阿尔茨海默病病人感官艺术疗法护理干预的研究进展

李宁宁，李瑞明，祝 筠

阿尔茨海默病(Alzheimer′s Disease，AD)是一种进行性和破坏性神经退行性疾病，好发于65岁以上人群[1],是老年痴呆的一个类型。随着人口老龄化的加剧，AD病人的数量正在急剧增加。据世界卫生组织(WHO)统计，2016 年全世界有4 750万例痴呆病人， 预测到2030年，痴呆病人总数将达到7 560万例，2050年将达到1.355亿例[2]。随着AD病人人数的不断增加以及对病人健康的严重危害,非药物治疗在AD的预防和缓解方面发挥着越来越重要的作用，如体育锻炼、音乐治疗(MT)、饮食[3-4]、舞蹈疗法等。感官艺术疗法是一种以艺术媒体为介质或针对感官的治疗方法，在提高病人的认知能力和压力管理等方面起到重要作用。近年来研究显示，感官艺术疗法(sensory art therapies)可以改善AD病人认知能力，提高病人生活质量[5-6]。

1 感官艺术疗法概述

20世纪30年代，美国精神科医生南姆伯格明确 提出了“艺术治疗”这一概念，并在美国逐渐发展起来，迅速延伸到各个发达国家。美国艺术治疗协会(2016)将艺术治疗定义为一种利用艺术创作过程来促进和改善生理、心理和精神健康的心理方法。艺术治疗通过创造性的过程鼓励自我表达，帮助人们解决冲突和问题，发展人际关系，管理行为，减少压力，提高自尊、自我意识和感知。感官艺术疗法的定义为参与者制作创意作品或受到美学上令人愉悦的刺激的方式。具体来说，感官艺术疗法[7]可分为音乐疗法、芳香疗法、舞蹈疗法、游戏疗法等。

2 感官艺术疗法在AD病人中的应用

研究显示，感官艺术疗法可有效改善AD病人精神行为症状，但不同感官艺术疗法的干预方式各异，干预效果不一。本研究分别就音乐疗法、芳香疗法、舞蹈运动疗法、游戏疗法在AD病人中的应用进行阐述。

2.1 音乐疗法 美国音乐治疗协会(American Music Therapy Association，AMTA)认为，音乐疗法是一种使用音乐或进行音乐相关活动来改善个体特定身体、情感、 认知和社交需求等问题的方法。

音乐疗法作为一种非药理学的、非侵入性的、价格低廉的干预措施[8]，备受国内外医护人员的关注和青睐。许多研究表明，音乐疗法有利于提高认知能力，减少AD的神经精神综合征[9-10]。一项系统回顾和meta分析表明，音乐疗法在一定程度上对减轻抑郁症状有作用[11]。一项研究结果显示：音乐治疗方案可以被认为是一种辅助治疗，通过改善病人的病情来改善目前的药物治疗[12]。在一个多中心随机对照试验中，59名轻度AD病人被随机分配到一个为期12周的唱歌组(n=31)或绘画组(n=28)，结果显示歌唱和绘画干预可减轻轻度AD病人的疼痛，改善情绪、生活质量和认知[13]。一项纳入了22项研究，1 097名随机参与者的研究显示为机构护理的痴呆症病人提供至少5个疗程的音乐治疗干预可能会减少抑郁症状，并在治疗结束时改善整体行为问题[14]。它还可以改善情绪健康和生活质量，减少焦虑。越来越多的研究表明，音乐疗法可以改善AD病人的多个认知领域，包括注意、精神运动速度、记忆、定向和执行功能[9,15-17]。研究显示音乐可以激活大脑的多个区域，增强大脑的可塑性。King[18]的研究表明，AD病人在听自己喜欢的音乐后，可以激活辅助运动区，增加大脑皮层和小脑网络的功能连接。Gordon等[19]也发现AD病人听音乐后，位于运动系统的大部分大脑区域被广泛激活，包括初级运动皮层、辅助运动区、背腹前运动区和顶叶区。此外，音乐刺激可引起多种化学物质的释放，如兴奋性神经递质、皮质醇、睾酮和雌激素[20]，并影响与这些物质相关的受体基因和相关蛋白的表达，并可能改变AD病人的状态[21]。

