慢性阻塞性肺疾病病人家庭氧疗安全管理的研究进展

郑金龙，张 静

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种呼吸系统中常见的以持续气流受限为特征的疾病[1]。COPD可引起肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动力和生活质量，从而造成巨大的社会和经济负担。世界银行/世界卫生组织的研究报告指出，至2020年，COPD将位居世界经济疾病经济负担的第5位。ATS指南建议[2]对有严重低氧血症的COPD病人进行长期氧疗。家庭长期氧疗(Long-TermOxygenTherapy，LTOT)是COPD病人氧疗的重要方式之一，即让病人平均每天吸入浓度为25%～29%、流量为1～2 L/min 的氧气15 h以上，可延长COPD慢性低氧血症病人的预期寿命，纠正因病程进展而导致的重度低氧血症，延缓疾病进展，并提高运动耐力和生活质量[1,3-4]。因此越来越多的COPD病人采用LTOT，但COPD病人家庭氧疗期间，依从性、不良反应等安全管理问题逐渐显现。本文总结COPD病人家庭氧疗的现状和现有安全管理措施，旨在更好地保证病人家庭氧疗安全，维护病人健康。

1 家庭氧疗安全

家庭长期氧疗安全是指临床医生应采用互动、共享的决策方法，通过考虑生理、生活方式和治疗偏好，针对病人的病情、体质、气道阻塞程度等做出全面评估和检测，选择适合的氧疗浓度、氧疗时间、给氧方式等，预防不良反应，为病人达到安全、有效、经济的目的[5]。

2 COPD病人家庭氧疗安全问题

2.1 COPD病人对家庭氧疗知识认知不足 由于对COPD疾病认识的不足，缺乏家庭氧疗知识，病人很难坚持长期家庭氧疗。段献荣等[6]对110名COPD家庭氧疗病人的问卷调查中显示,81.3%的COPD病人无法从医院外的途径获得家庭氧疗知识,因此，在一定程度上影响COPD病人对氧疗知识的掌握, 从而影响COPD病人坚持长期家庭氧疗。Takayama等[7]的一个病例中，1名84岁的COPD男性病人因慢性阻塞性肺疾病在家中进行氧疗，由于氧疗知识的缺乏，在家里将氧气瓶连接到导尿管后，因心搏骤停被带到急诊室。另一项研究发现，63%的病人没有认识到长期家庭氧疗在COPD治疗管理中的重要性[8]。

2.2 COPD病人对家庭氧疗依从性缺乏 家庭氧疗的COPD病人缺乏依从性, 严重影响病人疾病的康复及生活质量[9]。段献荣等[6]的调查结果显示，老年COPD病人家庭氧疗中发现76.5%的病人依从性较差。周旭玲等[10]对148例COPD病人进行研究发现,仅有10.81%病人坚持长期家庭氧疗,65.54%病人完全未开展长期家庭氧疗, 23.65%病人每日吸氧时间<15 h。影响COPD病人依从性的因素如下。

2.2.1 文化程度 文化程度与依从性存在正相关。陈婷[11]在对160份针对COPD病人家庭氧疗的研究问卷中发现，受教育程度越高的COPD病人，家庭氧疗的依从性越高。周旭玲等[10]的研究中发现，高学历的COPD病人家庭氧疗的依从性高，与高学历病人理解能力与获取信息的能力较强、更重视自我保健有关。

2.2.2 治疗中的舒适程度 COPD病人也可能经历使用氧气的副作用，如鼻腔干燥、鼻出血、头晕、味觉和嗅觉的丧失，从而影响病人坚持家庭氧疗的依从性[8]。郭亚丽[12]对58例COPD家庭氧疗的病人研究中，发现5.2%的病人依从性差是因为吸氧过程中产生的不适感。目前使用的吸氧管大多数为一次性塑料胶管,质地偏硬,压迫面部皮肤，有塑料异味,长期吸氧刺激鼻腔,令病人感觉干燥和胀痛不适,甚至损伤鼻黏膜,使病人难以坚持长时间的氧疗。研究指出，经氧气筒或制氧机提供的氧气通常是干燥的，即便经充分加温加湿后，仍很难符合生理特性湿度与温度。因此，患有慢性鼻炎史的病人使用鼻导管吸氧时更易损伤病变处的黏膜，诱发疾病的发生，引起病人氧疗的不适感[13]。另外，每天大于15 h的家庭氧疗限制了病人的日常活动，病人的精神和心理产生巨大的压力，对长时间的家庭氧疗产生厌烦情绪，降低了病人家庭氧疗的依从性[14]。

2.2.3 经济条件 COPD病人家庭氧疗的依从性与家庭经济条件密切相关。孙春荣[9]对191例COPD家庭氧疗的病人进行调查, 由于受经济条件的影响, 只有46.5%病人进行了长期家庭氧疗。Earnest等[15]研究中发现，便携式的氧气供应设备成了51%病人的高负担。还有部分病人是农民, 经济收入相对不高, 家庭氧疗费用不能纳入医保报销范围，从而影响病人家庭氧疗的依从性[16]。

