新生儿PICC导管尖端定位研究进展

张 丹，王 燕，张 琴

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)现已广泛应用于新生儿重症监护室(NICU)，在20世纪90年代就有关于PICC导管应用于新生儿治疗中的报告[1]，其优点是操作简便、安全、经济、并发症比其他深静脉置管少，尤其为需要长期静脉治疗的危重极超低出生体重儿搭建一条生命线[2]，置入PICC可以为患儿减轻反复静脉穿刺的痛苦，且保留时间长，此通道可输入刺激性药物、完全胃肠外营养(TPN)、渗透压比较高的液体等[3]，但是PICC导管也有输液外渗、导管移位等并发症，因此确保PICC导管尖端的正确位置尤为重要。《美国静脉输液护理学会实践指南2016年》针对新生儿PICC导管尖端的定位给出明确定义，上肢静脉为主要的通道时，要求其上腔静脉同右心房交界处为PICC置管最佳位置；下肢静脉为进入通道时，要求其尖端定位于横膈膜水平以上的下腔静脉，导管末端位于上述位置外的任何其他部位都称之为异位[4]。国内学者认为，新生儿PICC导管尖端最佳位置近CAJ处[5]，欧洲的相关指南认为导管尖端也可位于右心房上方(CAJ下方2 cm内)[6]。经外周置入中心静脉导管，导管尖端位置是确保新生儿监护病房患儿治疗安全的重要因素，导管尖端位置与并发症密切相关[7]，对于未满1岁的新生儿和婴儿,尤其早产儿，本文作者查阅大量文献，对PICC导管尖端定位方法进行综述，为临床提供参考。

1 PICC尖端位置常用定位方法

1.1 X线摄片

1.1.1 X线摄片定位优点 胸部X线片定位技术是国际上公认的确定导管尖端位置的“金标准”，现在广泛运用到临床上,通过上腔静脉所对应的其他解剖位置的标志(如胸椎、前肋、后肋、器官隆突等)来判断导管尖端的位置，从而来衡量其他定位方法的适用性和准确度。新生儿选用的型号规格为1.9F的PICC导管，没有导丝，对于新生儿脆弱的血管而言，起着很好的保护作用，可以在X线下成影，X线显影比较直观，能清晰地看见导管尖端的所在位置及走向。如果导管不在位，通过分析原因和性质立即进行调整，减少异位的发生率，是医护人员最为信赖的导管尖端定位方法之一[8]。

1.1.2 X线摄片定位缺点 穿刺成功后尽早拍摄胸部X线片，看看是否在理想的位置，等待放射科医生来患儿床旁拍摄胸部X线片，往往这个等待的时间有一定的不确定性，如若位置不理想，可能会给患儿带来严重的并发症，穿刺后导管固定时由于患儿烦躁不安、哭闹，胸腔压力过大会导致导管移位，导管位置过浅或导管与静脉壁所成角度大，容易造成对静脉壁的损伤甚至血管穿孔。由于血流速度的有限，上腔静脉壁内皮细胞层会受到腐蚀性或细胞毒性药物的损伤，静脉压力高，容易回血导致堵管。导管位置过深，导管摩擦心内膜导致心内膜炎，心房血栓、心包积液导致心包填塞甚至死亡；刺激心内膜导致心律失常；刺激瓣膜，导致瓣膜损伤[9]。所以等待拍摄胸部X线片结果的过程中危险性极高，此方法存在一定的局限性，如位置不理想需要再次调整位置，加大了发生导管相关血流感染的概率[10]。NICU患儿基本都连接很多静脉通道，搬动患儿或移动铅板时易导致各类管道滑脱，有病情变化的可能；患儿也会接受再次甚至多次的X线辐射暴露的危害。虽然新生儿病房常规备铅板对其他患儿和医护人员起到防护作用，但拍摄胸部X线片时患儿甲状腺、胸腺等部位不易遮挡防护，其他新生儿也有辐射的危险，因此应减少不必要的X线检查[11]。拍摄胸部X线片对导管尖端定位时需要操作熟练、技术娴熟及理论扎实的读片者，防止胸部X线片拍摄不清晰导致难以判断导管尖端的定位。因此，此项技术还需要多学科的密切合作。

