老年髋部骨折术后并发深静脉血栓的护理研究综述

郑丹丹 吴荷玉 李莎 吴海超

作者单位：434000 湖北省荆州市，长江大学（郑丹丹）；华中科技大学同济医学院附属协和医院（吴荷玉，李莎）；昆明医科大学（吴海超）

我国人口老龄化程度进一步加深，根据第七次全国人口普查结果显示[1]，中国60岁及以上人口为26 402万人，占18.70%。老年人口增长迅速导致老年骨科发病率增加。髋部骨折是骨科的常见疾病之一[2]，已经对老年人的生命健康构成了严重威胁。目前，临床上髋部骨折患者主要治疗方案以手术为主[3]，如何预防深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）是老年骨科患者术后护理的重要工作。经调查研究显示，所有老年患者在住院期间发生DVT的风险极高，但目前趋势来看，仍有50%的血栓高风险患者，因为各种原因得不到积极有效预防，导致血栓发生。这种发病率高、病死率高的疾病需加强重视[4]，有必要进行探讨得出有效的护理干预方案，并采取相关护理措施预防DVT的形成，为患者减轻痛苦。本研究调研了国内外文献，重点分析了老年患者在髋关节置换术后护理预防方案，提出目前预防DVT的护理研究进展，帮助老年患者积极应对DVT，提高晚年生活质量，让DVT真正成为一种可预防的疾病。

1 DVT的概念及发生因素

深静脉血栓形成是在深静脉血管中由于各种原因出现异常的血液成分凝结，血液的成分凝结后，形成一个个小的栓子，随着血液的流动进入全身，阻塞部分的血管通道。随后患者会出现高热、肢体胀痛、肢体末端麻木的感觉。如果得不到及时的预防措施[5-6]，随着血栓不断凝集，栓子越来越大，患者患有肺栓塞风险也就越高，最终会导致死亡。在血栓的分类中根据发病部位的不同[7]，可以将其分为三种类型：周围型、中央型、混合型。关于DVT的病因，现今学界最为认可的是Virchow于1865年提出的Virchow三联征[8]，即血管内膜损伤、血流缓慢及血液成分改变。另外，随着研究深入，其他相关病因渐渐丰富其理论。在国内外相关研究中，年龄过高和不良的生活习惯以及肥胖等[9]，能够直接影响和促使患者体内DVT形成。老年人进入老龄阶段后身体机能下降且伴随基础疾病，因此老年患者进行髋关节术后需要更长的康复时间。住院期间大多数患者卧床时间长导致血流速度缓慢，加上手术对血管内皮的损伤易致其发生血栓。另外，手术方式[10]、部位、药物及其他系统性疾病都会促使血栓形成。老年人若发生下肢DVT[11]，出现肢体胀痛以及全身不适，病情严重时血栓在血管内不断的凝集和漂流，导致下肢功能丧失，再严重者血栓直接阻塞肺动脉导致肺动脉缺血，短时间内死亡。DVT的发生因素有很多，在陈文月等[12]研究中通过Meta分析系统的评估了中国目前进行的髋膝人工关节置换术，术后患者深静脉血栓发生的危险因素，此文章通过系统检索数据库中有关我国髋膝人工关节置换患者发生深静脉血栓危险因素的文献，共纳入16篇文献，结论发现女性、年龄≥65 岁、BMI≥ 25 、饮酒、全身麻醉、全膝关节置换术（TKA）、糖尿病、DVT史、高血压、甘油三酯≥1. 7 mmol/L为我国髋膝人工关节置换术后患者 DVT的主要危险因素。但是研究仍存在一定的局限性。Xu等[13]通过随机对照试验（RCT）确定术后全关节置换术（TJA）后DVT的危险因素，该研究共调查了15 326例接受TJA治疗的患者，从电子病历中提取了DVT和人口统计学信息的潜在风险因素， DVT患者（73例）被视为研究组，而根据抗凝剂类型按1：4匹配的非DVT患者被视为对照组（292例），这些DVT潜在危险因素的变量包括年龄、性别、BMI、不良的生活方式、合并症、术前血红蛋白（HB）水平和镇痛剂的使用、手术部位（膝盖或臀部）和类型、开始时间收集药物抗凝时间、行走时间、输血以及是否使用氨甲环酸（TXA）、引流、人血清白蛋白以及术后的物理血栓预防措施，并通过生存分析进行评估，并以P值和优势比表示为95 %置信区间， 结果显示，有15 326例患者行TJA，其中73例患者（0.48%）发生了DVT，TKA的发生率为0.71%，全髋关节置换术的发生率为0.24%；与DVT相关的危险因素包括TKA（与THA相比）、高龄（> 70岁）、引流使用和术后延迟下床（≥72 h）。 结果表明，接受TJA的患者DVT的发生率相对较低（0.48%）；与DVT风险增加相关的危险因素包括TKA（与THA相比）、老年、引流使用和术后延迟下床。将来可能需要制订针对中国人的TJA后抗凝的个性化且更有效的风险分层方案。

