产后盆底功能障碍病人盆底肌锻炼依从性影响因素研究进展

任淑群，阳世伟

盆底肌锻炼(pelvic floor muscle training,PFMT)是产妇盆底功能障碍病人康复的重要组成部分，与产妇生活质量紧密相关[1-4]。从1948年至今，研究者设计了多种有效的盆底肌锻炼运动方式，尝试改善产妇盆底肌功能，争取最大可能使其恢复正常状态[1,5-6]。但PFMT需长时间坚持锻炼计划，达到一定的训练量才会有效[7]，因此在锻炼过程中病人的依从性就显得尤为重要。依从性被定义为一个人的行为(服药、节食或改变生活方式等)与医疗或健康建议相一致的程度[8]。目前国内外已有多项研究表明，产后妇女盆底肌锻炼依从性仍处于较低水平，主要表现在不能长期坚持锻炼计划、锻炼要求时长、频率不达标等[9-11]。本文将产后妇女盆底肌锻炼依从性的影响因素分为社会人口学因素、个人因素、产科因素分别进行阐述，能够使医生及护理人员更加准确地制定干预方案，提高病人盆底肌锻炼的依从性，促进病人快速地康复，进一步提高病人的生活质量。

1 社会人口学因素

社会人口学因素主要包括年龄、文化程度、经济状况。这些因素在临床干预中难以改变，但在为产妇制订康复锻炼计划时应考虑到这些因素的影响，以便采取针对性的干预计划。

1.1 年龄 针对年龄这一因素对产妇盆底肌功能锻炼依从性的影响，不同学者的研究结果尚存在差异。刘海静等[12]针对200例单胎足月产妇的调查结果显示，25～35岁组产妇的盆底肌功能锻炼依从性较高，<25岁组次之，>35岁组依从性最低。此研究通过电话随访对产妇进行盆底锻炼及康复情况进行回顾性调查，可能会存在回忆偏倚，同时未明确产妇依从性的评定方法，研究结果并不具有较强的推广性。Venegas等[13]在对61例接受尿失禁治疗女性的横断面调查结果显示，高龄是改善依从性的因素。Sacomori等[14]的研究也有类似发现。但这两者的研究对象并不仅限于产后妇女，年龄范围较大，且两者样本量偏小，因而结果是否适用于产后妇女有待进一步研究。而方徐芬等[15]在对100例行盆底康复治疗产妇的前瞻性跟踪调查研究发现，产妇年龄与产后盆底功能康复治疗依从性无相关性。刘庆庆等[16]针对102例产褥期盆底功能障碍病人的回顾性研究分析结果也表明，年龄并不是盆底肌锻炼依从性相关因素。方徐芬等[15-16]的研究均采用制问卷来评估依从性，评估内容以康复治疗的次数、时间、是否定期复查等客观指标为主，研究结果有较好的推广性。

1.2 文化程度 文化程度越高，产妇对盆底肌锻炼依从性越高。Fine等[17]对759例足月单胎初产妇在产后6个月随访，该研究通过电话访谈询问盆底肌锻炼开始时间、锻炼频率、一次锻炼过程中次数，结果显示，接受过大学教育的产妇比未接受过大学教育的产妇更容易接受盆底肌锻炼，在74%接受过大学教育的产妇中，63%产妇在产后6个月仍在进行训练。包海蓝等[18]对152例产褥期妇女的随机对照试验结果显示，受教育程度高的产妇对坚持盆底肌功能锻炼的重要性有更高的认识，从而功能锻炼依从性也越高。张颖等[19]对113例产褥期妇女的横断面调查也有类似的发现，文化程度高的产妇盆底肌锻炼依从性好。这2项研究对文化程度的分级有不同看法，前者以高中为区分水平，而后者以初中为区分水平，不同文化层次的产妇盆底肌锻炼依从性的差异是否有统计学意义尚不明确，且两者评估产妇依从性采用自制问卷，均未报告信效度，研究结果有待商榷。分析差异的原因可能与受教育程度高的产妇更能意识到疾病的严重性并积极预防与治疗有关。

1.3 经济状况 经济状况对盆底肌锻炼依从性的影响尚有争议。王连花[20]横断面调查结果发现，月收入≤3000元的产妇盆底肌锻炼依从性明显低于月收入>3 000元的产妇。在ICS官网上一项针对盆底肌肉训练的阻碍和促进因素的调查研究显示，卫生专业人员认为对于病人来说，支付盆底肌锻炼的全部费用可能是一个经济障碍，很多人会因为经济状况而不坚持甚至放弃盆底肌锻炼[21]。究其原因可能与养育新生儿花销大，加上住院所欠债务需要打工偿还而忽视了自身身体状况有关。而於蓓等[22]横断面调查结果显示，家庭月收入与压力性尿失禁产妇早期盆底康复训练依从性的相关性无统计学意义。刘莉等[23-24]的研究也有类似的发现。研究结果的差异可能源于地域、心理状态、康复意识、家庭支持的差异，也可能与纳入研究对象的数量和个体差异有关。

