射血分数保留型心力衰竭的中医诊疗研究进展

孟 媛 毛秉豫

（1.河南省南阳市中医院，河南 南阳 473003；2.南阳理工学院，河南 南阳 473004）

心力衰竭（HF）是各种心脏疾病的最终转归，主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留，往往预后不良[1-2]。随着人口老龄化以和人均寿命的延长，心血管疾病患者生存时间延长，心力衰竭人数逐年上升[3]。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）根据左室射血分数将HF分为射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）、射血分数中间型心力衰竭（HFmrEF）和射血分数降低型心力衰竭（HFrEF），其中HFpEF发病率最高，约占HF总数的一半[4]。HFrEF经过多年的研究已形成系统性的治疗方案，如β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、盐皮质激素受体拮抗剂等已被证实能够降低HFrEF患者的再住院率和死亡率，而HFpEF的研究相对较晚，临床用药有效经验不足，目前尚无一种药物被证实能降低HFpEF的发病率和病死率[5-6]。HFpEF多见于老年女性及肥胖者，常合并多种并发症，如高血压病、心房颤动、糖尿病、高脂血症等，与HFrEF相比其死亡率和心衰再住院率无显著差异，但由多种合并症导致的非心源性死亡更多，同时对患者生活质量影响更大[7-10]。中国传统医学中没有“心力衰竭”这一病名，但根据其临床症状和体征可归属于“心痹”“心水”“喘证”等疾病范畴，中医药在HFpEF的治疗中积累了丰富的经验，中医药多靶点、多途径的治疗方式已得到医疗界的认可，同时中医诊疗疾病以辨证论治为基础，在病情复杂多样的情况下具有一定的优势[11]。

1 HFpEF的中医认识

在中医古文献中虽无“心力衰竭”这一病名，但在“心痹”“心水”“心胀”“喘证”“水肿”等疾病中可见与HFpEF相似的临床症状描述[12-14]，如《金匮要略》言道“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。《素问·解脉篇》有云“所谓上喘而为水者，阴气下而复上。上则邪客于藏腑间。故为水也”。《素问·痹论篇》有言“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。以上文献所描述的症状与现代HFpEF的临床症状十分相似。目前中医各家普遍认为HF属于本虚标实之证，其中本虚以气虚为主，日久可发展为气阴两虚、阳气亏虚，甚至阴阳两虚。《素问·平人气象论》曰“乳之下其动应衣，宗气泄也”，又《金匮要略》云“心气不足，邪气入中，则胸满而短气”，皆提示心气虚为HF的病理基础。而标实以血瘀为主，常兼痰浊、水饮等，《医林改错》有载“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，心气亏虚，气虚推动无力则可致瘀；《素问·逆调论篇》有言“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，气虚血瘀是HF的基本证候，贯穿整个HF病程，水饮亦是HF的常见病理因素[15-17]。

2 HFpEF的中医辨证分型

中医学诊疗疾病讲究辨证论治，根据辨证结果，同病可异治，异病也可同治，因此辨证分型是中医诊疗疾病过程中确定治法治则的关键。《心力衰竭合理用药指南（第2版）》将HF常见的中医证型分为5种，分别为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、心阳亡脱证，但具体到HFpEF和HFrEF患者，两者的辨证分型存在一定差异。彭菊琴等[18]对HFpEF患者中医证素分布规律进行研究，结果表明HFpEF证素组合以两证素相间居多，其中出现频率最高者为气虚兼水停证，其次依次为气虚兼血瘀、气虚兼痰浊、血瘀兼水停证。毕然[19]将HFpEF和HFrEF患者的临床症状提取整理后统计出患者的高频病性证素，对比研究发现，不论是HFpEF还是HFrEF，均以气虚、阳虚和阴虚这3个病性证素为多，除以上3种高频证素外，HFpEF患者还有痰饮和血瘀2种高频证素，这5种高频证素中虚性证素所占比例大于实性证素。同时，HFpEF与HFrEF相比，实性证素占比更多，考虑可能是HFpEF患者临床病情较HFrEF患者轻，正气亏耗程度浅，尚有余力抗邪而产生病理产物。努力帕尔等[20]对100例HFpEF患者的中医证候特征进行调查，结果显示气虚在虚证中所占比例最高，实证则以血瘀证和痰饮证为主。HFpEF和HFrEF相比，HFpEF患者是以痰浊和血瘀的标实为主，气虚程度不严重，HFrEF患者则以气虚或兼阳虚为主，血瘀、水停为兼证，这种证型差异可能与HFpEF以肺淤血为主，而HFrEF以体循环缺血和肺淤血并存相关。陈婵等[21]将HFpEF和HFrEF患者的中医四诊和证候分布特点进行对比分析，结果显示，HFpEF组女性、冠心病、合并高脂血症和脑血管意外者较多，心功能多为Ⅱ级和Ⅲ级，处于HF初期和中期阶段，病位在心，常见心气不足、气虚血瘀等证；HFrEF组男性、扩张性心脏病患者较多，心功能多为Ⅲ级和Ⅳ级，处于HF病程终末期，病位在心，累及脾、肾，常见因虚致瘀、气损及阳、水湿不利、痰湿内阻等证。目前，HFpEF尚无统一的辨证分型，但基本病理变化仍为本虚标实证。HFpEF病位在心，尚未损及他脏，与HFrEF相比，其总体病理变化以标实为主，标实以痰饮和血瘀为主要病理因素，本虚以气虚为主，少有累及阳虚，虚证程度较轻，其病机与气和瘀相关，常见心气不足、气虚血瘀等证；而HFrEF病位在心，涉及脾、肾二脏，气虚常累及阳虚，其病机与水、痰、阳关系密切，常见阳虚水泛、瘀水互结等证。

