急性膝关节创伤性滑膜炎的临床研究进展*

李 陈董 林安 杰

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

急性膝关节创伤性滑膜炎是指膝关节囊纤维的内衬滑膜在外伤后引起的滑膜非感染性炎症反应[1]。急性膝关节创伤性滑膜炎如未能得到有效治疗，仍可见部分急性转变为慢性顽固性膝关节滑膜炎[2-3]。临床上以关节肿胀、疼痛、积液及活动受限为主要表现[4]。目前临床治疗以中医和西医治疗为主，辅以其他物理疗法，如冲击波治疗等。通过对近年来的文献整理、分析，本文就急性膝关节创伤性滑膜炎的治疗进行综述。

1 中医对急性膝关节创伤性滑膜炎的认识

中医对于急性膝关节创伤性滑膜炎的认识没有一个具体的标准，大多归于“痹证”“伤筋病”范畴。该病目前在中医学上没有统一的诊断标准。对此历代经典有所记录，《黄帝内经》载“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。《张氏医通》记载“膝为筋之府……虚者风寒湿三邪袭之”。《金匮要略·水气病脉证并治》所载“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……血不利则为水，名曰血分”。此段也揭示了外伤而致瘀血与膝关节肿胀的密切相关。《医碥》亦载“气水血三者，病常相因”，且挟湿者多，或因失治误治，瘀血不去，湿邪久恋，阻滞经脉致病[5]；或由于脾气虚弱失去健运致湿浊内生、寒湿留注关节、肌肉、筋骨引起气血痰湿凝滞，经脉瘀阻而成[6]，气血同病是膝关节肿胀发病的根本所在。目下尚需高质量的中医流行病学研究以规范该病的诊疗。

2 中医治疗

2.1 中医内服药物治疗

在急性膝关节创伤性滑膜炎的中药口服治疗上，李良[7]在临床上对化瘀愈膝汤进行研究，发现患者临床症状改善、膝关节功能评分趋好，炎性因子水平也相对降低；王淼等[8]、李志恒等[9]、姜尚生[10]也分别运用加减血府逐瘀汤治疗气滞血瘀证本病，通过对视觉模拟量表（VAS）、骨关节炎指标（WOMAC）及膝周径等指标评分，并于临床疗效进行观察、对比、分析，最终结果显示加减血府逐瘀汤在缓解疼痛、改善关节功能方面存在非常明显的优势；不仅可以减轻患者疼痛，恢复关节功能，还能使血液中理化指标也降低，对软骨基质也有很好的保护作用。谭志韵等[11]遵循瘀血阻络的病机，选自《医林改错》中身痛逐瘀汤进行加味治疗，经过对VAS评分、WOMAC评分、膝关节Lysholm评分、膝关节周径差值、膝关节活动度、生化指标和随访复发率的统计、分析，研究结果表明加味身痛逐瘀汤能通过减少炎性因子的释放和抑制软骨基质降解，从而缓解疼痛、肿胀，改善膝关节功能，并能抑制炎症。同样对于炎性因子研究的，朗毅等[12]对桃红四物汤进行加味来治疗（瘀水痹阻证）急性膝关节创伤性滑膜炎，以滑膜炎颗粒为对照研究，证实加味桃红四物汤可降低白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）等炎性介质及软骨降解酶，疗效颇佳。高山等[13]运用消肿利节方治疗（瘀水互结证）急性膝关节创伤性滑膜炎，治疗后组内和组间KOOS总分以及各项评分指标均具有统计学意义，表明该治疗方案能改善膝关节肿胀、恢复关节功能和日常活动。此外也有研究者运用自拟药物也取得了不错的疗效研究，如刘怀省等[14]运用自拟双芍化瘀汤治疗急性膝关节创伤性滑膜炎，药物：白芍、赤芍、黄芪、当归、川牛膝各15 g，盐泽泻14 g，猪苓、丹参、桂枝各12 g，地龙、丝瓜络各10 g，甘草6 g。与滑膜炎颗粒作对照研究，经研究发现，自拟双芍化瘀汤在改善患者关节肿胀、疼痛、功能障碍等方面有较好临床疗效。无论是名家中医，如张玉柱教授治疗急性膝关节创伤性滑膜炎以祛瘀通络为基础[15]，还是近年来的研究，中医内服药物治疗急性膝关节创伤性滑膜炎始终以祛瘀通络为出发点。