2 个人因素

个人因素主要包括认知程度、睡眠状况、心理状态、自我效能感、社会支持、与疾病有关因素。这些个人因素可通过临床护理干预来改变，可根据产妇实际情况制定干预方案。

2.1 认知程度 认知程度包括产妇对盆底疾病的认知(疾病相关原因、主要症状、盆底功能障碍性疾病的相关知识、治疗措施等)和盆底肌锻炼的认知[25-26]。王美莲等[27]对80例行盆底康复治疗的产后妇女的认知行为干预结果发现：通过护理人员多次健康宣教，让产妇及家庭成员了解盆底功能作用，盆底锻炼的重要性等知识后，产妇对盆底功能障碍性疾病知识的了解程度、盆底康复治疗依从性较对照组有很大提高(P<0.001)。锻炼依从性的评定为自行设计，根据产妇按照治疗方案预约治疗次数的程度划分为“完全依从”“依从性良好”“依从性差”，采用客观指标评估，研究结果有较好可信度。包海蓝等[18]调查分析显示，产妇对维持盆底肌功能锻炼重要性的认知较充分(OR=0.126)是产褥期妇女坚持盆底肌功能锻炼的保护因素。因此，加强有关盆底肌锻炼知识的健康宣教，增强孕妇对盆底肌锻炼的认知程度，可提高孕妇依从性。

2.2 睡眠状况 睡眠是人体生命活动必需过程之一，是一种保护机制[28]。孕产妇常见的睡眠障碍有睡眠质量差、潜伏睡眠期长、使用睡眠药物、日间功能紊乱等[29]。产后作为女性特殊的生理时期，睡眠质量的优劣将直接影响到盆底功能锻炼的依从性。骆雪梅等[24]研究显示，产妇睡眠质量差者的锻炼依从性较差，采用自制调查问卷，问卷的Pearson的相关系数是0.814，信度较高，研究结果真实可靠。刘庆庆等[16，18]的研究也有类似发现。究其原因可能与夜间哺乳或伤口疼痛导致睡眠质量差，日间精力不足，疲于进行盆底肌锻炼有关。但以上3项调查研究对睡眠障碍的评定采用“良好”“差”或“有”“无”，未采用睡眠障碍标准化评估量表[30]，如匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)量表、里兹睡眠评估问卷(Leeds Sleep Evaluation Questionnaire,LSEQ)、阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS)等，主观性较强，因而在推论研究结果时需审慎。

2.3 自我效能感 自我效能(self-efficacy)是由美国心理学家Bandura[31]首次提出，主要是指个体在某种环境中对自己某种行为的自信程度[32]。自我效能越高，对锻炼的信心越大，依从性也越高。Chen等[33]在对106名进行盆底肌锻炼的妇女的研究中显示，盆底肌锻炼的自我效能感直接影响到病人对锻炼方案的坚持，是盆底肌锻炼依从性的重要预测因子。Messer等[34]研究发现，自我效能在持续行为改变的重要性，在未给予任何措施鼓励参与者坚持盆底肌锻炼的前提下，参与者的自我效能依然很高，他们认为自己不仅正确执行了盆底肌锻炼，也将盆底肌锻炼融入日常生活中。国内研究者王新霞等[35]采用基于自我效能理论的延续干预对压力性尿失禁女性的锻炼依从性的研究结果显示，基于自我效能理论的延续干预能显著提高病人自我效能感，盆底肌锻炼依从性显著提高。锻炼依从性是根据病人盆底肌锻炼时间是否>30 min分为“依从性较好”“依从性较差”，测评方法简单且分级不详细，研究结果真实可靠性有待商榷。临床护理工作人员应充分认识到自我效能在促进康复中的积极作用，发挥主观能动性，实施有针对性的干预措施，增强病人战胜疾病的信心，进而提升病人治疗依从性。

2.4 社会支持 产妇在分娩后面临角色的转变，压力增大，心理较脆弱。社会支持作为满足自己情感需求的重要和可靠来源，是影响产妇盆底肌功能锻炼依从性的重要因素。产妇主要的社会支持来源有家庭支持、医护人员支持[36]，产妇对社会支持的感受程度及利用状况也会影响产妇盆底肌功能锻炼依从性。

2.4.1 家庭支持 家庭成员，特别是配偶的支持会影响到病人锻炼的依从性。Vahedparast等[37]针对慢性病病人的社会支持在坚持治疗方案的作用研究中显示，在了解病人的疾病后，配偶对伴侣的疾病和健康状况更加关注，并且配偶会努力帮助病人坚持推荐的治疗方案。家庭成员的理解和支持，是消除产妇负性情绪的重要影响因素。因此，应充分利用家庭成员，尤其是配偶的监督和鼓励促使产妇持续坚持盆底肌功能锻炼。

