姜德友教授辨治心悸经验*

李三洋 解 颖 指导 姜德友

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

姜德友教授，黑龙江省名中医，师从国医大师张琪教授、哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科黄永麟教授，从事中医临床、教学及科研工作近40年，其临证擅于运用经方、时方辨治各种常见病、多发病及疑难杂症，融汇龙江历代名家学术思想和地域特征，治疗疾病有诸多独到见解，辨治心悸经验颇丰。笔者有幸跟随姜德友教授临诊学习，受益匪浅，现将其辨治心悸经验介绍如下。

1 病因病机

姜德友教授认为，心悸乃本虚标实之证，本虚为心之气、血、阴、阳不足，心失所养，日久主要累及脾、肾二脏而致心脾两虚、心肾亏虚之证。标实乃气滞、血瘀、痰火、水饮阻滞心脉，扰乱心神。姜德友教授结合龙江地区气候特点、饮食结构和风土人情等诸多因素与自身数十年临证经验，认为“气郁、血瘀、痰热”为龙江地区心悸病证的病理关键。黑龙江位于中国东北疆域，气候干寒，当地人民为了抵御严寒，减少热量排出，腠理逐渐致密，气血运行缓慢[1]，若兼情志不调，气机郁滞，日久郁而化火，耗伤心阴，血脉不畅，以致心神失养。加之本地区群众豪放好酒、嗜食醇酒厚味之品，若饮食不加节制，损伤脾胃，湿从内生，日久蕴热化火生痰，上扰心神而发为心悸。

2 证治分类

姜德友教授将心悸分为7个证型：即心气虚证、气阴两虚证、心阳虚证、气虚血瘀证、肝郁气滞证、心血瘀阻证、痰热扰心证。

2.1 心气虚证 症见心悸，气短，活动或劳累后尤甚。神疲，乏力，动则汗出。舌质淡嫩，苔白，脉虚无力或沉细无力。治法：益气养心。处方：心力加[2]。组成：生晒参15 g，麦冬15 g，五味子15 g，山茱萸肉15 g，红景天20 g，黄芪30 g，丹参20 g，三七粉10 g（冲服），枸杞子20 g，淫羊藿15 g。气短乏力，头晕目眩，动则为甚，为心气虚损甚者，重用生晒参、黄芪以强益气之功；兼食少纳呆者，加山药、莲子补益脾胃；兼心气郁结、情志不畅者，加佛手以疏肝解郁。

2.2 气阴两虚证 症见心悸不宁，心烦失眠，口燥咽干，气短乏力，自汗盗汗。舌红，少苔或光剥，脉细数或脉促。治法：益气养阴。处方：参景益气汤。组成：西洋参15 g，麦冬15 g，五味子15 g，黄芪20 g，百合20 g，生地黄15 g，三七粉10 g（冲服），莲子15 g，红景天20 g，枸杞子20 g。若兼有舌紫暗或有瘀斑、瘀点者，加丹参、川芎活血化瘀；若肾阴亏虚，虚火旺盛，腰酸盗汗、五心烦热者，加女贞子、墨旱莲滋阴降火。若兼畏热畏寒，阴阳两虚者，加菟丝子温肾益气。

2.3 气虚血瘀证 症见心悸，胸闷或胸痛，痛如针刺，气短，乏力，舌质淡紫，脉弱而涩、结或代。治法：益气通脉。处方：生脉饮合君络通加减。组成：生晒参15 g，麦冬15 g，五味子15 g，红花15 g，银杏叶30 g，山楂15 g，葛根20 g，丹参20 g，三七粉10 g（冲服）。若心悸明显、惊悸易恐者，加珍珠母、龙骨、牡蛎镇静安神定悸；若气阴两虚，心烦口干、舌红少津者，易生晒参为太子参，加百合滋阴清热。

