居家失能老年人未满足需求的研究进展

蔡红莲

目前，我国已进入快速人口老龄化时期。根据第七次人口普查[1]显示：我国60岁及以上人口为2.64亿人，占总人口18.70%，与2010年相比，升高了5.4%。其中，失能、半失能老年人口数量庞大。据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查[2]显示：全国失能、半失能老年人口约4 063万人，占总体老年人口的18.3%。由于我国主要以居家和社区养老为主，其中居家失能老年人由于病情复杂，病程周期长，照护难度大等原因，使得传统医疗模式或养老模式无法满足其特殊需求。而未满足需求牵动着老年人的情绪与行为，影响其生活质量，甚至会增加死亡风险[3-4]。本文综述失能老年人的概念及测量标准、居家失能老年人评估工具、未满足需求和影响因素等方面，为我国居家失能老年人照护模式发展提供需求依据。

1 失能老年人的概念及测量标准

根据世界卫生组织(WHO)提出的国际机能、残疾和健康分类(ICF)，将人体功能分为3个层次：身体、整体人、社会环境中的整体人。失能(disability)即包括1个及以上层次的损伤、活动限制和参与限制[5]。失能老年人即为不同程度丧失生活自理能力，需要他人照顾的老年人[6]。其国际测量标准以日常生活活动能力(ADL)为主，包含吃饭、穿衣、上下床、如厕、室内活动、洗澡6项指标，1项或2项“做不了”定义为轻度失能，3项或4项“做不了”定义为中度失能，5项或6项“做不了”定义为重度失能[7]。其中，轻度失能与中度失能的老年人统称为半失能老年人[8]。我国对失能老年人的测量标准存在差异，根据民政行业制定的《老年人能力评估标准》，从日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个维度，将老年人能力分为4个等级，0级为能力完好，3级为重度失能[9]。

2 居家失能老年人未满足需求评估工具

目前，对于居家失能老年人未满足需求的评估没有标准工具。大部分学者编制以评估居家失能老年人的需求程度为主的问卷，如社区居家失能老年人长期照护服务需求调查问卷[10]、居家失能老年人健康管理需求评估问卷[11]。该类工具仅体现居家失能老年人对各项照护项目的需求程度和频率，无法直观了解项目的被满足情况，而未满足需求工具可弥补上述不足，同时可指导社区、医护人员以及家庭照顾者针对未满足的需求开展进一步照护计划。对于居家失能老年人的未满足需求研究包含基础生活活动能力(BADL)和工具性生活活动能力(IADL)2个部分[12]。1997年，Allen等[13]开展失能老年人未满足需求研究中，制定未满足需求指数(Unmet needs index)，将日常生活活动的各项能力通过流程图回答4个问题，最终判断为“无需求”“已满足需求”和“未满足需求”3个评估等级。2018年，陈申[14]引用Barthel指数评定表和功能活动问卷中文版(Functional Activities Questionnaire，FAQ)20个条目，整合同类型条目，最终17个条目结合未满足需求指数，各条目分为“是否获得了帮助”“是否需要更多的帮助”“是否出现过相关的不良事件”3部分，自行编制成未满足需求评估表，应用于居家失能老年人群体。其中，Barthel指数评定表为评估日常生活活动功能的经典量表，FAQ中文版评定者间信度为0.80，与LADL表相关系数为0.72[14]。虽然所引用的2种评估工具信效度均良好，但仍应对自制量表进行严格的信效度检验，形成可推广量表。同时该自制量表涉及问题跳转、调查方式转换(问卷和访谈)、调查对象转换(居家失能老年人和家庭照顾者)，评估执行较为复杂，今后应用中需对评估者开展标准化培训。

