孙增涛教授辨治支气管哮喘经验举要*

郭 安 杨 爽 周洪宇 李 娟 何欢祥指导 孙增涛

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特 010110；3.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

支气管哮喘是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等多种气道炎性细胞及其细胞组分诱导的反复发作性疾病[1]，其主要临床表现有气急、咳嗽、胸闷等，多具有夜间和清晨好发的节律性。目前，全球支气管哮喘患者达3.58亿。我国20岁以上人群有4 570万哮喘患者，而我国城区哮喘总体控制率仅为28.5%，不发达地区哮喘的有效控制率更低[2]。但因其发病机制尚未完全明确，给哮喘的控制带来了一定难度。而中医学对哮喘有较为详细的记载，其症状描述首见于《黄帝内经》，病名见于宋代王执中《针灸资生经》“因与人治哮喘，只缪肺腧”。至金元时期朱丹溪将其作为病名独立成篇。明清时期又屡有发挥，理法方药愈加完善。中医药对支气管哮喘的治疗虽仍在发展探索之中，但已经显示出良好的前景且正在逐步彰显其优势。孙增涛教授是天津中医药大学第二附属医院主任医师，二级教授，博士生导师，长期从事呼吸内科的临床诊疗与科学研究，治学严谨，学验俱丰，尤其对支气管哮喘有着较深的研究。在多年的呼吸系统临床诊疗过程中，孙增涛教授形成了自己的学术思想，认为哮喘病机以肺脾肾亏虚为本，风痰（饮）留伏为标，且风痰留伏之病机贯彻疾病始终。当树立全病程治疗之理念，发作期以疏风化痰、宣肺平喘为要，缓解期在补益肺肾的基础上兼顾疏风化痰，临证之时尤为重视风邪在哮喘发作中的作用，同时结合临床表现及流行病学调查结果，主张寒温并用，消补兼施。兹将其支气管哮喘诊疗经验介绍如下。

1 重视疾病概念，中西合参

中医学在发展过程中由于缺乏明确疾病的手段，只能以证候为着眼点，通过证候归纳与经验总结，进行理法方药的积累，进而完善对“疾病”的认识。因此支气管哮喘虽然大体归为中医“哮病”范畴，但根据其不同临床特点及发展过程又可兼见“咳嗽”“喘证”“肺胀”等证。而证候的特异性与排他性不强，上述诸证又可见于慢性阻塞性肺疾病、肺部间质性疾病等疾病。而不同疾病的核心病机又有所差异，单凭证候的辨病辨证方式对于疾病的诊断明确性、整体把握性、治疗序贯性都有所欠缺，故而孙增涛教授提倡“明确疾病诊断，中西合参”的学术观点。通过对疾病概念的明确，总结与掌握疾病的性质和共性规律[3]。依靠西医的相关检测手段明确疾病诊断，进一步通过临床流行病学调查研究，明确疾病分型，以把握疾病的核心病机及发展规律，执简驭繁，为辨证论治提供基本思路及方向[4-6]。中西医互参互鉴，取长补短，增强对哮喘认知的全面性、防治的序贯性。

由于哮喘发病机制与临床表现的多样性与异质性，其具体的分型仍有所争议，但较为公认的是，明确哮喘表型，对于疾病的诊断、管理、治疗方法的个体化以及预后，均有裨益[7]。因此在临床诊疗中孙增涛教授主张充分利用中西医结合的方法，借助现代医学辅助检查以增强疾病诊断的特异性，并提倡通过呼吸功能检查、痰液检查、血嗜酸性粒细胞及IgE测定等[8]，明确疾病表型，进一步明确疾病的诊断。在此基础上通过大规模临床调查，分析哮喘的临床证候学数据，提炼核心病机，归纳证候分型。治疗方面亦提倡中西医结合，于发作期疏风化痰、宣肺定喘方药的基础上配合应用糖皮质激素、β2受体激动剂等常规西药以舒张支气管，早期干预以控制气道炎症。缓解期中药以补肺益肾，固本培元兼以搜剔余邪，控制哮喘急性发作频率。整体辨证、分期调理通过中医药多组分、多靶点的特性以调平调衡，恢复机体“阴平阳谧”状态，减少激素用量，减轻药物依赖，提高患者生存质量。

