老年癌症共病对健康相关生活质量影响的研究进展

刘 欢，左丹妮，杨卓君，赵慧华

国家卫生健康委员会于2019年7月出台了《健康中国行动(2019—2030年)》，文件指出我国是世界上老年人口最多的国家，60岁及以上老年人口达到了2.49亿[1]。全球最新统计数据显示，2015年我国癌症新发病例数占了全球癌症新发病例的近四分之一[2]。据统计，有超过50%的癌症病人为老年人，随着疾病筛查和治疗水平的提高[3]，全世界癌症幸存者的数量在逐年增加[4]。共病(multimorbidity，comorbidity或multiple chronic conditions)是指两种或两种以上慢性非传染性疾病共存于同一个病人体内[5]，老年癌症幸存者(确诊时≥60岁)是共病的高危人群[6]。随着生物-心理-社会医学模式的建立，老年癌症病人的健康相关生活质量成为新的研究热点。共病是生活质量的独立预测因子，有研究发现老年癌症病人的共病状态与健康相关生活质量之间存在强相关性[7]，并且有研究证实共病是老年癌症病人生活质量低的最主要影响因素[8]。然而，目前很少有研究利用老年癌症幸存者的概括性样本来了解个体的共病状况，以及与健康相关的生活质量的关系[9]。因此，本文从老年癌症共病病人健康相关生活质量的定义、影响因素、评估工具及研究现状展开综述，以期为我国开展老年癌症共病病人健康相关生活质量的研究提供参考，进一步提高老年癌症病人健康相关生活质量。

1 健康相关生活质量的定义

健康相关生活质量(health-related quality of life，HRQOL)是指个体对与生活目标、期望、标准及所关心事物有关生活状态的体验[10]。作为一种健康状态评估手段，具体来说包括生理状态、心理状态、社会适应能力和对生活状态的总体感受等，从多个角度评估了病人的健康状况，反映出积极或消极因素。医学研究中提到的生活质量一般指健康相关生活质量[11]，健康相关生活质量不仅评估了疾病现状，还考虑到了疾病的预后，是一种能更全面评估癌症共病病人健康状况的指标[12]。

2 老年癌症共病病人健康相关生活质量的影响因素

2.1 一般人口学因素 老年癌症共病病人的一般情况，如年龄和经济水平会对生活质量产生不同程度的影响。高龄被认为是生活质量的危险因素[13]，可能与高龄癌症病人共病数量更多、用药负担更大有关。有研究显示，老年癌症共病病人的经济困难情况非常普遍[14]，医疗支出庞大如药物和定期复查的费用，导致健康相关生活质量下降[9]。

2.2 生理因素

2.2.1 疾病因素 共病数量、癌症类型及分级、确诊年限、是否发生转移及疾病相关症状都是影响癌症共病病人健康相关生活质量的重要因素。Heide等[9]在德国开展的一项一千多样本量的队列研究显示，老年癌症病人在确诊后合并的共病数量与生活质量呈负相关，低发病率癌症类型和高生活质量之间存在明显正相关，随着癌症确诊年限的延长生活质量也得到了提高，无转移或复发的癌症早期与较高的生活质量相关，乳腺癌幸存者、子宫内膜癌幸存者疾病负担最重，前列腺癌幸存者疾病负担最轻，并且发现在乳腺癌幸存者中，疲劳和睡眠障碍等造成的症状负担是影响健康相关生活质量的最主要影响因素。

2.2.2 治疗因素 治疗方式、时长和就诊次数也是影响老年癌症共病病人健康相关生活质量的重要因素。Heide等[9]研究显示，侵入性小的治疗方式对老年癌症共病病人的身体健康和生活质量都有积极影响，有过放射治疗的癌症病人表现更低的生活质量。老年癌症幸存者接受化疗后自我报告出现了更多的神经病变症状，由此严重影响了他们的生活质量[15]。有研究结果表明，老年癌症共病病人在确诊后6个月内就诊次数多直接降低了他们的健康相关生活质量[16]。

2.3 心理因素 2019年由美国Eton等[16]开展的一项大样本前瞻性研究显示，癌症共病病人由于疾病的复杂性，在经历疾病的各种痛苦体验时常遭受巨大的心理压力，抑郁和心理痛苦得分较高，有心理疾病诊断的病人生活质量更差。其次，病人在面对这些负性体验时所采取的应对策略也很重要，缺乏疾病自我管理经验的病人表现更低的生活质量。

2.4 社会因素 Eton等[16]的研究显示社会支持度和生活质量之间有显著相关性，社会支持度低的病人表现较低的生活质量。自我效能是指人们对自己实现目标所需能力的信心，疾病管理的自我效能有助于改善病人疾病症状，有较多研究[16-17]发现自我效能感低的病人生活质量更差。

文献回顾发现仅仅针对老年癌症共病病人健康相关生活质量影响因素的研究较少，以上研究结果均来自于国外，国内还没有学者开展相关研究，但国内外对于包括患癌症在内的老年慢性病共病病人健康相关生活质量影响因素的研究已经较为成熟，国内集中研究糖尿病共病、冠心病共病生活质量的影响因素[18-23]。