3 居家失能老年人的未满足需求

3.1 个人护理需求 居家失能老年人由于机能受损，如厕、沐浴和服药管理的需求通常难以被满足。赖粼等[15]对失能老年人开展质性研究，长期卧床或大小便失禁的老年人报告，独自完成如厕和沐浴任务艰难，需要家庭照顾者帮助。Beach等[16]对1 366名失能老年人开展研究，其中43%的受访者报告由于未满足如厕的需求导致衣物湿透或弄脏，而用药错误也是老年人自我管理未得到保障的重要方面，亟需遵医服药监督。

3.2 移动/活动需求 居家失能老年人虽然行动不便，但他们仍然渴望进行室内外活动，希望通过适当的活动锻炼提升自理能力。Chen等[17]对中国华东地区失能老年人的研究表明，46.1%和73.1%的失能老年人对椅子/床转移和上下楼梯的需求没有得到满足。失能老年人没有照顾者的帮助，不得不长时间保持同一静止状态或同一空间，增加了发生压力性损伤的概率。而室外活动的需求更难以得到满足，部分居家失能老年人将外出视为一种挑战，由于对周围环境的定向力缺乏容易导致迷路等危险情况[18]。一部分失能老年人怀念和渴望以前运动的感觉，而受到身体状况限制，故对体育运动的需求强烈[18]。

3.3 辅助设备需求 Berardi等[19]将失能调查(Canadian Survey on Disability，CSD)的45 443名失能老年人纳入研究，结果显示37%的失能老年人对辅助设备的需求未能满足。其中，未满足需求较多的辅助设备为助听器、卫生间辅助设备(升降马桶座/卫生间扶手)及支持性辅助设备(治疗枕/调节床)。该类辅助设备与眼镜、拐杖及矫正器等常见辅助设备相比，具有需求量偏小、价格偏高、技术复杂的特点，导致失能老年人无法轻易取得或更换。此外，由于视听觉或认知障碍的影响，部分失能老年人被禁止驾驶交通工具，且大部分失能老年人将交通视为持续性未满足需求，没有他人驾驶车辆的情况下，其出行距离受到阻碍，有研究也报告坐车出行为未满足需求较高项目[17,20-21]。

3.4 社交沟通需求 除生理需求外，居家失能老年人对精神需求也未得到满足。Turcotte等[18]研究表明，大部分失能老年人在接受居家照顾时未满足需求以社交活动为主。Chen等[17]结果表明，超过50%的失能老年人对社会互动方面的需求未得到满足。当前大多数家庭规模较小，故居家失能老年人常表达孤独的体验，而社交活动虽有益于居家失能老年人缓解负性情绪，但获得活动信息并参与其中是另一个困境[18]。Rivera等[20]对352名失能老年人开展队列研究，显示失能老年人对社交活动是一种持续增加的动态需求。此外，培养兴趣爱好也可以缓解失能老年人情绪问题，而研究发现超过半成失能老年人在兴趣爱好的培养和发展方面也存在巨大需求缺口[17]。

3.5 卫生保健需求 居家失能老年人在卫生保健方面的需求较为基础。与营养相关的需求没有得到完全满足，需要特别的支持来调节失能老年人的健康饮食。部分失能老年人被节制饮食，而另一部分失能老年人存在吞咽困难的问题，进食量少，导致营养不良，机体无法正常供应能量，体重降低，影响失能程度[17]。同时，居家失能老年人希望可以通过长期康复训练有效提升行动能力，而在没有专业人员指导的情况下，居家失能老年人和照顾者没有支撑其自主开展康复训练的知识储备和实践经验；另一方面，部分居家失能老年人对康复训练带来的经济负担有所顾虑，故康复训练需求无法得到满足[15]。

3.6 信息支持需求 大部分居家失能老年人在健康信息方面存在未满足需求。由于居家失能老年人文化程度有限和健康素养较低，且目前医疗行业偏向智能互联网化发展，导致居家失能老年人信息获取的渠道狭窄，一项质性研究中该群体反映自己没有得到相关疾病和药物的信息，只能通过无互动性媒体(电视)自行操作[15]。此外，权利信息和服务信息也有较大需求[22]。