2.4 心阳虚证 症见心悸怔忡，胸闷气短，面色苍白，畏寒肢冷，嗜卧多眠，自汗，舌淡嫩苔白，脉沉细或沉迟。治法：温补心阳。处方：桂枝甘草汤加减。组成：桂枝 20 g，炙甘草 15 g，党参 20 g，黄芪 30 g，红景天25 g，巴戟天20 g，炒白芍20 g，当归20 g，丹参20 g，三七粉10 g（冲服）。若心阳不振，以致心动过缓者，重用桂枝温通心阳；若心肾阳虚，形寒肢冷者，加肉桂、淫羊藿温肾助阳；汗多者重用人参、黄芪，加五味子、山茱萸益气敛汗。

2.5 肝郁气滞证 症见心悸，胸闷，情绪不畅，善太息，急躁易怒，眉头紧锁，腹胀，呃逆，女子月经后期乳房胀痛，舌质暗，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。处方：疏肝汤[4]。组成：柴胡15 g，枳壳15 g，焦栀子15 g，白芍15 g，法半夏15 g，合欢花20 g，茯神20 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，炙甘草15 g。若性急躁易怒，心情抑郁，郁郁寡欢者，加佛手、香附疏肝解郁；若女子脏躁，喜悲善哭者，加小麦养心宁神；若形体肥胖，大便黏腻不爽，苔黄厚腻，加生薏苡仁清热利湿；若心气不足，气短乏力，动则尤甚者，加红景天益气养心；若失眠少寐，心血不足者，加柏子仁养心安神。

2.6 心血瘀阻证 症见心悸怔忡，胸闷胸痛，痛如针刺，时发时止，口甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉细涩或结或代。治法：活血化瘀。处方：君络通[5]。组成：丹参20 g，三七粉10 g（冲服），红花15 g，银杏叶30 g，山楂 15 g，葛根 20 g，土虫 20 g，地龙 20 g。兼痰浊，胸闷痛，苔腻者，加瓜蒌、半夏豁痰宽胸；若痰湿蒙闭清窍，头昏沉者，加郁金、石菖蒲化湿开窍；兼肝阳上亢，头晕血压高者，加天麻、罗布麻叶清热平肝降血压。

2.7 痰热扰心证 症见心悸不宁，时发时止，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰。处方：小陷胸汤加减。组成：瓜蒌20 g，半夏 20 g，黄连 15 g，甘松 20 g，丝瓜络 20 g，三七粉10 g（冲服），银杏叶30 g。兼颈椎病，头项强痛者，加桂枝，葛根舒筋通脉；兼脾虚，呕恶纳呆者，加陈皮、山药化湿健脾；若热扰胸膈，心烦不得眠，加焦栀子、淡豆豉清热除烦。

3 辨治特色

3.1 辨病与辨证相结合 姜德友教授认为，在认识疾病的过程中既有辨病，又有辨证，临床辨治疾病应重视辨病与辨证相结合的思维模式[6]。他指出辨病包括中医病的概念和西医病的概念，在病证相互结合的理论指导下，结合主症与西医诊断和客观理化检查结果，可对“病”进行明确诊断及危险度分层。在西医辨病基础上中医根据不同的表现以及疾病发生发展规律的不同，结合辨证论治，在整体观念的指导下进行因时、因地、因人的治疗可事半功倍，且能在治疗过程中对较为严重的疾病进行判断和鉴别。对于心悸，西医多见于因心脏器质性、结构性或功能性改变出现的各型心律失常或由其他疾病继发而起。如果将西医疾病与中医辨证论治结合则更为精准。例如，对于冠心病所引起的心律失常，姜教授认为多属心血瘀阻或痰瘀互结型；对于心脏神经官能症引起的心律失常，姜教授认为多属肝郁气滞型；对于快速性心律失常，姜教授认为多属气阴两虚，阴虚火旺型或痰热扰心型，以虚热者居多，或夹有痰饮、气滞、瘀血、热邪；对于缓慢性心律失常，姜教授认为其病机为心阳不振或心肾阳虚，阴寒内盛，以虚寒证居多；对于颈性心律失常，姜师在方中多加入桂枝、葛根以治其病因。

