糖尿病视网膜病变患者中医针刺治疗的健康教育现况

胡林玉 李琰 冯小涛

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿病（diabetes mellitus,DM）主要并发症之一。其患病率高达44%~51.3%，是成年人中可预防性失明的常见原因，已成为防盲的重要课题。中医认为糖尿病属于中医“消渴”范畴，即中医消渴目病,是由消渴病引起的内障眼病。由于起病症状不同,可归属于中医学眼病“云雾移睛”“视瞻昏渺”“暴盲”等范畴[1]，阴虚体质者易患本病，痰湿内停长期瘀滞于脉道导致血液循环受阻，痰瘀血互结，久病入络上犯于目，则引起DR[2]，痰湿蕴久，血液凝稠，则血瘀更重，通过针刺治疗可有效改善微血管病变，而中医针刺治疗疗程较长，DR患者经常产生恐针、焦虑等负面情绪，且患者多中老年人，其认知能力较低，依从性较低，多数患者对针刺治疗重要性认识不足，连续就诊依从性差，不能达到理想治疗效果。健康教育是一种以帮助对象人群或个体改善健康为宗旨，其目的是使对象人群或个体自觉授受对其健康有利的行为和生活方式[3-4]，因而在护理干预中开展健康教育尤为重要。本文主要针对中医针刺治疗DR患者护理中的健康教育状况进行综合阐述。

1 中医针刺治疗DR患者健康教育现状

①护理人员缺乏中医针刺健康教育的知识和意识，目前临床主要由针刺医师承担患者健康教育，一般针对初次针刺患者讲解针刺疾病相关知识及注意事项，难以做到持续跟进及回访。

②护理系统缺乏健康教育内容与方法，只注重DR疾病本身，健康教育仅停留在卫生宣传层面，对患者自主参与治疗过程的主导作用重要性认识不足，针刺就诊完全靠患者自己坚持，3个月以上连续就诊率只有50%~60%。

2 中医针刺治疗DR患者的健康教育

2.1 健康教育模式

2.1.1 计划性健康教育模式 此模式适用于初次针刺患者，针对患者由于缺乏对针刺知识了解及针刺可能带来疼痛的不确定性，产生恐惧、害怕、紧张等心理进行针刺前、针刺中、针刺后健康教育[5]。

（1）针刺前：对DR针刺治疗的相关知识、疗效、疗程等进行大体介绍，尽量详细形容针刺时酸、麻、胀、痛的感觉，缓解其紧张不适感。

（2）针刺中：进针过程告知患者行针手法变化及进针得气感觉，以及留针时间及注意事项等。

（3）针刺后：起针后嘱患者按压出血穴位，稍事休息后再活动，避免过度劳累。

2.1.2 知信行健康教育模式 护理人员对DR患者疾病知晓情况、对疾病态度、相关健康行为方面进行干预，建立疾病健康档案，对每位患者进行系统记录，确保健康教育的连续性和有效性[6]。在患者初次针刺时进行知信行指导，每周二、五上午预约患者进行跟进式健康教育。此模式可有效帮助老年患者养成健康行为[7]。

2.1.3 自主性健康教育模式 鼓励患者简单记录针刺治疗后恢复状态，可以与护理人员交流健康方式心得，找出适合患者的健康方式，从而激发患者自主性，更加重视自身健康[8]；同时患者自主回馈的身体信息是最真实的，可有效帮助医师制订后续的针刺治疗方案。

2.1.4 PDCA循环健康教育模式

（1）P（plan）计划:利用调查问卷方式对患者DR疾病及针刺治疗知晓率等进行准确评估，制定相应的健康教育计划。

（2）D（do）执行:实施健康教育计划，进行针对性干预，对出现的问题及时分析并改善计划。

（3）C（check）检查:利用调查问卷方式对干预结果进行测评。

（4）A（action）行动:对得到的数据进行分析，对发现的问题在中医饮食、运动、心理方面加以改进，形成标准运用到下一个循环，周而复始，从而优化患者健康相关行为，增强患者风险意识[9]，提高连续针刺复诊率。

2.2 规范健康教育方式

（1）口头宣教：对初次针刺治疗的DR患者采用面对面交流讲解疾病相关健康知识[5]，同时了解患者基本情况及认知水平，倡导家属共同参与患者治疗过程，尤其疗程较长的患者。健康教育时可采用安慰与鼓励性话语，引导患者以积极乐观的态度面对疾病。