2 术后护理措施

2.1 一般综合护理

（1）卧床护理：患者术后安全返回病房后，护士为其定时翻身。仰卧位时使患侧肢体外展10°~20°、外旋 5°~10°，让患者的髋关节能够前屈15°~20°，膝关节屈曲5°~10°，更换卧位时，双膝下垫小软枕，始终让患肢保持外展中立位。如有条件给患者穿戴丁字鞋，起到固定体位的作用。注意不取患侧卧位，以免二次受伤。患侧肢体，禁止使用热水袋和冰袋进行治疗[14-15]，DVT患者不建议使用冷热疗法，避免病情加重，增加患者痛苦。患者在床时拉起围栏，保护患者安全。

（2）运动护理：运动康复是成本最低的预防深静脉血栓的干预措施。作为护理人员应积极运用相关骨科术后护理知识，同医生制订患者个体化运动方案，并正确示范和告知老年患者髋关节术后的运动方法，例如常见的踝泵运动、直抬腿运动、关节屈曲练习以及臀部抬高运动等，若患者不能独自进行，则由护士正确指导家属配合其完成，坚持每天锻炼。除此之外，术后及时为患者进行下肢按摩以促进血液循环，每天3次，每次15 min。主动运动包括：①踝泵。通过肌肉的挤压使血管内的血液循环加快，预防血栓。②直抬腿。主要锻炼股四头肌肌力。健侧腿抬高，同时足跟离床面10 cm，此姿势保持10 s；患侧腿试抬高10 s，每次5 min，根据患者心率及全身情况递增至15~20 min，告知患者尽力而为。③关节屈曲练习。主要是增加关节灵活度，足跟挨着床面，患肢慢慢屈曲，循序渐进，每天20次左右。以上运动，当患者感觉疲劳或疼痛时停止并进行适当休息[15]。

（3）药物预防：普通肝素、低分子肝素（LMWH）和抗凝药物均可用于髋部术后DVT的预防。LMWH虽然对于DVT患者能起到预防血栓，但不可避免产生副作用，例如血小板减少、骨质疏松，且长期注射还会导致皮肤损伤。相比于LMWH，利伐沙班口服药显示出了其独特优势。刘明辉等[16]在研究中指出与 LMWH 相比，利伐沙班不仅抗凝效果类似，且不需要持续监测凝血时间，使用方便，在用药依从性方面优势显著。建议老年骨科髋关节术后及时给予利伐沙班片口服。Cao等[17]在研究预防DVT的临床实践结论中指出，利伐沙班对于预防老年骨科术后患者的数据相比较其他药物而言更加有效，在预防DVT中得到一致支持，治疗效果及结局指标中的血栓发生率、出血率、患者的满意程度等都表明利伐沙班组显著优于LMWH组。

2.2 机械物理护理

（1）足底静脉泵：静脉泵是专门针对DVT设计，其以Gardner理论为原理，通过模拟在行走过程中，增加重力对足底静脉丛进行向下挤压，对足底有计划地实施间歇式压迫，迫使足底的血液通过挤压，增加下肢血流速度，促进血液循环。传统按摩方法受到外界因素如受力不均影响从而使得按摩效果不佳，然而静脉泵是一款医疗器械，能够利用高科技高智能的传感系统模型分析，对不同情况的患者进行分析后，设置参数调整时间，为患者进行充气式按摩远心端往近心端循序渐进，这种医疗设备既方便又安全。潘林香等[18]在研究中给予观察组患者每隔8 h进行1次30 min的足底静脉泵治疗，结果显示，观察组患者的下肢深静脉血栓发生率（0%）显著低于常规组患者的下肢深静脉血栓发生率（9.30%）,表明应用足底静脉泵治疗后深静脉血栓发生率显著减少，应大力推广应用在临床中。