3.2 后天之本，脾胃为先 姜德友教授在治疗心悸时十分注重调护脾胃，省病问疾，首虑脾胃运化之功。认为脾胃健旺，水谷得化，正气充足，病则无由而生；脾胃不衰，药石得运，方使良药得受，助正退邪，病则无由而进。一旦脾胃受损，纳运失职，则肌腠脏腑失于充养，外无御邪之力，内无滋养之能。故其遣方用药，先防脾胃虚损失调之变。且在五行关系中，心与脾属母子关系，脾胃属土，心属火，若子病及母或子盗母气，均可因脾胃之失调而波及心脏而出现心悸。因此治疗心悸时，如兼见脾胃虚弱，若症状不明显，不足以影响对心悸的治疗，则常于方中稍入健脾行气之品，如山药、莲子等，以助脾胃纳运之功；但若脾胃症状较明显，则强调先实脾胃，以纠正脾胃功能、顾护胃气为先，常选用四君子汤、小建中汤等，脾胃功能得以恢复，气血生化有源，心之气血得以充养则悸证自除。

3.3 从肝论治，调畅气血 姜德友教授认为现代人由于生活节奏较快，压力较大，常常出现情志不调，且龙江地区民众性格爽朗，急躁易怒。肝为刚脏，喜调达而恶抑郁，若情志过极伤肝，肝失疏泄，甚至气郁化火，以致血行不畅，心脉不通而发为心悸。姜德友教授指出，人的心理情志活动由心肝二脏共主。在《素问·灵兰秘典论篇》有“心者，君主之官，神明出焉”“心者，五脏六腑之大主”“主明则下安，主不明，则十二官危”之论述[7]，说明心主神明，可主宰人体的心理情志活动。肝主疏泄，调畅情志与气机，其功能与精神、情绪、心理行为等密切相关。心主神明与肝主疏泄功能正常，则气机调达，气血调畅，心理情志易于开朗豁达，心之气血运行畅达，心神得以安定。所以姜教授临床自拟疏肝汤，该方由《伤寒论》[8]柴胡加龙骨牡蛎汤合四逆散加减化裁而来，功能疏肝理气，镇心安神，治疗肝郁气滞，心肝失调之心悸，疗效甚佳。姜德友教授常说“治形为下，治心为上，养正需先养心”。中医学主张“形神合一”，即心理与生理相互联系、相互影响。心情舒畅有助于气血调和，如《素问·上古天真论》[7]所说“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。所以在诊治过程中常与患者进行心理沟通，让患者敞开心扉，疏散心结，将有助于患者改善症状，做到身心同治。

3.4 以肾为本，调理阴阳 姜德友教授十分注重心肾二脏的关系。唐代孙思邈在《备急千金要方》记载“心肾相交，水火相济”[9]。心者，居于上焦，其性属阳，为“阳中之太阳”；肾者，居于下焦，其性属阴，为“阴中之少阴”，肾水上济则使心火不亢；心火下降，以助温煦之力，遂使肾水不寒，心肾得以相交。《素问·天元纪大论》曰“君火以明，相火以位”[7]。君火即心阳，相火即肾阳。君火如若天之太阳，温照人之一身，五脏六腑得以温煦滋助；相火在下，位居肾中，潜藏不露，为君火发挥作用的根基，为阳气之根。君相二火，相资互用，各安其位，水火得以上下相济。否则君相之火妄动，不能交通心肾二脏，则会出现心悸怔忡、不寐多梦等一系列病症。故在临床中，若见心悸、怔忡，五心烦热，失眠、盗汗等心肾不交，肾阴亏虚，虚火旺盛之象，常选用六味地黄丸、知柏地黄丸、二至丸等方剂加减治疗；若见心悸怔忡，胸闷气喘，面浮肢肿，形寒肢冷，身倦欲寐，小便短少或清长等心肾阳虚之象，常选用金匮肾气丸、参附汤等方剂加减治疗。姜教授认为临床中亦有少数证候不明显者，此时当从整体论治，以肾为本，调和阴阳为要[10]。若表现为五心烦热、失眠、舌红少苔等阴虚证候，常选用女贞子、枸杞子、山茱萸等药物滋阴补肾；若表现为畏寒、乏力、脉弱无力等阳虚证候，常用巴戟天、杜仲、淫羊藿、肉桂等药物以温补肾阳[11]。

