基于“血水同源”理论探讨视网膜静脉阻塞的防治*

吴虎强 保明瑶 杨晓霞 李苑碧 李月明 李文君 夏泽梅

（云南中医药大学第一附属医院，云南省中医医院，云南 昆明 650000）

视网膜静脉阻塞（RVO）是一种由于视网膜静脉血管迂曲、扩张，阻塞后致使视网膜渗出、出血、水肿等为主要眼底表现的眼科常见的急性致盲性眼病[1]。由于RVO并发黄斑水肿、视网膜新生血管，造成不可逆性损伤致使患者视力永久性下降甚至失明，RVO的发病率通过流行病学调查发现，在视网膜血管性疾病中，仅次于糖尿病性视网膜病变，属于五大致盲眼病之一[2-4]。RVO患者常发生于具有高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化及全身炎症性疾病等中老年患者[5]。根据RVO的发病解剖位置，分为视网膜中央静脉阻塞（CRVO）、半侧中央静脉阻塞（SCRVO）以及分支静脉阻塞（BRVO）[1]。对于该病的发病机制，目前认为主要是视网膜缺血缺氧及炎症反应引起的病理改变，但部分患者表现尚不能解释清楚，故在治疗时，选择予以抗血管内皮生长因子（VEGF）玻璃体穿刺注射治疗患者黄斑水肿及新生血管生长，患者视力可能有所改善[6-7]；但大部分患者疗效欠佳且需长期反复注射治疗[8]。故在对RVO进行治疗时，需采用个性化、精准、全面的方法，以期提高疗效[6]；该方法与中医整体辨证与局部辨证相结合的治疗观念相一致。在临床上治疗该病时，笔者以“血水同源”为理论依据，运用“活血利水”法进行治疗，有着见效快、疗效显著的特点，体现了中医治疗RVO的优势，也为同道治疗RVO的治疗提供新的参考思路。

1 中医学对RVO的认识

视网膜静脉阻塞在古籍中虽无对应病名，但根据其临床表现，在中医学中属于“暴盲”“视瞻昏渺”范畴。其临床表现与《证治准绳·杂病·七窍门》中描述的“其平日素无他病，其外轮廓不伤，其内瞳神不损，倏然盲而不见”“谓目内外别无证候，但自视物昏眇蒙昧不清也。有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏而昏眇者，致害不一”“谓视直如曲也，弓弦界尺之类，皆视之如钩”相一致，阐明了患者平素无一般基础疾病，无眼部外形损伤，眼外观端好，突然出现视力下降甚至失明，且对患者病因、病机、转归以及并发症有着精确的描述[9]。现代中医学中，对于视网膜阻塞详细根据其病因，分为“络损暴盲”或“络阻暴盲”[10]。

2 病因病机

RVO多因患者情绪抑郁，肝气郁结，气滞不能推动目中血液运行，血瘀溢于脉外出血；或气郁日久化火或患者情绪暴怒伤肝，肝郁化火，火性炎上，灼伤目络而致出血；或患者肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤目络，血失其道而溢于脉外出血；或心脾气虚，气为血帅，气虚统血无力，血不循经，溢于脉外而出血；或外伤或手术损伤目络，气血瘀滞，溢于脉外而出血[11]。患者无论何种病因病机导致本病的发生，均为血溢脉外，有形之瘀血阻滞于目络，神光发越受阻，则目不能视，治疗时当急则治其标，祛除有形之瘀血水肿为首要任务。而瘀血不能及时消散，易瘀血化水，导致血水互结。故在治疗时，当以活血利水为治则进行治疗，给邪以出路，使得瘀去而新生。

2.1 生理上——血水同源 在中医学中认为水的广义含义是指人体内一切的津液，而血水同源理论最早始于《黄帝内经》，在《灵枢·决气篇》“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，《灵枢·痈疽篇》中记载描述“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”，《灵枢·营卫生会》中记载描述“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。说明体内津液与血均由水谷精微化生而来，二者同根同源，互相转化，互相资生，称为“津血同源”，也称“血水同源”；在《灵枢·邪客》中描述为“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，说明了津液行于脉中，转化为血液；基于此，在《注解伤寒论·平脉法》中描述“水入于经，其血乃成”。津液可化生为血，而血同样可化生为津液，当机体内津液缺乏时，脉中血液，可化生津液溢于脉外，进行补充。正是因为津血互渗原因，故在治疗时，亦认为大出血患者不宜发汗，大汗患者不宜使用耗伤阴血药物，所谓“夺血者无汗，夺汗者无血”。而且唐容川在《血证论》中指出“血与水皆阴也，水为先天阴气所化之阴液，血为后天胃气所化之阴汁”“血得气之变蒸，变化而为水”“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”，说明了血与水之间互根互用，相互依从。

2.2 病理上——血水互累 血与水病理上互累，在《金匮要略·水气病篇》中描述“经为血，血不利则为水，水不去则成瘀”，是“血水同病”早期的具体描述。而唐容川在《血证论》中描述“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”“血积既久，其水乃成”“脉不通则血不流，血不利则为水”；均说明了血与水在发病上的密切关系，二者互累。在《金匮要略》记载“问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治”，说明了血病可以及水，水病可以及血，失血或瘀血均可导致水肿，为血病兼水。这也为后期血水同治提供了理论依据。