2 病证结合，全程干预

病证结合是中西合参在疾病诊疗方面的延伸，孙增涛教授主张病证结合并认为对病、证系统全面的认识是提高中医治疗的关键，病症结合即是辨病、辨证的统一，辨病是从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质；辨证是从疾病的阶段性、主要矛盾认识疾病的本质[9]。在明确疾病诊断的基础上把握核心病机并深化对疾病演变规律的认知，结合患者的体质及临床表现进行中医辨证，分清标本缓急，明确证候分型，便于采取中西医结合的个体化治疗方案。哮喘可分为急性发作期、慢性持续期、临床控制期，既往研究多为急性发作期及慢性持续期分期给药，缺乏从急性发作期到慢性持续期连续给药的观察。本课题组前期研究发现，哮喘患者发作期—慢性持续期的病机特点随病程的发展有所改变，发作期的病机特点以风痰留伏、肺气失宣为主，治疗以疏风化痰解痉、宣肺定喘为主；慢性持续期的病机特点在肺气失宣的同时，兼有肺脾肾气虚，痰瘀互结，故治疗以调补肺肾、祛瘀化痰为主。缓解期肺失宣肃的病机虽仍然存在，但肺脾肾虚损则占据主要地位。因此我们建立中西医相结合，优势互补且有中医特色的支气管哮喘中医药全病程治疗方案，采取具有一定的连续性、导向性的中西医结合疗法对哮喘整个病程维持临床控制，充分发挥中医药辨证论治、防治结合的优势[10-11]。

3 把握核心病机，各有兼顾

3.1 风痰阻肺、肺气不宣是支气管哮喘的核心病机核心病机是指疾病发生发展演变的核心矛盾，能反映疾病最基本最核心的病理变化，是决定辨证论治的核心元素。因此明确核心病机有利于整体上把握疾病的演变规律，以加强对疾病系统化、序贯化的防治，从而提高临床疗效。孙增涛教授通过临床研究发现支气管哮喘最为常见的病性要素为气郁、风邪、痰邪[12]，并据此指出哮喘的核心病机当为风痰阻肺，气道挛急，肺气不宣。风痰杂合为患留阻肺络。风邪袭肺，影响肺宣发肃降之功能，由脾上承之津液不得宣发布散，留聚上焦之水饮亦不得肃降下泻，水津内停其质稠厚者化而为痰、质清稀者化而为饮，痰饮之既成，又成为风邪之屏障。风夹痰饮相互搏结引发气道挛急、气机壅塞于内，即现代医学所言由支气管平滑肌收缩等引发的气道高反应性[13]。痰饮为阴邪，其性凝滞，非风不得行窜；风为阳邪，其性轻扬，得痰始能留伏。外风袭表经由皮毛透达孔窍内传于肺，与痰相结日久不祛，渐成“内伏肺络之风”[14]。风邪驱动痰饮，二者胶结于内停聚肺络留伏其中，难以速去。故缓解期哮喘症状虽得到缓解，但风痰留伏、肺气不宣的核心病机仍然存在，一受外邪即可引动内伏之风痰，内外合邪，病势加重转为发作期。

3.2 寒热错杂、虚实交阻是支气管哮喘的重要病机孙增涛教授指出在重视疾病核心病机的同时，亦须兼顾次要病机，知常达变，系统全面地把握疾病演变规律并深化对疾病的认知、加强中医辨证论治的靶向性，提高临床疗效。孙增涛教授认为支气管哮喘的重要病机包括“虚、瘀、寒、热”等多方面且常常兼夹为患，概之以“寒热错杂，虚实交阻”。寒热互结是指哮喘反复发作迁延不愈，根据患者体质之不同，痰邪可出现寒化、热化、寒热错杂多种变化。虚实交阻是指在哮喘的动态演变过程之中，疾病出现由实转虚或虚中夹实等正邪交争互有进退的状态。尤以哮喘缓解期最为典型，哮喘缓解期病机以肺脾肾三脏亏虚为主，气痰瘀实邪壅滞为辅。内有虚损是哮喘迁延不愈的根本病机。邪有所发必因正虚不能御邪，邪能久犯必因正虚不能驱邪。即“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”[15]。肺、脾、肾亏损又可进一步导致机体气、血、津液运化失常，遂成风痰留伏、痰瘀交阻等实性病机，虚实相混以成虚中有实、实中有虚的虚实夹杂之证。