3.5 用药思维 姜德友教授认为，任何疾病都是个体的本质变化，有其发展规律，这种变化发展都是由疾病的根本矛盾所决定的。针对这种的疾病矛盾，临床应采用专病专药的用药思维[12]。即针对病、证、症不同层次，选择药物对应性强、疗效好的方法。此治疗早在《黄帝内经》就有类似记载，如《素问·奇病论》用一味兰草治消渴[7]，《灵枢·痈疽》中用一味连翘治乳痈[13]等。由于每个疾病的病因不同，症状各异，治法不尽相同，因此必有专方专药。在中医辨证论治的基础上结合现代药理学，能使某一病证的选药更加具有针对性。在治疗心悸病时，姜教授常加入甘松、丝瓜络。甘松性温，味辛、甘，归脾、胃经，有理气止痛、开郁醒脾之功效。现代药理研究表明，甘松有抗癫痫、抗惊厥、抗抑郁、抗心律失常、抗氧化、抗焦虑、改善血糖代谢等作用[14]。丝瓜络通经络，和血脉，现代药理学表明丝瓜络有抗炎、镇痛，降血脂，降血糖，预防心肌缺血的作用[15]。所以在治疗由心律失常、冠心病引起的心悸时常配伍甘松、丝瓜络，效果显著。另外，姜教授认为，在辨证准确的基础上，用药精准才能直达病所，如气虚者加黄芪、人参，心肺气虚喘汗加北五味，寒痹者用细辛，反酸加乌贼骨，便秘用生白术等。

4 典型病案

患某，女性，43岁，哈尔滨人，职业为大学教师，2019年3月就诊。患者自诉心慌1月余，情绪不佳，平素压力大，时常焦虑，心烦易怒，西医检查无异常，少寐，睡中多梦易醒，腹胀，口苦，乏力，四肢不温，因工作原因颈椎不适，项部强痛，饮食尚可，二便正常，舌暗红，苔白，脉弦。中医诊断：心悸，肝郁气滞型。处方：疏肝汤加减。方药组成：柴胡15 g，枳壳15 g，焦栀子15 g，白芍15 g，法半夏15 g，合欢花20 g，茯神20 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，炙甘草15 g，佛手20 g，党参20 g，柏子仁20 g，百合30 g，葛根20 g，桂枝15 g。7剂水煎服。二诊时患者心悸、焦虑已有改善，但时有惊悸，胆怯，睡眠不实，脉弦，上方加珍珠母30 g，继服7剂。三诊时患者惊悸症状明显好转，情绪较稳定，但由于工作劳累时常气短、乏力，上方加红景天20 g继服7剂，四诊时患者自诉症状大好，仅偶尔睡眠不佳，嘱继服上方1月余患者病愈。随访患者未再复发。

按：肝主疏泄，若长期情绪不调，肝气郁结，则气机不畅，气郁化火，损伤心阴，扰乱心神。患者自诉心悸、焦虑、心烦、少寐易醒、腹胀、口苦、脉弦，乃是肝郁气滞，气郁化火，上扰心神所致。故以疏肝汤为主方，方中柴胡、枳壳、方中柴胡、枳壳、佛手、焦栀子行气疏肝，解郁清热；炒白芍养血敛阴；生龙骨、生牡蛎重镇安神；茯神、合欢花、百合、柏子仁、诸药相合益心气、养心血，宁心安神；党参扶助正气，补气健脾；半夏、生姜化痰和胃降逆，以防肝气犯胃；加桂枝、葛根，通阳舒筋，以缓解颈椎不适；炙甘草调和诸药。诸药合用，标本通治，使肝郁得疏，气机畅达，心神安定，心悸自缓。