3 老年癌症共病病人健康相关生活质量测评工具

EORTC QLQ-C30是1993年欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)开发的一种用综合、模块化方法来评估癌症病人生活质量的重要评价量表，研究的样本量达到16 151，被证明可以用于测量评定所有类型癌症病人生活质量中有共性的部分[24]。QLQ-C30包含9个项目量表，共30个条目：5个功能量表(躯体、角色、认知、情感和社会)；3个症状量表(疲乏、疼痛和恶心呕吐)；1个全球健康和生活质量量表，除此之外还包括几个单项的症状测量(便秘、睡眠障碍、呼吸困难、食欲、腹泻和经济水平)。第1条～第28条采用4级评分法：无、有点、相当和非常，分别对应评分1分、2分、3分和4分，而第29、30条采用的是7级评分法，根据病人的回答情况计1～7分[25]。2000年我国王建平等[26]将QLQ-C30引入到我国试用，信效度检验均良好[27]。国内外均已有学者将其应用于老年癌症共病病人健康相关生活质量的研究中，研究结果发现老年癌症共病病人的生活质量总体水平中等偏下，共病数量越多生活质量越差[7,9]。

目前比较常用的已报告用于整个癌症病人生活质量测定量表体系还有1993年由美国结局、研究和教育中心(CORE)[28]开发的癌症治疗功能评价系统(Functional Assessment of Cancer Therapy，FACT)和近几年由万崇华等[29]研发的癌症病人生命质量测定量表体系(Quality of Life inStruments for Cancer Patient，QLICP)，但这两种量表还没有见应用于癌症共病病人生活质量评估的报告，其对于共病病人的适用性和有效性有待进一步验证。

除此之外，目前对于包括癌症共病在内的老年慢性病共病健康相关生活质量的测评量表已经发展的较为成熟，其中最常用的是欧洲生命质量学会研发的欧洲五维健康量表(EuroQol five-dimensional questionnaire，EQ-5D)，EQ-5D是一种可用于描述和评估健康状态的HRQOL通用测量工具，由5个维度组成(行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛和焦虑抑郁)，已经被广泛用于老年慢性病共病病人的生活质量研究[30-32]。此外，EQ-5D-5L量表[17]、SF-12[33]、SF-36[34-35]量表也已经被逐渐应用到慢性病共病病人健康相关生活质量的研究中。

4 老年癌症共病对健康相关生活质量影响的研究现状

4.1 国外老年癌症共病对健康相关生活质量影响的研究现状 共病对老年癌症病人的健康相关生活质量有重要影响。一篇2016年发表在ACancerJournalforClinicians杂志上的文章表明，共病直接降低了老年癌症病人的疗效、存活率和生活质量[6]。一项2016年发表的关于食管癌术后诊断的共病是否影响病人生活质量恢复的5年前瞻性队列研究显示[36]，共病组和健康组在QLQ-C30量表的各个功能板块得分均有降低，但共病病人随着时间的推移，生活质量恶化的可能性并没有显著增加。一项探索乳腺癌共病幸存者生活质量的研究显示，共病对生活质量有负面影响，但生活质量会随着确诊后时间的延长而增加[37]。一项针对癌症共病病人的大规模人群调查结果显示，无论癌症类型如何，与社会人口学和癌症特征相比，共病更好地解释了癌症病人在生理和情感功能、疼痛和疲劳症状方面的差异，强调共病加重了癌症病人的症状负担，降低了生活质量[38]。

4.2 国内老年癌症共病对健康相关生活质量影响的研究现状 国内关于共病的研究起步较晚，目前国内学者还聚焦在研究共病状态对慢性病病人的健康相关生活质量的影响，如糖尿病共病健康相关生活质量[18]、冠心病共病健康相关生活质量[19-21]以及由此探索出来的护理模式对老年共病病人健康相关生活质量的影响研究[39-41]，并且证实共病会显著降低老年慢性病病人的生活质量[42-43]，但关于老年癌症共病病人生活质量的研究还比较少。郑州大学的李思思等[44]首先开始探索共病对老年癌症病人生活质量的影响，发现老年癌症共病发病率较高，共病对癌症病人的临床诊断、生存期和治疗方式的选择都有重要影响。

5 小结

共病病人的数量随着人口老龄化而增加，对于老年癌症病人可能由于癌症治疗的因素，在癌症诊断后可能还会并发更多的慢性病[6]。由于老年人共病数量多、功能受损和存在多重用药等非癌症因素，造成老年癌症病人生活质量低下，这类群体经常报告需要长期的支持来管理复杂的健康状况[45]。尽管共病和癌症之间有着密切的关系，但在如何记录、解释和管理老年癌症共病护理问题上的临床指南和共识还非常有限。有证据表明，在被诊断为癌症的病人中，由于症状负担增加，病人的存活率和生活质量较差，因此大部分临床试验和循证指南都将其作为排除标准，导致关于老年癌症共病的研究较少，临床医生几乎找不到证据来帮助治疗这部分人群[46]。这不仅阻碍了我们研究癌症及其治疗的长期影响，还会使共病对老年癌症病人造成更深远的致残影响。癌症共病对癌症本身和其他共存慢性病的治疗决策和治疗结果都有重大影响[45]，但大多数癌症治疗指南都没有考虑癌症和共存慢性病之间相关影响的复杂关系。随着内外科的日益专科化，医护人员往往不善于管理癌症个体中共存其他疾病的病人，这可能会对病人的健康相关生活质量产生潜在的负面影响。总而言之，我国关于共病对老年癌症病人生活质量影响的研究较少，未来需要进一步探索我国老年癌症共病模式及健康相关生活质量的影响因素，以期为其治疗和护理提供管理依据，从而提高健康相关生活质量。同时，临床医务人员应该更多地意识到共病对老年癌症病人健康相关生活质量的影响，提供必要的心理支持，以提高老年病人的共病自我管理能力。