（2）气压泵：气压泵是一种不同于足底静脉泵的医疗器械。主要使用方法是绑在患者肢体外部，通过利用机械产生的气压去挤压肢体，使肢体血液持续性的加速循环得到按摩效果。 此外，此设备利用间歇气压还能促进纤溶蛋白溶解[19]，减少血小板聚集，有效避免血液凝固，在预防血栓方面取得了较好的效果。陈露[20]和戴慧燕等[21]研究结果均支持了气压泵在老年骨科髋部骨折术后预防DVT的效果，尤其是在术中使用气压装置能够起到预防血栓的作用。

（3）医用弹力袜：医用弹力袜也称静脉曲张袜，设计简单大方、使用快捷方便，类似穿丝袜。医用弹力袜使用特殊布料材质[22]，佩戴后弹力袜层层加压，从身体的远心端向近心端减压，呈由小到大的螺旋上升式给予血管压力，使身体末端的血液迅速向中心回送，预防血栓改善患者血流缓慢的情况。护理人员在给患者使用医用弹力袜之前，通过软尺测量患者最大腿围值,通过测量数值针对性推荐合适弹力袜等级,保证适度和松紧度。在骨科术后不影响患者活动的情况下尽早穿戴，甚至出院后也可长期穿戴。另外，孟庆玲等[23]研究认为，弹力绷带虽然和弹力袜的效果是一样的，但弹力袜更生活化、简单上手快且方便，对于皮肤的损伤更小，佩戴舒适度更强，效果也更好。

2.3 心理护理

由于老年人发生髋部骨折多为意外导致，住院期间增加家庭经济压力，占用子女工作时间，且术后恢复周期时间相较一般患者长。若出现心理问题，对于患者恢复和预后都会造成不良影响[24]。因此，术后护理中关注患者的心理状态并及时干预非常必要。吕建秀[25]在这方面进行了研究，选取了66例患有深静脉血栓的患者，随机使用盲法将其分为2组，对照组进行常规治疗，随后在对照组的常规治疗的基础上，研究组采用了不同的心理护理，研究结果显示，静脉血栓的发生率减少，并且其他并发症诸如尿潴留、肺部肿胀等发生率均有减少，而且患者对其各方面护理评分均较对照组高，这表明髋部骨折患者术后护理中应用心理护理干预效果好，可降低不良反应发生率，因此在患者术后护理中护士应积极应对其心理问题，从而加速患者康复。

3 小结

下肢DVT是老年骨科术后髋部骨折患者常见并发症[26]，对于此类患者，单一方法预防措施往往不佳。传统的一般综合护理优点：经济方便，效果好，患者简单易懂。缺点：需要护理人员进行专业指导，患者依从性无法保证，家属的配合程度。机械物理护理的优点：使用简单且方便，治疗效果相对传统治疗方法强，个性化治疗。缺点：部分器械费用偏贵，增加患者皮肤受损的风险，缺乏治疗效果检测设备一体化。心理护理优点：增强患者的信心，促进康复。缺点：综合性三级甲等医院工作任务重无法做到时刻关注患者心理状况。因此临床上需要联合以上多种护理方式对患者进行术后护理[27]，以预防DVT术后并发症的发生。年龄作为最重要的危险因素之一，值得引起关注。

除此之外，临床护理工作者提升老年骨科髋关节术后DVT预防护理知识必不可少， Lau等[28]和王钰等[29]探讨了2种不同的基于网络的床边护士教育工具在静脉血栓栓塞预防用药实践中的有效性，提出了借助网络方法全面提升护士静脉血栓栓塞症的护理知识，进而为实现静脉血栓栓塞症的“无缺陷”预防提供了坚实的基础。为何非常重视护士对于预防DVT的相关知识提升。一项调查[30]显示，护士的专业性和主动性能够对患者预防深静脉血栓起到重要的作用。 DVT作为一个可预防的疾病，医护人员应当重视相关知识的系统培训，避免患者出现此类并发症，选择科学的预防方法，才能更好地预防DVT并发症的发生，提高患者的生活质量和预后。在近几年的国内外文献中，我们不难发现，对于深静脉血栓的临床治疗不断进步，例如口服利伐沙班及最新溶栓方案等。护理方面也要与时俱进，尽快出版DVT的护理预防指南和规范化的预防护理措施，有利于医院及骨科老年患者DVT预防工作的有效实施。