4 居家失能老年人需求未满足的影响因素

4.1 个人因素 居家失能老年人需求未满足受到年龄、失能程度、患慢性病情况和经济水平的影响。①年龄：杨茜等[23]对泸州市387名居家失能老年人调查结果显示，年龄与需求呈正相关。年龄过大的个体在活动能力方面极其有限，因此需求长期没有机会得到满足，形成不良后果[16]。②失能程度：未满足需求随着老年人的ADL和IADL失能情况的恶化而增加[17,24]。由于失能等级能够反映老年人日常生活活动能力水平，因此失能等级越高的老年人对照护的需求越大[25]。其中，中、重度失能老年人部分未满足需求比例约为轻度失能老年人群体的2倍[26]。③患慢性病情况：一项独居失能老年人未满足需求的研究显示，患有2种及以上慢性病的研究对象的照料未满足感是无慢性病群体的2.476倍[27]。慢性病需要长期且专业的护理，居家失能老年人的照顾人员和照顾设备无法完全满足其在慢性病管理方面的需求。④经济水平：居家失能老年人的个人收入与其未满足需求呈负相关[23]。一项社会学研究发现，经济来源不够用的失能老年人其完全未满足需求是经济来源够用群体的5倍[26]。究其原因，居家失能老年人生活自理能力低下，经济能力较好的个体医养需求大多通过聘请专业护理员等方式得到满足，故两者的需求满足度产生较大差距。

4.2 家庭与社会因素 居家失能老年人的生活时常需要家庭的支持与帮助，无照顾者的居家失能老年人与有照顾者的群体相比，更易报告需求未满足概率[28]。其中，未满足需求与照顾者的关系、收入呈现显著负相关，即照顾者与居家失能老年人的关系越亲近，其未满足需求越少；而照顾者收入越多，其未满足需求越少[17]。同时，照顾者的身体状况也与居家失能老年人未满足需求密切相关，照顾者的身体状况较差，则被视为需求未得到满足的概率是健康状况良好的2倍[29]。照顾者的文化程度也是影响居家失能老年人的需求的影响因素之一，研究发现大部分照顾者文化程度较低，且基础护理技能薄弱，导致居家失能老年人表达医疗设备使用需求未满足[11]。此外，社会歧视对居家失能老年人的医疗需求产生影响。Temple等[30]研究发现，对于过去12个月内报告被歧视或排斥情况的居家失能老年人，医疗保健需求未得到满足的概率明显较高，由此可见，提高失能老年人的社会地位，减少社会偏见是失能老年人心理精神护理的关键。

5 展望

5.1 开发居家失能老年人未满足需求评估工具 目前，居家失能老年人评估大部分以需求程度为研究主题，对于未满足需求的评估工具较少。而未满足需求是居家失能老年人个体体验，应将质性与量性研究方法相结合，编制适合中国老龄化趋势、医养发展方向的本土评估工具。

5.2 开展居家失能老年人照顾者培训 研究表明，照顾者是影响居家失能老年人需求未满足的主要因素之一，故提升照顾者的认知和护理技能有助于提高照顾质量。2016年起，我国积极推动医养结合模式，首先将社区和机构作为开展重点。当前居家失能老年人基数大，应联合社区和机构的专业性，针对照顾者的长期护理情况开展康复训练、设备使用、日常饮食、生活养老等医养结合技能培训。

5.3 增加居家失能老年人社会支持 居家失能老年人在社会中为弱势群体，多种疾病的治疗，导致经济负担加重，应合理保障居家失能老年人医疗卫生权益，完善医疗保险制度。此外，由于居家失能老年人社会价值的流失，社会对该群体的关注度和认可度偏低。应积极宣扬爱老敬老、济弱扶弱的中国传统美德，同时，社区卫生服务中心和相关医养机构应加速拓展上门项目，为居家失能老年人及照顾者提供支持性服务。