2.2 中医外用药物治疗

中医外治法是相对内治而言的，两者作用机理相似，药物入体途径不同，诚如《理瀹骈文》所载“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药。所异者法耳”。岳松涛等[16]以平乐骨炎膏外敷治疗急性膝关节创伤性滑膜炎45例，发现患者膝关节疼痛、肿胀减轻，仅有个别患者出现轻度皮肤过敏，具有较高临床价值。王秋霞等[17]运用经典名方三花膏治疗急性膝关节创伤性滑膜炎有独特疗效，能明显减轻患者疼痛，改善体征和肢体关节功能活动。司现芬[18]通过自拟中药方外敷发现，研究组总体治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义，其他治疗指标均有向好趋势。中药外敷是一种相对安全的给药途径，将药物施于患处，药效直达病所，并且不经过“首过效应”和胃肠道吸收，能够保证药效最大化[19]。通过中药外敷治疗，患者不仅疼痛减轻，体征和功能活动也得到很大程度改善。

2.3 中医综合治疗

2.3.1 中药内服外敷联合用药 中药内服和外敷联合用药是比较常见的综合疗法。兰昌等[20]将当归拈痛汤加减内服，外敷以三黄膏联合用药治疗湿热阻络型急性膝关节创伤性滑膜炎，可显著降低患者VAS评分，改善Lysholm评分。郭子平等[21]面对湿热阻络型急性膝关节创伤性滑膜炎，选择四妙散加减内服联合双黄散外敷治疗，治疗组可明显改善滑膜充血，减轻滑膜炎性反应，缓解疼痛。为防止膝关节发生功能障碍，李剑等[22]研究了桃红四物汤内服联合双柏散外敷治疗，结果表明在急性期口服外敷合用能有效缓解患者膝关节疼痛、肿胀等症状和体征，最重要的是能提高膝关节功能活动能力。张付祥[23]通过观察Lysholm、WOMAC评分，证实了中药内服外敷联用具有好的治疗效果。为了了解中药内服外敷对炎性因子的影响，李俊等[24]自拟中药方外敷联用滑膜炎颗粒，结果显示患者血沉（ESR）、白细胞介素-1（IL-1）、TNF-α表达均较对照组明显降低。刘洋等[25]以利水消肿方口服联合五味骨疽拔毒散外敷，使患者得到及时有效的治疗，有效缩短病程。李晨曦等[26]辨证论治后自拟活血通利汤内服联合金黄跌打散外敷治疗气滞血瘀证急性膝关节创伤性滑膜炎，经治后，患者膝关节KSS评分、NRS评分和膝周径均得到明显改善。内外合治，集内、外用药优势于一体，研究取得了满意的临床疗效，这对患者来说无疑是可喜的。

2.3.2 其他中医综合治疗 通过现代药理技术提炼的中药制剂在市场份额越来越高，吉健华等[27]在治疗组加用雷公藤多苷片表现出良好的抑制炎症作用。李志辉等[28]以扶正祛邪为出发点，在治疗组加用黄参方联合隔姜灸，对临床治疗有积极作用。侯朝辉等[29]和杨鑫等[30]用实践验证了中药与医用臭氧联合在缓解患者疼痛、肿胀等方面的优势。周文正等[31]将滑膜炎颗粒联合玻璃酸钠治疗，相比单纯玻璃酸钠注射治疗，研究组对炎症因子控制更有优势、对患者症状控制更有效。研究发现[32-33]中药内服或针灸联合中药熏洗，能显著改善患者症状，减轻患者痛苦感受，具有较高的临床应用价值。此外，陈勇等[34]在小针刀治疗急性膝关节创伤性滑膜炎基础上联合正清风痛宁关节腔灌注治疗也取得了令人满意的疗效。中药内服外敷联合牵引治疗所表现的积极作用也值得临床推广[35]。中医理疗通过热效应原理促进药物的渗透、吸收，对于炎症消除，改善患者症状具有良好的效果[36]。中药内服同时配合每周2次的中医手法治疗以及必要的功能锻炼也能起到事半功倍的效果[37]。中医药与西医的联用，或是中医内部体系联用在改善患者症状、缓解患者痛苦方面具有优势。