以上研究结果显示音乐疗法是一种很有前景的干预策略，可以改善病人的情绪，提高认知能力和生活质量。但是更多前瞻性、随机、盲法、统一和严格的方法学调查是非常必要的。同时也应该考虑将音乐疗法与其他认知刺激相结合，如舞蹈、体育锻炼、电子游戏、艺术等，结合病人的兴趣爱好、病情严重程度，为病人制定个性化的干预措施。

2.2 芳香疗法 芳香疗法的定义是有控制地使用从草药、花和其他植物部位提取的浓缩精油，起到治疗或预防疾病的目的[22]。目前芳香疗法有口腔、皮肤(芳香疗法按摩)和嗅觉给药(直接和间接吸入芳香疗法)3种途径[23]。

芳香疗法是基于长期使用香精油的实践，通过控制和激活自主神经系统和神经内分泌系统来调节身体活动[24]。一项利用痴呆小鼠模型评估芳香疗法对大脑和认知功能的研究结果表明，利用芳香精油进行芳香疗法有助于AD的预防和治疗[25]。一项单中心随机研究支持精油疗法与精神药物联合治疗痴呆的行为和心理症状[26]。精油可以改善病人和照顾者的幸福感且没有副作用。一项分子和行为研究表明，牛至精油(origanum majorana essential oil)可以增强抗氧化活性和增强脑源性神经营养因子的表达，有助于改善动物的认知功能[27]。Yang[28]选择了186例失智症病人为研究对象，将其分为芳香按摩组、芳香疗法组和对照组，在试验后及试验后3周分别运用曼斯菲尔德激越情绪行为量表进行调查，发现芳香疗法和芳香按摩组病人的疗效明显优于对照组。现有的研究数据表明，嗅觉和记忆相关，嗅觉信号产生的嗅觉相关记忆投射于海马，可诱导神经突触重塑，进而参与学习和记忆信息的识别、编码和存储过程[29]，所以每当闻到味道时，处理记忆的大脑相应部位也被激活，刺激改善记忆。

Cochrane一篇系统回顾的结果显示：尽管数据有很多局限性，但我们尚未找到任何令人信服的证据表明芳香疗法(或接触芳香植物油)对痴呆症病人有益[30]。为了得出清晰的结论，将需要在未来的试验中更好地设计和报告以及结果测量的一致性。

2.3 舞蹈运动疗法 美国舞蹈治疗协会(American Dance Therapy Association，ADTA)将其定义为“运动对人的情感、社交、认知和身体融合的心理治疗用途，目的是改善健康和福祉”(ADTA，2018年)，欧洲舞蹈治疗协会在此列表中添加了“精神整合”( European Association Dance Movement Therapy，EADMT，2018年)。

舞蹈运动疗法(DMT)是基于身体和心灵相互连接以及舞蹈的治愈力量的这一设想的一种心理治疗手段。在一项为期为3个月的随机对照试验中，60例轻度认知障碍病人被随机分为治疗组(有氧舞蹈常规+常规护理)和对照组(仅常规护理)，结果显示舞蹈运动疗法可以改善轻度认知障碍病人的认知功能，尤其是情景记忆和处理速度[31]。一项系统回顾表明，舞蹈运动疗法可以改善阿尔茨海默症病人及其照顾者的生活质量或减缓其疾病的恶化[32]。Lazarou[33]报告称，与对照组相比，参加国际交际舞课程改善了认知能力，这反映在复杂注意力、学习和记忆、语言和知觉运动功能方面。一项Meta分析的结果表明，舞蹈运动疗法和舞蹈干预改善了临床结果、认知结果和(心理)运动结果[34]。此外，本研究初步发现舞蹈运动疗法(DMT)和舞蹈干预具有持久的长期影响。DMT刺激与记忆、执行功能和运动技能相关的不同大脑区域，可以激活与空间记忆相关的内嗅和海马体网络，延缓海马的萎缩， 增加其体积大小，有助于维持和改善记忆功能[35]；DMT是一种有节奏、有规律的肢体运动形式，可以增加中枢神经系统的脑源性神经营养因子和生长因子，促进结构和功能的改变，延缓神经细胞的退行性变化[36]，进而提高认知能力[37]。