（2）图文宣教：发放DR、DM、中医针刺宣传手册，讲解的同时以图文并茂、通俗易懂的宣传页为媒介，让患者进一步加深对DR疾病、控糖重要性及中医针刺的认识。

（3）示范教育：对初诊患者进行针刺治疗相关演示，以减轻患者恐针感，了解相关注意事项。

（4）经验交流：每周四举办“家庭日”活动，引导患者之间相互交流各自针刺治疗经过、控糖经验、饮食运动内容等，尤其鼓励针刺治疗后视功能恢复明显患者多讲解成功经验。

（5）集体授课：每周二进行集体授课，讲解相关的饮食指导、运动指导及情志调节等。

（6）微信平台健康教育：通过微信群定期推送微视频及相关健康知识[10]。

2.3 完善健康教育内容

（1）DR疾病及中医针刺健康教育：针刺治疗可益气、活血，扶正祛邪、调和阴阳、疏通经络[11]，可有效改善DR患者眼底微循环受阻，增加机体抗病能力，初期每天就诊，2周后可视情况改为隔天1次就诊，一般12 d为1个疗程，应坚持至少3个月以上。嘱患者勿空腹针刺治疗，针刺过程中可能会有酸、麻、胀、痛等感觉，可随时告知我们调整进针深度；进针后需留针30~40 min，嘱患者勿随意走动；针刺结束起针后注意按压有出血部位，适当休息，避免过度劳累。

（2）图文宣教：设置宣传栏，以图画形式讲解DR形成过程、影响病程进展因素、控制方法、疾病转归等；图解中医针刺治疗DR穴位名称及功效，让患者提前了解，以缓解紧张恐惧感；给就诊患者及家属发放简单、通俗、易懂的DM、DR宣传册，向其宣教如何预防、控制DR进展。

（3）建立微信群:微信群内定期推送DR相关健康知识、微视频典型案例等，指导患者坚持健康的生活方式[12]，督促患者及时就诊，遵循有效的随访计划，提高患者对疾病预防及控糖重要性的认知，督促日常生活中合理饮食、适度运动。

（4）中医针刺示范宣教：利用人体模型向患者展示针刺治疗DR各穴位图，讲解针刺各穴位的作用、进针感受及注意事项，减少恐针感，增强患者连续针刺治疗的信心。

（5）集体授课：由中医针刺治疗专家及2名健康教育经验丰富的主管护师每周二对患者及其家属进行集体授课[13]，分类系统讲解DR疾病治疗饮食篇、运动篇、情志调节篇、血糖控制、中医针刺治疗DR机理等。通过生动形象的讲解普及DR相关知识。

（6）经验交流与个体化健康教育结合：杨素华等研究中采用每周四举办“家庭日”[14]，引导患者互相交流针刺治疗感受、经验、日常如何通过饮食及运动控制血糖，对于性格内向不善言谈的患者采取一对一交流，鼓励其与针刺治疗后视功能恢复良好患者沟通建立自信心。

2.4 强化护理措施

（1）心理护理：在针刺治疗期间，患者因病情及恐针等不良因素的影响易产生紧张、恐惧的心理。护理人员需要对患者进行有效沟通，通过评估患者心理状态及对DR疾病、针刺治疗相关知识了解情况,耐心聆听患者需求，可采用解释、安慰、鼓励、暗示等心理治疗手段帮助患者逐渐消除焦虑、抑郁等负性情绪，缓解身心痛苦[15]，邀请治疗效果显著的患者一起分享成功经验，帮助其建立治疗的信心。同时建立良好的护患关系，取得患者及家属信任，与患者家属进行沟通，提供必要的家庭支持。相关研究发现[16-18]，家庭支持有利于减轻DR患者的焦虑、抑郁等不良情绪和提高其生活质量。将患者纳入微信管理平台鼓励其及时连续复诊。定期微信问询或电话回访患者了解相关心理状况，对患者出现的紧张、焦虑、失望、悲观等不良情绪进行及时干预。

（2）饮食护理：《素问·奇病论》篇曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，应根据患者的年龄、身高、体质量、活动强度计算每日摄入总热量, 三餐合理分配, 限制主食量,忌食糖类食物,需采取以谷类食物为主，高膳食纤维摄入，低盐、低糖、低脂肪摄入的多样化膳食方案。指导患者控制饮食量，热量的摄入应该不超过总热量的30%,控制体质量在正常范围内[19]。通过饮食治疗减轻胰岛B细胞的负担[20], 使血糖、血脂达标。口渴多饮者可采用麦冬、淮山药、葛根等煎水代茶饮。指导患者经常进食补气血、滋补肝肾之品，如熟地、黄芪、党参等, 以达到扶正治本, 调和气血,滋养目窍的目的。