3 西医对急性膝关节创伤性滑膜炎的认识

急性膝关节创伤性滑膜炎好发于青壮年人群，常常合并关节内半月板等软组织损伤。西医认为膝关节受到损伤后所形成的无菌性滑膜炎症反应致病，主要病理特征是外伤造成膝关节内压力升高后滑膜血管扩张充血，致滑膜细胞黏液素大量合成，最终使得局部血液和淋巴循环受阻发病[38]。本病临床治疗相对困难，容易造成患者短期或者长期丧失劳动力。需谨慎对待。西医在治疗方面主要是抗炎、消肿、止痛对症治疗，常用非甾体抗炎药、关节腔注射用药以及必要的手术治疗。

4 西医治疗

4.1 药物治疗

单纯药物治疗已经不能适应临床现状，药物与（非）药物联用已成为趋势。张浩等[39]在治疗急性膝关节创伤性滑膜炎的研究中，用塞来昔布胶囊口服联合威伐光照射患处，最后得出联合治疗对炎症及疼痛介质的释放具有显著抑制作用，并且该治疗可以促进炎症吸收，从而缓解局部炎症反应，减轻疼痛；并且疗效确切，相对较安全。付振东[40]则选择迈之灵联合塞来昔布胶囊口服治疗，研究发现，与单纯口服塞来昔布胶囊相比，患者疼痛缓解未见明显差异，但对于膝关节功能恢复却有十分明显的优势。

4.2 手术治疗

对于保守治疗超过2个月以上仍不能控制关节腔积液者，应采取手术治疗。目前常见的是关节镜技术，该技术取得了公认的疗效较好、损伤小及恢复快的优势[41-42]。钟声[43]、孙鹤[44]与药物组对比，对膝关节镜临床疗效进行观察，发现采用膝关节镜治疗对于关节功能评分和临床疗效非常有效，认为可将关节镜作为首选治疗方案。孙阳等[45]认为将关节镜下滑膜清理术联合关节腔复合药物注射（泼尼松龙+地塞米松+利多卡因+维生素B1+维生素B12）治疗急性膝关节创伤性滑膜炎疗效显著，可减轻关节腔内炎性反应及膝关节损伤，促进膝关节功能恢复。陈刚等[46]认为在滑膜清理术后加压固定可以有效降低术后复发率，对于患者日常生活能力有很大改善。手术固然是一种行之有效的治疗手段，切不可唯手术论，最适合患者的治疗才是最好的治疗。

5 物理治疗

目前最炙手可热的物理治疗当属冲击波治疗，对于冲击波相关临床研究不可谓不重视。张强等[1]运用冲击波结合系统康复治疗急性膝关节创伤性滑膜炎，对比分析ESR、hs-CRP、Lysholm评分及主要症状平均积分，发现研究组更加可靠。刘鹏等[47]也做了冲击波结合系统康复治疗的临床效果评价，经过对比两组患者的临床总有效率，以及分析AKSS标准评分，也得出疗效显著，安全性高的结论。张浩等[48]还研究了冲击波联合威伐光照射治疗的远期观察，该方法远期疗效显著，对于发展为慢性滑膜炎具有有效的防治作用。体外冲击波治疗或联合治疗具有安全性高、不良反应少的优点，是一项积极的治疗技术。

6 结 语

比较重要的一点：在治疗之外，辨证护理[49]也应当作为治疗成功不可或缺的一部分。目下对于急性膝关节创伤性滑膜炎的实验研究文献相对较少，临床观察研究大多为中医药治疗研究，取得了颇为满意的结果，在临床上也有非常有效的实用价值，但是相关的实验室研究有所欠缺，不能具体说明是哪一种机制起的作用，且辨证论治对医者个人能力要求较高，这对于中医药治疗技术的推广具有一定挑战，需要进一步探索。西医对于该病的实验研究和临床研究也不是很深入，没有非常有效的治疗手段，对此，应该发挥西医实验室优势，利用现代医学技术更深入探究。通过本文综述不难发现，中医、西医各有优势，于患者而言解决痛苦是关键，于医者而言，就患者具体情况，选择最适合患者的中、西医治疗方案才是最优解。立足当下，如何充分利用分子生物学、遗传病学、基因学的学科优势，搭上“5G大数据”时代快车，做好大数据分析，建立以循证医学中心，揭示、阐明急性膝关节创伤性滑膜炎病因病机，并以此制定更加标准的诊疗方案，是我们需要共同努力的方向。