3 从“血水同源”论治RVO的内涵

目前对于RVO的中医治疗，现代医家多从辨证论治、分期治疗、辨病治疗等多种方法[12-16]。而无论何种方法，治疗时当需祛除有形之瘀血，中医学认为血水同源，互相转化，在治疗时，当血水同治，唐容川指出“凡调血，必先调水”。彭清华教授采用血水同治的方法，治疗眼底血症，也取得了明确的临床疗效[17-18]。根据血水同治原则，治疗时多选用四物汤合四苓散加减。

3.1 “活血”的运用 RVO导致视网膜瘀血，为有形之邪阻滞，而瘀血不去，新血不生，故需要祛除体内沉积之瘀血，以疏通神光发越之通道，恢复患者视物功能。故在治疗时，选用活血化瘀药物，常用四物汤加减，在活血同时，而兼有养血之功，以防再次出血；且气为血帅，血为气母，在《温病条辨》中“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”，故在治疗时，可加以行气药物，以气御血，瘀血去而新血行于脉中；但由于目中脉络为孙络，草木之药较为难达，需借虫类药物如地龙、水蛭等以通络，助药力达目络而起效促进瘀血去。

3.2 “利水”的运用 血水同源，二者互相转化，唐容川在《血证论》中描述为“血积既久，其水乃成”“脉不通则血不流，血不利则为水”。RVO导致视网膜瘀血，瘀血化水，致使视网膜水肿，视衣感光传导功能受阻，则患者视力骤降，视物不清。故在治疗时，选用利水渗湿药物，使得水去瘀化，常用选用四苓散加减。

4 案例举隅

患某，男性，49岁，2021年6月1日初诊，因“左眼视力骤降1周”就诊。否认既往有“高血压”“高血脂”“糖尿病”等慢性病史；眼科专科检查：右眼裸眼视力（VOD）：1.2，左眼裸眼视力（VOS）：0.08，双眼启闭自如，结膜轻度充血，无水肿，角膜透明，kp（-），双眼前房深浅正常，虹膜纹理清晰，无前后粘连，双眼瞳孔等大形圆，约3.5×3.5 mm，对光反射存在，双眼晶体透明；右眼视盘边缘清色淡红，杯盘比（C/D）约0.4，动静脉比（A/V）约2∶3，动静脉交叉压迹阴性，黄斑中心凹反光可见；左眼视网膜颞上分支见放射火焰状出血，出血波及黄斑区，黄斑中心凹反光消失。眼压：右眼16 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），左眼15 mmHg。行眼底照相示：左眼视网膜静脉颞上分支阻塞，黄斑OCT示：左眼黄斑水肿。刻症见：左眼视力骤降，视物模糊不清，伴眼前黑影飘动，纳眠可，二便常，舌红边有瘀点，苔薄，脉弦。西医诊断：左眼视网膜分支静脉阻塞，左眼黄斑水肿。中医诊断：左眼暴盲（血水互结证）。治疗原则：活血利水，予以四物汤合四苓散加减，具体方药如下：生地黄15 g，白芍15 g，丹参15 g，川芎10 g，当归15 g，鸡血藤 15 g，蒲黄 15 g，五灵脂 15 g，茯苓 20 g，泽泻 10 g，白术15 g，猪苓15 g，地龙15 g，甘草5 g。7剂，水煎服，每日3次，日1剂，嘱患者避免剧烈运动，忌烟酒，定期复查随诊。第2、3、4诊时，患者视力逐渐好转，随症加减，继续予以中药口服。7月28日复诊时，患者诉视力明显好转，专科检查示：VOD：1.2，VOS：0.6；右眼同前；左眼结膜轻度充血，角膜透明，kp（-），前房中深，虹膜纹理清晰未见新生血管长入，瞳孔形圆，约3.5×3.5 mm，对光反射存在，晶体透明，视盘边缘清色淡红，C/D约0.4，A/V约2∶3，视网膜颞上分支见陈旧性少量出血灶，未及黄斑区，黄斑中心凹反光微弱。眼底照相：左眼视网膜颞上分支陈旧性出血灶；黄斑OCT：左眼黄斑未见明显异常。嘱患者定期复查。

按语：患者不明原因导致左眼视网膜分支静脉阻塞、出血，出血波及黄斑区，致使患者左眼视力骤降。运用四诊合参整体辨证与现代眼科专科检查局部辨病相结合的方式，该病左眼视网膜分支静脉阻塞，为瘀血阻滞目络，血溢于脉外，阻滞目中神光发越而不能视物。治疗时，以急则治其标为原则，祛除有形之病理产物为首要任务，以“血水同源”为依据，采用血水同治的方法，选用四物汤合四苓散加减，使得水去瘀化而脉通，患者神光发越之通路通畅，视物功能得以恢复。

5 结 语

RVO属于眼科急重症，发病患者视力骤降甚至失明，随着高血压、高血脂、动脉硬化等疾病的发生，RVO的发病率亦在逐年上升，但现代医学治疗中，仍有较多亟待解决的问题。对于RVO未来的治疗，要求满足个性化、精准、全面、有效的条件，临床中使用中医方法进行治疗，已证实了其独特的优势，而且中医治疗优势与现代医学对RVO治疗的个性化、精准、全面、有效的要求相一致。RVO是目络之血溢于脉外，无论何种病因致使，均为有形之邪阻滞神光发越出现视力骤降，而血水同根同源，血水互化，血瘀化水而视衣水肿，故在治疗RVO时，血水同治，采用活血利水之法，则有着较好的疗效。但目前尚缺乏多中心大样本量临床研究，需进一步研究其作用机制及临床观察，提供更有力的证据证明中医治疗RVO的优势。