状，取得了较好效果。

1 病例介绍

患者，男，69岁，因“确诊食管癌2月余”于2021年5月5日入院，患者已于2021年3月23日行手术，术后恢复可，4月7日患者进流质饮食后出现腹痛，肛门排便排气停止1 d，予对症支持治疗后病情好转。患者入院时神志清楚，发育正常，营养中等，正常面容，纳差，夜寐可，大小便可，近日体质量下降4 kg，舌质淡红，苔薄白，脉细数。既往有高血压病史4年余，最高血压为180/104 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），日常口服苯磺酸氨氯地平片5 mg/次，每天1次，血压控制可，腹部可见7个直径约为1 cm左右微创手术瘢痕，右胸肋部可见长约10 cm的手术瘢痕。患者腹部CT示：①肠梗阻可能、局部腹膜炎可能，少许腹水；部分肠壁炎性病变可能，缺血待排；②结合临床考虑食管癌术后改变；右侧气胸；右侧胸水；右侧胸腹壁皮下积气。右肺感染，双肺结节，肺部影像学报告为2类良性结节。2021年3月住院病理诊断：①（食管）恶性肿瘤，HE染色结合免疫组化，符合鳞状细胞癌，低-未分化，浸润食管壁浅肌层，灶性侵及深肌层，见脉管内癌栓及神经侵犯，肿瘤最大径约2 cm；②食管残端、胃残端均未见癌；患者经全身化疗1周期，加用地塞米松、西咪替丁等保胃止呕药物及参芪扶正注射液等辅助药物，化疗后连续3 d出现呃逆伴恶心呕吐。针对呃逆，遵医嘱予盐酸甲氧氯普胺注射液20 mg，穴位注射足三里，每天1次,连续注射3 d后患者呃逆症状无缓解，在常规护理基础上给予腕踝针、火龙罐、隔姜灸中医护理技术，5 d后呃逆停止，于5月14日出院时无复发。

2 护理方法

2.1 常规护理

（1）情志护理：忧愁思虑过度或抑郁恼怒，致情志不和，气机郁结而胃气上逆致呃逆[6]。且因顽固性呃逆影响患者休息，加重不安，烦躁等负性情绪。护理人员应与患者建立有效的沟通，学会倾听，理解、尊重患者，向患者讲解顽固性呃逆的产生原因，调畅情志，切勿大喜、大怒，保持心情平和。鼓励患者积极配合治疗，向患者宣教心理因素对呃逆的影响，必要时给予适量镇静药物减少烦躁情绪。

（2）饮食护理：该患者西医诊断为高血压3级，为患者制订低盐低脂食谱，指导患者饮食有节，选择清淡易消化的高营养食物，禁食过硬以及肥甘厚味、辛辣生冷之品。可多食含钾、钙丰富的食物，如香蕉、苹果、海带等；呃逆间歇期鼓励患者多进食，保证充足的营养，进食时需协助患者坐起或将床头抬高30°,进食后再保持此体位至少30 min;指导患者进食勿过多过快，防止出现胃潴留与胃食管反流。

（3）病情观察：密切监测患者生命体征，若发现患者伴有表情淡漠、乏力、倦怠、恶心、呕吐或视力障碍等,及时报告医生,警惕高血压危象。低钠不能进食者或因呃逆进食困难者,遵医嘱及时静脉补充营养。放化疗期间积极治疗相关的不良反应,如恶心、呕吐等消化道不适,避免诱发或加重呃逆。

（4）辨证施护:患者因“确诊食管癌2月余”入院，属中医癌病范畴，患者正气亏耗，外邪入侵机体，积聚体内，日久化瘀成癌，故见肿块；本病辨为气阴两虚证，患者舌质淡红、苔薄白，脉细数，体质寒虚。施护时注意温寒适宜，病室内温度湿度适宜，防止外邪入侵，注意保暖；饮食强调营养易消化，例如：蛋清莲子糊，蛋清清热解毒、莲子补脾益气，开胃止呕，该药膳方可滋阴补气；猴头菌汤,与适量当归、红花同煮至熟，可补益气阴，活血养血。