4 组方经验

4.1 寒温并施 寒、温是指药物寒热温凉的性质。寒温并施则是将两类药性相反的药物配合在一起，以通过整体的形式达到相近的效果[16]。哮喘核心病机为风痰留伏于肺，结合发病季节及患者体质之不同，又有寒化、热化及寒热错杂之不同，因此单纯应用寒凉或温热之品，不仅难以缓解哮喘病机，还可能药过其病徒伤正气。因此在多年临床实践中孙增涛教授主张“寒温相统一”的学术观点[17]。临证之时综合考虑患者寒热之偏盛、病机之轻重，寒温并用不致偏颇，处方用药以取其平。可谓“知常达变，方至万全”。寒温并用以求整体调节，综合施治。用温者取其行散疏风又可温化痰饮，用寒者取其甘凉濡润又可兼顾化热之虞。两者相合，温得寒凉，去其燥烈不致化火伤阴；寒得温助，取其行散不致凉遏郁闭。寒温并用相互佐助，无掣肘矛盾之虞且有相助为益之理。二者相得益彰，做到“温而勿躁，寒而毋凝”，调衡寒热以达阴平阳秘。

4.2 消补兼施 消补兼施是指将中医“八法”中的消法与补法合用的治法。孙增涛教授指出疾病的演变是动态化的连续过程，单纯的“虚”“实”证候标准并不能反映正邪盛衰动态过程，疾病的发展往往处在由实入虚或由虚转实的虚实夹杂状态之中。因此孙增涛教授临证之时主张消补兼施，强调不可过用攻伐亦不可过用补益，提倡处方用药不失其衡，运用平和中正之品以顾护生生之气，做到“消而勿伐，补而勿滞”。于扶正药中加入祛邪之品，取其走窜行散可畅行药力，以防补益之品滋腻呆板；于祛邪药中加入扶正补虚之品，取其益本固源可滋助药势，以助药力驱邪透达于外。孙增涛教授在朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的基础上，进一步指出哮喘治疗：发时祛邪治标兼顾胃气、平时益源固本兼顾祛邪。哮喘发作期以风痰搏结为主要病机，故治疗方面疏风化痰为先，以祛邪之品截断病势的同时少佐草、枣调和诸药又可兼顾胃气，实里以防传变；哮喘缓解期往往呈现“肺脾肾三脏亏虚、风痰留伏于内”的虚实错杂病机，孙教授对于此期的治疗以扶正为主兼以祛邪，于补益肺肾等扶正固本药中参入疏风化痰散邪之品，既可内固其本又可祛伏邪外出，本固标清以杜发作之源。孙增涛教授结合多年临床经验，对金水六君煎和补肺汤进行化裁，创制补肺颗粒[18]，消补兼施共奏补肺健脾益肾、清热化痰祛瘀之功。方中以党参、当归、熟地黄，扶正固本、补益气血，又以桑白皮、黄芩、半夏、陈皮等清热化痰、理气疏郁。全方肺脾肾同补、痰热瘀并祛。消补同施以扶正补虚治其本，畅郁驱邪理其标。施用于临床取效尤捷。

4.3 调平气机 调平气机是指通过疏理气机的方法以恢复人体气机的正常运行。《素问·六微旨大论》“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”，认为气机的升降出入就是人体生命活动的本质运动。哮喘的核心病机为风痰胶结留阻肺络影响肺宣发肃降之功能，宣降失调则气机不畅壅塞于中，气机郁滞又为百证之先导，停痰、留饮、瘀血等诸邪壅塞之证多与气郁互为因果。因此孙增涛教授指出哮喘的治疗要重视“调平气机”，恢复气机升降出入之协调，令浊气有所出、清气有所纳。临证之时善用“宣、降、疏、敛”等法，疏达气机以复其升降、顺适开阖以畅其出入。宣者，“引而治之”，以麻黄、紫苏叶等顺应肺宣发之性，开达上窍，引领全身气机畅达于上，令浊邪得以自上而祛；降者，“泄而治之”，用杏仁、紫苏子等顺应肺肃降之性，潜纳下元，协调全身气机潜降于下，令清气得以归潜入肾；疏者，“透邪于外”，用蝉蜕、僵蚕等疏理调畅，开达玄府，疏内伏之风痰郁火透达出表，令气机不致壅塞；敛者，“敛正于中”，宜五味子、乌梅等收敛固本，绝其外泄，收敛耗伤之气阴内归于肺，令肺窍得以充养。诸法并举令气升而有节、降而有处、疏而有法，敛而有度。四法施而升降出入并调，气机平而哮喘百症自消。惟有气机调达无有壅滞，哮乃得止是为平人，“苟不如此，虽药已对证，往往格不相入”[19]。封继宏通过对天津地区支气管哮喘中医证候演变规律研究分析得出：天津地区哮喘患者发作期最常见的证候因素为气郁，达到94.3%[20]。由此亦可见气机的调平调衡对于支气管哮喘的治疗的重要性。