（3）运动指导：运动可以消耗热量, 减少脂肪组织,减轻体质量,胰岛素敏感性增强[21]。同时适当的体育锻炼,可以增强体质,提高机体免疫力,促进病情好转。但应避免剧烈运动，根据个体差异采取合理的运动方式,如步行、慢跑、打太极拳、八段锦等。应根据患者的性别、年龄、体型、体力、生活习惯、运动习惯等制订相应的运动方式及运动量，并循序渐进，持之以恒[22]。

（4）情志护理：因为DR疾病对眼底微血管损害的不可逆性， 80%的DR患者容易产生自卑心理,并伴有恐惧、焦虑、沮丧等不良情绪[23],导致食欲下降、失眠、抑郁等, 从而影响针刺治疗效果。应建立良好的护患关系,对患者多疏导、多鼓励、正向引导, 使其对疾病有一个正确的认识, 使患者树立战胜疾病的信心，积极配合使针刺治疗达到更好的效果[22]。曹艳芳等[25]采用精致护理联合情志护理干预，结果显示DR患者依从性更高，因此其血糖控制水平更为理想，机体功能和心理状态的综合提高，从深层次解决患者压力，抑郁、焦虑等不良状态得到明显改善。

3 经验与体会

DR是DM的严重并发症之一，其发病人数随着DM患者人数增加呈逐年上升趋势，其病变是由于患者长期高血糖状态导致内分泌代谢功能障碍，最终视网膜微血管损伤,血液成分渗出及毛细血管闭塞引起一系列典型病变。广泛的视网膜缺血会导致视网膜水肿及新生血管形成，黄斑水肿和新生血管导致的并发症，如牵拉性视网膜脱离和玻璃体积血是造成视力下降或丧失的主要原因。患者早期眼底相表现为视网膜血管通透性增加、有点状渗出，逐步进展为血管闭塞、新生血管形成、眼底出血，影响患者视力[26]。视功能受损会使患者产生生理、心理压力，给患者生活造成痛苦，导致其生活质量降低，同时也会给患者的家庭及社会造成一定负担。研究表明[27],中医针刺治疗可明显改善糖尿病患者视网膜微循环,增强视膜网对缺血、缺氧的耐受力,减轻血糖高对视网膜的病理损害,对糖尿病患者视功能有保护作用,抑制和延缓糖尿病视网膜病变的发生发展[28]。通过针刺治疗，可促进眼底点状、片状出血吸收，有效提高患者视力，且治疗费用较低，患者痛苦较小，同时还可调节血糖、血脂、血压等相关代谢指标，但疗程至少在3个月或半年以上，需要患者长期坚持治疗。基于我院中医护理现状患者很难连续坚持就诊，急需系统化护理健康教育干预，对于初期非增值型DR患者如果干预较早，坚持针刺治疗，患者眼底出血吸收、黄斑水肿消退，还可以恢复很好的视力，有的患者可能会维持到1.0的视力。

随着护理健康教育模式的不断发展更新，我们完全可以结合患者实际，对老年针刺患者及其家属以传统的计划健康教育模式为主，通过集体授课、针刺相关健康知识讲解、改善日常不良生活习惯等，督促其重视自身状况对DR疾病发展过程的影响，正确认识并坚持针刺治疗；对理解能力和配合度较好的患者实施持续知信行健康教育模式[29]，微信群及时了解患者状况，对不良健康行为及时干预，督促、鼓励其保持健康生活方式，坚持针刺治疗。将患者健康行为的改变详细记录并让患者了解自身变化，对治疗过程增加信心，主动与护理人员或其他患者交流，进行经验互补，增加群体归属感，从基础的被动教育逐渐转变为主动的接受教育、需要教育，主动坚持针刺治疗。随着健康教育的不断深入，开启PDCA循环健康教育模式，利用调查问卷形式了解干预情况并对干预效果进行系统测评、分析，将发现问题纳入下一循环，不断优化患者健康相关行为。

总之，秉持“以人为本”的理念[30]，把“行为矫正”作为健康教育的核心[31]，在日常护理中合理运用各种健康教育模式，帮助针刺患者认识DR疾病及坚持中医针刺治疗DR的优势，建立战胜疾病的信心，改善日常不良健康行为，提高自控能力，化被动为主动，积极参与治疗过程，从而达到遵医嘱复诊，坚持针刺治疗目的，最终改善视功能及自身健康状况，提高生活质量，让DR患者重塑家庭及社会角色。