1.1.3 准确率 目前PICC置管后的胸部X线片定位一直是PICC导管尖端定位的“金标准”，X线摄片属于操作后验证，有一定的滞后性和局限性，如果位置不理想，不能够实时调管。

1.2 腔内心电图(electrocardiography ECG)

1.2.1 腔内心电图定位优点 腔内心电图是指在PICC置管过程中，通过导丝或者盐水柱作为腔内电极代替体表心电图的右锁骨下方电极进入上腔静脉获取P波，当导管尖端进入右心房入口，可出现特异性P波形态变化；当导管进入右心房中部，出现双向P波；当导管头端靠近右心室时，可见倒置P波[12]。根据P波形态的变化探测PICC尖端的位置，主要应用于盲穿PICC置管，一般选用三导联或者五导联，来获得清晰的正向P波[13]，此方法具有很高的特异性、敏感性，相对比较经济，取材方便，生理盐水在医院各个科室都有配备，取材方便不耗时间，费用低。能够及时进行静脉输液治疗，置管过程中能够实时调整导管尖端的位置，提高置管一次成功率及准确率[14]，减少反复送管及退管所致机械性摩擦，损伤血管，减少出血量，缩短操作时间，也减少了导管相关血流感染的概率，减少患儿的痛苦及经济负担[15]。由于PICC留置时间长，新生儿生长发育处于迅速阶段，体格生长会造成导管尖端在血管内的变化。如需继续使用，则需对导管重新定位，确保安全使用，由此认为，引导式腔内心电图定位技术值得广泛引用，尤其是应用到急诊抢救室、重症监护室，方便随时应用各种高渗性药物及化疗药等。此外，医护人员认识P波振幅的变化相比解读胸部X线片的相关知识简单，便于学习和操作，费用明显低于X线摄片定位。

1.2.2 腔内心电图定位缺点 新生儿各系统发育尚不完全，不适用所有的新生儿，尤其心脏疾病方面的患儿，经常会出现无效P波,所以医护人员要有一定的洞察能力及应变能力，危重症新生儿及特殊新生儿会有一些不稳定因素，导致P波异常甚至消失。患儿烦躁不安、哭闹也不利于观察P波的采集。在应用腔内心电图法时应避免一些影响心电信号的设备，如无线电子设备、超声探头、除颤仪、工作人员的手机等[16]，确保导联完好无损，整理完好防止缠绕打结，避免碰到金属扣影响电流，保持床单元清洁干燥。腔内心电图定位法属于新业务技术，要求置管护士具备一定的心电图基本知识，对置管前后及置管过程中患儿心电图的正确判断，给置管者分析心电图理论和操作技能加大了难度，也许这是腔内心电图法未能全国普及的原因之一[3]，此法是否能够取代X线摄片，还需要更多的临床研究，制定出标准。

1.2.3 准确率 刘丹妮等[17]研究心房内心电导联成功率为91.2%，王平蓝等[18]研究腔内心电技术一次置管到达理想位置的成功率为89.8%，何广荣等[19]研究腔内心电P波定位结果为94%，李莉[20]研究腔内心电图导管尖端定位一次性到位率为95.65%，杨丽娟[21]研究早产儿PICC腔内心电定位P波处于最佳位置为95%，Zhou等[22]运用腔内心电图引导49例新生儿导管尖端位于上腔静脉靠近CAJ的准确率为93.9%。