2.4.2 医护人员支持 针对产妇盆底肌功能锻炼依从性的医护人员支持主要包括：良好的医护患关系、产后康复锻炼计划实施及督导、医师共情能力。医护患关系是产妇盆底肌锻炼依从性的重要影响因素，良好的医护患关系有助于增进彼此信任，增强产妇配合度，有助于提高产妇盆底肌锻炼依从性。Peabody[38]提到，广义上的医学实践包括医生与病人的整个关系。医患之间亲密的个人关系再怎么强调也不过分，因为对病人的诊断和治疗都直接依赖于它，年轻医生没能建立起这种关系，是他在治疗病人无能为力的主要原因。Peabody博士[38]1926年10月21日在哈佛医学院学生演讲中也提到：必须慷慨地分配时间、同情和理解，对其最大的回报在人与人之间的联系，这种联系构成了对行医最大的满足。Hurst[39]也曾提到为什么病人要知道他们的医生关心他们呢？因为这有助于建立信任的纽带，从而提高依从性，当依从性改善时，病人病情也会改善。

其次，刘庆庆等[16]研究显示，依从组中，有护理人员专业指导占66.67%，而在不依从组中，无护理人员专业指导占54.90%。由此可见，医护人员与病人积极互动形成的良好医护患关系会增强病人锻炼信心，减少其焦虑、紧张等不良情绪，促使其以更积极的心态面对盆底肌锻炼，显著提高了病人依从性。

在医学领域，共情被定义为医生准确地理解病人需求的能力，这就意味着医生要关注病人的世界，体会病人的情绪和想法，理解病人的情绪和感受[40]。Kim等[41]研究显示，病人感知的医生共情通过信息交换、感知专业知识、人际信任和伙伴关系等中介因素显著影响病人满意度和依从性。通过共情，医护人员可设身处地地理解病人心理、感知病人需求，避免了沟通不当导致锻炼计划制订与实施出现失误，从而不断改进锻炼计划，促进锻炼依从性持续提升。

2.5 与疾病有关因素 病人的疾病相关因素包括疾病的严重程度、有无明显症状等。Alewijnse等[42]在评估长期坚持盆底肌锻炼的预测因子的研究中发现，每周尿频次数多的妇女，也就是症状明显者比每周尿频次数少的妇女有更高的治疗依从性。Fine等[17]研究也显示，产后不进行锻炼或者在6个月内停止锻炼的原因有：症状不出现就没有必要进行锻炼了。刘莉等[23]在对140例盆底功能障碍病人的康复依从性研究中发现，中重度盆底功能障碍者盆底肌受损严重，症状较明显，康复训练需求大，且病人认识到盆底肌训练的重要性，依从性良好；而轻度盆底功能障碍病人多无明显症状，存在侥幸心理，锻炼依从性差。因此，关注这些与疾病有关因素有助于发现依从性差的潜在人群，并为制订个性化、有针对性的盆底肌锻炼计划提供指导。

3 产科因素

产科主要包括胎次、分娩方式。针对胎次这一因素对盆底肌功能锻炼依从性的影响，不同学者的研究结果尚有差异。Bø等[43]对17 744名产妇随访6个月显示孩子多的产妇长时间坚持盆底肌锻炼。然而Aguirre等[44]针对205例盆底肌筋膜疼痛综合征(pelvic floor myofascial pain syndrome)接受物理治疗的依从率及不依从相关危险因素的研究显示，多产妇坚持盆底物理治疗的可能性较小，究其原因可能与照顾孩子或工作的限制，胎次多的女性在安排自己盆底康复锻炼上面临更大的挑战。该研究是回顾性研究，有一定的信息偏倚，且研究对象来源于同一医院，范围局限，限制了研究结果的通用性，是否适合与其他情景仍需进一步讨论。Whitford等[45]对压力性尿失禁妇女开展的纵向随访研究中发现，与自然阴道分娩产妇相比，阴道手术产(使用产钳、吸引器等助产)的女性更容易接受盆底肌锻炼，依从性更高。

4 小结

综上所述，影响产后妇女进行盆底肌锻炼的因素很多，多为多种因素相互作用而导致。目前国内针对盆底肌锻炼依从性的研究还具有以下问题：①国内针对盆底肌锻炼依从性的评估方法大多依靠自制量表或问卷，但未报告信效度，推广性不高；②样本量较少，会存在一定的偏倚，研究结果并不具有较强的普适性；③随访观察时间较短，大多随访观察至产后6个月甚至不到6个月，需要延长随访时间，观察盆底肌锻炼的远期效果。临床护理人员应具体问题具体分析，根据孕产妇的实际情况采取有针对性的、个性化的康复训练计划，以提高盆底功能障碍病人行盆底肌锻炼的依从性，并通过相应临床研究来评估实施效果。