舞蹈干预疗法是一种具有科学性和创造性的行为心理治疗方法， 是治疗老年痴呆症的有效干预手段，可以作为非药物性的、辅助医学治疗的一种康复手段。但仍存在诸多不足，如研究尚处于发展阶段，缺乏系统的实证研究，未对老年痴呆症者的患病程度进行区分，缺乏量性研究的信度和效度等。

2.4 游戏疗法 游戏疗法国际协会对游戏疗法作了定义，即治疗师系统地运用游戏的治疗性理论协助个人或团体预防、解决心理社会问题，从而缓解其身心障碍[38]。

游戏干预指以娱乐性、趣味性为主干线，运用经过选择的、具有康复和/或治疗作用的游戏对病人进行有针对性的个性化护理干预方法[39]。白珊珊等[40]将83例老年痴呆病人随机分为观察组与对照组，对照组病人进行常规治疗与护理，观察组病人实施体感互动游戏干预。研究结果显示体感互动游戏干预可以有效改善老年痴呆病人的记忆力、注意力、计算力与语言能力。陈翠芳[39]对60例护理院的轻度老年期痴呆病人进行为期8周的游戏干预，研究发现游戏能够为存在认知功能损害的老年人提供社会交往和宣泄负性情绪的机会，增加与他人的沟通交流，在游戏中增强成就感、自我效能和主观幸福感。陈盼盼[41]通过对16例老年痴呆症老人进行的配对比较，研究得出以下结论：桌面游戏小组工作对老年痴呆病人的认知功能、行为症状和神经、精神症状都有一定程度的改善，尤其是神经、精神症状。陈圆圆[42]一项评价游戏疗法对AD病人认知功能、情绪状态和生活质量影响的Meta分析显示，游戏疗法能改善老年痴呆病人的认知功能。相关研究表明，游戏疗法以游戏为媒介，为AD病人创造了一个舒适的空间，使其在游戏过程中充分表达自己的情感，有效改善其认知功能、情绪状态，进而提高其生活质量[41,43-44]。研究显示通过游戏使病人进行思考，开拓思维，不断刺激大脑细胞，通过加强突触功能,减缓大脑萎缩，从而对认知功能进行保护[45]。

以上研究结果显示游戏疗法能提高病人的认知功能，而且对行为症状，神经、精神症状都有一定程度的改善。但目前国内应用游戏疗法对AD病人进行干预的研究较少，且现阶段该领域大样本量、高质量随机对照试验研究仍较少，故应鼓励在老年期痴呆症病人的康复护理中开展游戏干预，进一步明确该干预对病人及其照护者产生的积极影响。

3 小结

感官艺术疗法的实际可行性是吸引人的，并且利用美学刺激使病人参与其中，提高病人的生活质量改善神经/精神症状的能力是独一无二的。但现有研究存在数量少、质量不高等问题，感官艺术疗法这种方式尚未得到推广。感官艺术疗法的疗效尚没有很强的证据，需要更多高质量的研究为实践提供依据。研究显示：病人的个性特征会影响干预效果。故后续研究应充分考虑病人的兴趣爱好、病情严重程度、个性特征，根据病人需求制定个性化的干预措施[46]。因此，目前仍需不断探讨和完善感官艺术疗法，同时也应该考虑将感官艺术与其他认知刺激相结合。鼓励在老年期痴呆症病人的康复护理中发展感官艺术疗法，为提升AD病人生活质量做出贡献。