5 验案举例

患某，男性，19岁，2020年9月14日初诊，主诉：咳嗽3周。现证：患者自幼患有过敏性鼻炎病史，自3周前因受凉出现咳嗽，以干咳为主，夜间加重，痰黏色白量少不易咯出，咽痒，鼻塞流黄涕，胸闷憋气，无周身疼痛，无头晕头痛，食纳可，夜寐可，二便调，舌质暗红苔薄黄，脉弦滑。既往史：过敏性鼻炎病史10余年。查体见：双肺呼吸音呼气相延长，可闻及散在哮鸣音。查肺功能见：轻度阻塞性通气功能障碍。气道可逆实验：FEV1绝对值提高200 mL。FeNO：169 ppb。西医诊断：支气管哮喘，过敏性鼻炎。中医诊断：哮病，风痰阻肺证。治法：疏风化痰、宣肺平喘。处方：生麻黄6 g，杏仁10 g，桑白皮20 g，黄芩15 g，前胡10 g，桔梗10 g，射干10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，紫苏叶10 g，五味子10 g，辛夷花10 g，苍耳子10 g，炙百部20 g，生紫菀 20 g，清半夏10 g，炙甘草6 g，红枣10枚。上药7剂，每日1剂，水煎服，待温2次分服；西药予沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭），每次1吸，每日2次；复方甲氧那明胶囊93 mg，每日3次。嘱患者注意保暖，谨避风寒，防止感冒，清淡饮食，避免生冷辛辣、腥膻发物，远离烟雾异味，防止过度疲劳。2020年9月21日二诊，服药后咳嗽明显缓解，晨起流黄涕，痰黏难咯，胸部憋闷，纳寐可，二便调，舌红苔薄白，脉沉弦。原方去炙百部，加金荞麦20 g，继服7剂。2020年9月28日三诊，诸症显减，予原方14剂。2020年10月12日四诊，复查FeNO：28 ppb。偶有干咳，晨起偶见白痰，胸闷，脉弦滑，舌淡红苔薄白。上方去生麻黄、苍耳子，加炙麻黄6 g，紫苏梗10 g，继服14剂。随诊未再复发。

按语：本案患者素有过敏性鼻炎病史，结合其临床表现、肺功能、FeNO等指标可以明确诊断为支气管哮喘。患者感寒而发病，此为风寒入体引动内伏之痰，以致风痰搏结，气道挛急，肺气不宣之象。风为阳邪其性主动故可见咽痒干咳；痰性黏滞故色白量少难咯；风痰交阻气道挛急气机不利则见胸闷；郁而渐有化热入里之象故可见鼻塞黄涕。因此治疗以疏风化痰，宣肺平喘为主，兼以清化郁热。用药以麻黄、杏仁相伍，一升一降，以祛风散寒，宣肺定喘，疏理气机，为平喘之要药；桑白皮、黄芩相合以清肺泄热，防止化热入里耗气伤阴；又佐以浙贝母、射干加重清咽化痰之力；再以清半夏之辛温开破痰浊，取辛苦合用加大化痰之功，以苦寒之桑白皮、黄芩伍以辛温之麻黄、半夏，寒温并施不令药力呆板凝滞、药性平和不至偏颇；蝉蜕、僵蚕合用以疏风化痰、通络解痉；紫苏叶、五味子二药相合，一宣一敛，符合肺宣发肃降之功用以调衡气机；紫菀、百部、前胡、桔梗加强止咳平喘之力；苍耳子、辛夷合用祛风通窍以疗鼻塞流涕；甘草、红枣调和诸药顾护胃气。并以西药联合规律应用，以求尽快控制哮喘症状，缓解气道高反应性及慢性炎症状态。二诊咳嗽大减，故去止咳之百部而用金荞麦以加重清化痰热之力。三诊时，诸症均得到控制，效不更方故予原方继服；四诊时，FeNO明显好转，略施加减以便久服巩固疗效，故去生麻黄、苍耳子，因日久表邪已去，故去生麻黄之开破，代以炙麻黄宣肺；苍耳子有小毒，不宜久用。又酌加紫苏梗以宽胸理气，舒畅气机。诸药合施以寒温并用、消补兼施、理气开郁。诸法并举以使风痰清、痉挛平、宣降复、哮喘自平。