3 HFpEF的中医药治疗

随着对HFpEF相关研究的深入，中医药对HFpEF的观察研究也逐渐增多。HFpEF本虚标实的基本病机决定了扶正祛邪的总治疗原则，中医临床各家根据自身的诊疗心得，总结了不少行之有效的中药方剂进行观察研究，并取得了较好的研究结果，以益气活血类和温阳利水类中药方剂居多。多项研究结果显示，中医药能通过调控多种生物学途径发挥治疗作用，在改善HFpEF患者临床症状及相关生化指标方面效果显著[22]。王璨[23]通过动物实验研究观察益气泻肺汤对HFpEF大鼠的心脏功能和结构的影响，结果显示益气泻肺汤可明显减少大鼠左室腔面积，改善左室重构，减少心肌组织胶原含量水平，改善心肌纤维化。张杰等[24]应用网络药理学方法对芪参益气滴丸治疗HF-pEF进行了探索，发现芪参益气滴丸主要通过调控炎性反应、氧化应激、心肌纤维化和调控细胞凋亡等生物学途径发挥治疗HFpEF的作用。方晓江等[25]观察了防己黄芪汤加减治疗HFpEF心肺气虚证的疗效及对血清可溶性ST2和半乳糖凝集素-3水平的影响，结果表明，防己黄芪汤组患者中医临床症状评分、血清BNP、血清可溶性ST2和半乳糖凝集素-3水平明显低于对照组，6 min步行实验明显高于对照组，提示加用防己黄芪汤加减治疗HFpEF心肺气虚证能够提高临床疗效，调节血清可溶性ST2和半乳糖凝集素-3水平可能是其发挥治疗作用的途径之一。翁惠珍等[26]运用加味五苓散干预阳虚血瘀型HFpEF，发现加味五苓散可通过抗心肌纤维化而改善HFpEF患者运动耐量及提高心脏舒张功能。曹雅雯等[27]系统评价了芪苈强心胶囊对HFpEF患者心功能的影响，发现芪苈强心胶囊可提高患者舒张早期/晚期二尖瓣峰值速度、降低舒张早期二尖瓣瓣口血流峰值速度/二尖瓣环舒张早期运动速度、降低B型利钠肽。马爱玲等[28]观察了舒心活血方对气虚血瘀型HFpEF患者中医证候积分、6 min步行试验、B型利钠肽、射血分数、动静脉血液流动速度比值的影响，结果表明，HFpEF患者加用舒心活血方后症状明显改善，运动耐量增加，与西医常规治疗相比，能进一步心脏改善舒张功能，增加E/A比值。刘诗瑶等[29]应用益气活血方干预气虚血瘀型HFpEF患者，观察结果显示，益气活血方能显著降低HFpEF患者中医证候积分、NT-proBNP水平、明尼苏达生活质量表分数，提高舒张早期与舒张晚期血流峰速度之比（E/A），比单用西医常规治疗更具有优势且安全有效。刘莉等[30]探究运用益气活血法治疗HFpEF气虚血瘀型患者的临床疗效，通过对中医证候、6 min步行试验和超声心动图E/E’比值的观察，发现益气活血中药方剂与西药联合使用较单用西药等更为显著的提高患者的生活质量，增加运动耐量，显著降低E/E’比值而提高患者的左心室舒张功能。王青祥[31]通过临床试验观察发现，养心活血通脉膏可改善心气亏虚、痰瘀阻络型HFpEF患者的临床症状、降低BT-proBNP水平、改善左心室舒张功能。

4 总结及展望

近年来，HFpEF越来越受到临床医生和研究者的重视，其相关研究逐渐深入，主要有两方面：一方面是明确HFpEF的病理生理和发病机制，另一方面是减轻患者的临床症状、提高生活质量、降低再住院率和死亡率。HF是中医药治疗的优势病种，随着2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》将中医药作为治疗HF的推荐方法之一，中医药在HF中的治疗效果得以肯定，临床应用西医常规治疗的同时联合中医药治疗，对于改善患者的临床症状、提高生活质量、增强活动耐量、改善预后等方面提供了更多途径与选择[1]。但是目前仍存在一些问题，中医药在HFpEF的治疗研究中局限于小样本、短期疗效评价，缺乏大规模临床试验及长期预后和病死率观察研究，在提高临床疗效、改善相关异常指标的基础上能否降低再住院率和病死率仍需进一步探索完善。