1.3 超声心动图

1.3.1 超声心动图定位优点 超声心动图是利用超声特殊物理学特性检查心脏、大血管解剖结构和功能状态的一种首选无创技术。超声定位PICC尖端的敏感性及特异性为100%。超声引导技术于20世纪90年代开始被逐渐运用到PICC置管定位中，使PICC技术在临床上得到更大的发展，尤其是在目前的导管室和介入室均有较好的应用，适用于新生儿重症监护室,此种方法具有无创性、无辐射伤害、能精确显示导管位置。超声设备可观察血管走向、结构、血流充盈状态，直接可以看到血管的走向及血管的条件,在新生儿肢体变化及体位变化时可以呈现影像的动态变化[23]，此方法可提高穿刺的成功率，减少机械性静脉炎的发生率，以及减少导管移位所造成的并发症。在操作过程中不需要搬动患儿，打开暖箱窗口即可操作，减少了反复搬运患儿造成各类导管脱落的现象和体温降低的现象，节省医护人员的工作时间。临床采用的PICC置管技术各不相同，目前关于对早产儿B超引导下PICC定位的研究较少。

1.3.2 超声心动图定位缺点 目前大规模地应用超声心动图检查来确定新生儿PICC导管尖端位置研究的少，超声定位对患儿的体位有着特殊的要求，新生儿无法配合，也需要有专业技术资质的医护人员进行操作。新生儿血管细，尤其极超低体重儿B超下无清晰显示血管走向，在置管后还是需要X线摄片来发现和纠正导管移位的问题，目前有研究显示，部分位置超声定位不能很好地显示导管尖端的位置，这项操作有一定的局限性[24]。

1.3.3 准确率 有学者研究B超引导下心电监护定位置管一次成功率为96.36%。黄芳等[5]研究新生儿B超定位导管尖端位于上腔静脉位置为87.05%。有学者也证实超声定位法与胸部X线法具有一致性，其灵敏度为98.6%。通过研究认为腔内心电图及B超引导下定位在以后能否代替X线胸部摄片定位也是有一定的可行性，还需要临床有PICC资质证书的护士及拥有丰富经验的医护人员进一步研究。

2 PICC尖端位置其他定位方法

2.1 床旁B超 B超定位主要是通过B超能够评估血管条件查看血管的走向，B超具有无创、便捷、无辐射等优点，新生儿主要以盲穿为主，新生儿血管条件差、血管细，体重过低的早产儿及低出生体重儿有时候在B超下无法清晰显示血管，在新生儿PICC置管后不能实时纠正导管移位的问题，在临床上实用性低于其他方法。

2.2 经食管超声心动图(trans esophageal echocardiography,TEE) 是将超声探头置入食管内，从心脏后方向前近距离探查其深部结构，因为避免了胸壁、肺气等因素的干扰，虽然可以看到清晰的图像,但此方法操作难度大、费用高、创伤性大、需要超声科医生协助，操作过程中需要麻醉药，过程复杂，对患儿影响大，且不稳定的因素多，INS指南指出要谨慎使用超声进行中心静脉导管定位，目前此方法研究少缺乏技术规范。

3 小结及展望

综上所述，新生儿PICC在我国已普遍应用在新生儿监护病房，经过30多年的临床实践与研究，置管技术日益完善。随着我国二胎政策的全面开放，高龄产妇及双胎妊娠的比例增加，将来会更好地应用在新生儿这个特殊的群体中。早产儿、低出生体重儿、极超低体重儿的发生率明显增高，PICC为需要中长期的输液或长期输入刺激性药物的患儿提供一条安全可靠理想的静脉通道，PICC留置时间长，可减轻患儿的痛苦，减少护士的工作量，使护理人员有更多的时间全面提升对新生儿的精细化护理。PICC导管尖端位置的准确性尤为重要，可减少其并发症的发生，目前X线摄片仍是国际公认的“金标准”，因不能实时调整导管，使患儿多次受到X线暴露危害，所以，医护人员积极探索能否代替X线定位方法，其中腔内心电在置管过程中能够实时调整导管尖端的位置，超声心动图具有无创性、无辐射伤害、能精确显示导管尖端的位置，超声设备可观察血管走向、结构、血流充盈状态，几种方法现在备受广大医护人员关注，是否能够取代X线胸部摄片还有待广大医护人员进一步研究。