2.2.4 疾病严重程度 疾病的严重程度会对COPD病人家庭氧疗的依从性产生不利影响。COPD在其晚期是一种使人衰弱的疾病，会导致生活质量明显下降。有研究报告，功能状态差的病人与抑郁和感觉轻微支持有关，这可能转化为不充分的依从性[8]。根据Earnest的研究结果，主要是呼吸困难症状可能会影响依从性。一些参与者可以看出，无论他们是否使用氧气，他们的感觉几乎没有差别。但是，在症状缓解方面却立即受益[8,15]。

2.3 存在不良反应 大多数人认为氧气对人体是“好东西”，氧疗有益无害，氧气给的越多治疗效果越好。实际上氧疗也会产生不良反应，甚至可以危及病人生命。有研究结果表明，COPD病人病死率的升高与高氧血症相关，PaO2异常升高与住院病死率呈剂量依赖相关性[17]。

2.4 其他因素 COPD病人家庭氧疗安全还会受疾病严重程度、家庭与社会的支持、海拔高度等因素的影响。陈婷[11]在对COPD病人家庭氧疗的研究调查中发现，影响老年 COPD 病人进行家庭氧疗的因素包括病人疾病严重程度、家庭与社会的支持等方面。高海拔地区COPD病人发生低氧血症、支气管痉挛、肺动脉高压、心脏失代偿和睡眠障碍的风险较高。护理人员应考虑更多更具体的干预措施，如优化家庭氧疗、吸气肌训练等，提高COPD病人家庭氧疗效果[18]。

3 家庭氧疗安全管理措施

3.1 医务人员健康宣教 COPD病人长期在家自行完成家庭氧疗，脱离医护人员的监督，病人吸氧随意性强，执行率和依从性较低，往往达不到预期效果。因此，医务人员的健康宣教起到了关键的作用。Kim等[19]的一项横断面研究中发现，53.3%的医生采用开处方的模式对COPD病人进行家庭氧疗教育收到了良好的效果。Dogan等[20]发现，护理人员的健康教育在COPD病人氧疗实践的作用，通过发放健康教育手册、向病人说明戒烟的重要性以及氧疗的注意事项等方式进行干预，随访6个月后发现健康教育能提高病人的依从性及改善病人的肺功能。

3.2 应用移动监测技术 移动监测技术已经能够改变家庭医疗保健服务的模式。Anisbed等[21]的一项随机试验，对观察组22名COPD家庭氧疗病人实施6个月的移动监测干预，研究发现使用移动设备可以改善决策过程和诊断适宜性，并提供对多个医疗数据源的即时访问。有学者为COPD病人设计了一个eHealth平台，病人使用该应用完成症状日记，然后用无线脉搏血氧仪测量他们的血氧饱和度等。Arostegui等[22]开发了一款应用程序(PrEveCOPD)，用于预测COPD病人短期进展中的不良事件和并发症。展示了如何将临床预测措施总结为简单易用的工具，可以用来估计短期死亡率和重症监护室(ICU)入院的风险。总而言之，很明显，健康移动监测技术除了方便、便宜和互动性外，还为COPD病人家庭氧疗安全的长期管理提供了不同的策略。

3.3 医务人员的干预 定期随访和诚恳的医患沟通对LTOT依从性有积极影响。COPD病人良好的家庭护理计划是病人对家庭氧疗持积极态度的基石，从而提高其疗效[23]。政府层面也可借鉴瑞典模式，对家庭氧疗的COPD病人由政府组织登记，临床氧疗专科护士进行跟踪随访、效果反馈，以优化家庭氧疗管理[1,24]。此外，医患之间真正的关系和沟通是促进LTOT依从性的重要因素。参与LTOT的临床医生需要意识到与病人一起参与，以促进他们对氧气的使用。他们应该进行多次示范，并要求病人重复演示，以便病人掌握这种操作[8,25]。

4 小结

研究证明，长期家庭氧疗(LTOT)是治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴静息低氧血症病人的基础模式。正确地使用家庭氧疗，已经明确显示可以提高低氧COPD病人的生存率。LTOT的依从性在45%～70%，每天使用15 h以上被广泛认为是有效的。虽然有研究探讨了病人对家庭氧疗的依从性水平，但很少有人建议或评估有助于增强依从性的干预措施。笔者总结了影响COPD病人LTOT安全管理的因素，并强调了新的策略和干预可能被证明是有益的，旨在为长期家庭氧疗的COPD 病人的研究提供参考依据。缺乏足够的COPD病人使用氧标准的数据是一个巨大的空白，需要研究者去填补这些空白，以提高家庭氧疗的有效性和控制长期使用的成本。