2.2 中医护理技术

（1）腕踝针：选取腕踝针（0.25mm×25mm），进针点为双上1、下1区，腕部在小指侧的尺骨缘前方二横指进针,此处按压有凹陷，踝部在跟腱内侧缘，内踝最高点上约三横指处进针,避开血管、伤口、肌腱或瘢痕，进针部位可沿纵轴上下调整。进针呈向心方向，与皮肤呈30°刺入皮下，使整个针体卧于皮肤与皮下组织之间，用胶布固定针柄，一般留针0.5~1 h，每日1次，无局部不适感及酸胀感为宜。

（2）火龙罐疗法：火龙罐是一种集推拿、艾灸、刮痧、点穴、按摩、烫熨功能于一体[7]及结合揉、碾、按、点、摇、闪、震、熨、烫10种手法的综合中医疗法。其罐底为不规则的花瓣形齿状[8]，因在艾罐内放置艾炷后点燃，成为火罐，随穴而灸，故命名“火龙罐”。患者裸背呈俯卧位，毛巾常规清洁消毒后盖于背部，走罐先走督脉及两侧夹脊穴，后沿足太阳膀胱经来回推肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，约25 min，以皮肤红润、汗出为度。随后患者呈仰卧位，暴露胃脘部并涂抹按摩精油,双手捧罐，以神阙为中心，自上而下同侧旋转罐体向外辐射，来回推罐约15 min。每日1次，1周2次，间隔3~4 d为宜。

（3）隔姜灸：取中脘穴，取新鲜生姜1块，切成厚约0.3 cm、大小约3 cm×3 cm的姜片，用棉签在姜片中央扎数个小孔，点燃艾灸条放于艾灸盒中，将艾灸盒置于中脘穴上施灸，若患者在施灸过程中感觉局部有热痛感，可将艾灸盒略略提起，稍停再灸，灸至局部皮肤潮红湿润，以患者舒适、耐受为度。每次灸3壮，每日治疗1次。

3 讨论

3.1 顽固性呃逆的病因机理

从现代医学角度出发，食管癌患者化疗后顽固性呃逆的发生可能是由多项因素造成：①膈肌受到肿瘤侵犯或癌细胞转移至膈肌临近部位刺激膈肌；②放射线刺激；③化疗药物所致胃肠道反应[9]。祖国医学认为：呃逆的病机为胃气上逆动膈，与肝、胃、膈相关，其中胃气上逆是呃逆的病机关键所在，外界物质、生化物理刺激、寒冷、情志不畅、饮食不节等其他因素也会导致此症发生，治疗此病应从源头出发，强调对肝、肾、脾、胃的调理。

3.2 中医护理技术操作在治疗顽固性呃逆中的原理及作用

绝大多数学者认为腕踝针的作用机制与神经系统相关，认为皮下针刺通过神经末梢的传导而引起病灶部位的解痉[10]，从而缓解或消除症状。根据腕踝针理论[11]，肝、胃、膈皆属于1区范围，并且腕踝针各针刺点的主治病症[12]大致与十二经脉的主治病症[13]相对应，如上1区主治病症：视力障碍、近视、鼻塞、流涕、三叉神经痛、面瘫、频咳、心悸、恶心、呕吐、呃逆、厌食、食欲减退、失语、胸肋关节痛等，以及不能定位的一类症状。张心曙教授认为，腕踝针体现了传统中医的整体调节思路，由于针刺痛使人体神经末梢受到机械刺激，通过神经传导通路引起各个联络神经发生复杂的调整作用并可影响全身[14]，故此患者腕踝针选区为双上1、下1区。腕踝针与普通针刺疗法相比，最大不同在于皮下针刺而不需得气，操作简单，肢体活动不受限制，并且癌症晚期患者均有癌痛反应出现，腕踝针在治疗呃逆的同时还具有缓解癌痛的功效[15]。

火龙罐可调理脏腑、打通经络、温中散寒、以火攻邪、温补阳气、补益强身。该患者为气阴两虚证食管癌患者，体质寒虚，腹部选择中脘、上脘、天枢，背部选择督脉、夹脊穴、足太阳膀胱经行火龙罐法治疗。上脘、中脘的气血运行变化基本相同，主治胃痛、呕吐、胃胀、打嗝、消化不良、呕吐；上脘穴配天枢可和胃降逆，化湿去秽，能有效缓解患者化疗后出现的恶心呕吐、反复呃逆、胃胀气等不良反应；背部选取督脉和足太阳膀胱经处穴位进行，膈俞穴配中脘穴，可宽胸利气，缓解治疗呃逆、呕吐、胃痛等症状。命门乃人体阳气之根本，可活血化瘀，打通督脉上的气滞点，加强任督二脉的关联，通过火龙罐提高督脉整体皮肤温度，从而促进督脉气血运行[16]，加强调节全身，温阳补气的作用。

灸法有通经活络、祛寒逐湿等功效，清代吴仪洛在《本草从新》中指出：“艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性，能回垂绝之亡阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿……以之艾火，能透诸经而除百病。”隔姜灸将艾叶与生姜两者结合，在艾条与皮肤之间垫上姜片而进行施灸，生姜为一味药材，本身可温阳补气，作为媒介也可避免皮肤灼伤。本病辨为气阴两虚证，病起时寒邪侵袭，故对患者施隔姜灸。呃逆主要病位在膈，论治多责之于胃。《素问·宣明五气》中提到：“胃为气逆，为哕为恐”，认为本病主要病机为胃失和降，胃气上逆动膈，故治疗顽固性呃逆的选穴以和胃、降逆为基本原则[17]。中脘为胃之募穴，又为八会穴之一，是任脉与胃经、三焦经的交会穴，主治胃痛、呕吐、胃胀、打嗝、消化不良、呕吐，灸此穴可调三焦气机、缓解膈肌痉挛。故通过隔姜灸中脘穴调整局部气血，加速新陈代谢，可达到和胃降逆之功效[18]。

3.3 中医护理技术操作在治疗顽固性呃逆的注意事项

腕踝针的刺入深度为横卧真皮下，针刺时以医者针下松软，患者无任何特殊感觉为宜。若针下有阻力或患者出现酸、麻、胀、痛等感觉，则表示针刺较深，应将针退出，使针尖到皮下，重新刺入更表浅的部位；施针无绝对禁忌证，女性正常月经期及妊娠3个月以内者不宜针两侧下1穴。使用火龙罐过程中，将罐口与皮肤保持适度距离，防止灼伤皮肤。隔姜灸时所选姜片应选用新鲜老姜，宜现切现用，不可用干姜或嫩姜。灸面部等较为敏感的部位，姜片可厚些；治疗急性或疼痛性病证时，为缓解疼痛可将姜片切薄。

4 小结

常规护理联合腕踝针、火龙罐与隔姜灸中医护理技术，可调气机、降逆气，有效改善气阴两虚证食管癌患者呃逆症状，无不良反应，同时减轻患者病痛。该患者在接受治疗后第5天呃逆消失，且出院前无复发现象。目前临床对于顽固性呃逆多以西医治疗为主,副作用多且疗效不稳定，随着临床对呃逆的不断深入研究,发现中医护理技术治疗呃逆具有独特疗效,有效弥补了常规西医治疗的不足。为进一步规范中医护理技术操作流程，可对不同辨证选择不同腕踝针进针区域、火龙罐走罐穴位及隔姜灸穴位等问题开展进一步的探索与研究。