老年痴呆并髋部骨折病人围术期护理需求的研究进展

关宁笑，姚卓娅，刘芳丽，李 烨，刘子薇，李 蕊

老年痴呆是一种神经系统退行性疾病,其特征是进行性记忆力丧失和自理能力减退， 给病人、家庭和社会造成了沉重负担[1]。据报告全球每3秒出现1例痴呆症病人，截至2018年，全世界痴呆病人为5 000万例，且预测到2050年将达到15.2亿例[2]。患病率随年龄呈指数增长，而我国痴呆症病人数量约占全球痴呆症总人口的25%[3]。由于步态和平衡障碍、行为障碍和频繁使用精神药物等原因，老年人发生髋部骨折风险更高[4-6]，占老年人骨折的23.79%[7]，且术后1年的死亡率高达39%[8]。面对高发生率、高死亡率等问题，需要医务人员制订计划并采取措施。首先充分了解病人的护理需求，加强病人围术期的护理，对促进病人健康结局、改善医疗保健及降低社会资源消耗具有重要意义。本文通过对老年痴呆并髋部骨折病人围术期的主要需求及满足需求的干预方法进行综述，以期为我国护士护理其病人制定干预方案提供参考。

1 相关概念及目标

1.1 老年痴呆并髋部骨折相关概念及目标 老年痴呆是一种由神经退行性变引起的临床综合征，其特点是认知障碍和独立生活困难，而髋部骨折是老年人常见的一种损伤，常因骨骼脆弱而发生。预防老年痴呆症和护理老年痴呆症病人已成为卫生和社会护理的优先事项。同时痴呆症也是髋部骨折的危险因素；因此，髋部骨折手术已成为老年痴呆病人最常进行的手术之一[9]。“髋部骨折”一词通常指两种损伤:股骨颈骨折和股骨转子间(大转子和小转子之间)骨折，大多数髋关节转子间(和转子下)骨折采用微创复位或滑动髋关节螺钉(钢板-螺钉装置)固定[10]。而股骨颈骨折主要发生于老年髋部骨折，约占老年人髋部骨折的一半。髋部骨折的手术治疗应在24～48 h内非急诊进行。术前管理的目的是回顾病情，描述疾病的严重程度，最重要的是确定病情是否得到及时改善，其目标是使病人尽快进行手术，减少疼痛及并发症的发生。医务人员采取以人为主的护理措施，重视病人的心理感受，加强心理护理。

1.2 围术期及目标 围术期是围绕手术的一个全过程[11]，围术期指从手术前评估到手术和手术护理，直至术后3 d，包括病人进入麻醉室、外科手术、麻醉后恢复室和出院到外科病房或家中。在这期间，痴呆病人会出现心理症状的增加、住院时间的延长以及术后效果不佳[12-13]等问题。因此，本文探索围术期环境中，接受手术的痴呆症病人护理需求，并确定医务人员为痴呆症病人及其家庭成员提供的具体护理策略，为提供科学有效的护理措施奠定证据基础。

1.3 护理需求及目标 需求是人对所需要的一种要求，取得满足后可消除或减少痛苦及不安，保持良好的自我感受。护理需求是病人需要护理人员所提供的护理服务内容的具体要求[14]，是护理工作者开展精准延续护理工作的基础，基于需求的护理更能体现出针对性、专业性、个体化。

1.4 围术期健康评估 认知功能是晚期痴呆症病人进行有效健康评估的主要障碍，这会影响医务人员在术前、术中和术后评估痴呆病人的健康状况[15-16]，并且还会出现术后并发症检测不足的状况。因此，医务人员需要建立有效的评估策略，避免此类情况的发生。

1.4.1 术前评估 有效的术前评估是手术必不可少的先决条件，当术前评估在一定的时间下完成时，这对病人身体和心理状况并不是最佳了解时机[16-17]，因为医生根据他们的直觉和经验做出决定，病人患有痴呆症的事实可能会忽略，这给病人和医务人员造成了潜在危险[17]，病人也可能错失最佳治疗时机。当病人确诊为痴呆时，外科医生在术前评估后，将改变麻醉计划，以支持病人的个人需求[18]。

1.4.2 术中评估 有研究探讨了不同类型的麻醉在痴呆病人中的应用，分析了两种不同的方法:全身麻醉(local analgesia,LA)和局部麻醉(regional analgesia,RA)，对于接受髋关节手术的痴呆病人和非痴呆病人，全身麻醉的术后并发症和死亡率相似，没有明显证据表明哪种麻醉对痴呆病人更安全[19]。在其他研究中，局部麻醉广泛用于白内障等手术，但如果病人被诊断为痴呆症，并且难以沟通和遵守指示，则通常会重新考虑这种做法[17]。由于痴呆病人的认知能力下降，眼科医生对其进行白内障手术时会选择在病人清醒时使用人工晶状体[20]。而在腹腔镜胆囊切除术，痴呆病人可能会不配合，导致危险状况的发生[17]。因此，痴呆病人进行手术前，医务人员会优先考虑术前和术中使用LA或RA下对其进行手术，防止病人在手术过程中出现其他状况。

1.4.3 术后评估 临床护士通常认为他们缺乏为痴呆症病人完成适当术后评估的技能[18]。有报告显示，临床护士参加了痴呆症的基本培训，并在从事临床工作时锻炼了技能，但关于痴呆症的基本知识不包括在他们的本科教育中，他们需要额外的培训[15-16]。 医护人员面临的挑战之一是术后并发症的早期识别。医院病房繁忙的特点、药物管理或伤口护理等任务，都可能会影响护士发现病人病情细微的变化。这提示我们需要系统地学习理论知识，并将其运用到临床工作中。

2 老年痴呆并髋部骨折的治疗

在治疗痴呆并髋关节骨折病人时，医生不仅要关注髋部骨折的治疗，还要兼顾痴呆的治疗。由于痴呆的发病年龄主要集中在60岁以上，因此痴呆症并髋部骨折病人主要以老年病人为主。有髋关节疼痛和跌倒病史的痴呆症病人，应尽快进行髋部X线检查，必要时行髋关节3D重建CT。一旦确诊为髋部骨折应尽早收治入院，建立相关绿色就医通道，并尽快由相关医生进行评估和干预。

2.1 老年痴呆症的治疗 老年痴呆不但影响病人的生活质量，而且还给照护者造成负担。目前，尚无有效的治疗药物，且药物治疗费用高、疗程长。药物治疗主要有中医治疗和西医治疗，中医治疗主要通过化痰、活血、补肾等方面来治疗老年痴呆症。张利成[21]采用中医辨证疗法治疗老年痴呆症，结果显示，中医辨证治疗老年痴呆病人可以提高自理能力,减少不良反应,具有较高的应用价值。西医治疗主要通过提升胆碱的功能，确保神经营养来治疗老年痴呆症。非药物治疗主要目的是改善病人的认知功能，抑制和逆转早期部分关键性病理过程，延缓痴呆进展，提高病人的日常生活能力，改善其生活质量，减少并发症。Haussmann等[22]研究显示，美金刚胺和乙酰胆碱酯酶抑制剂对老年痴呆症病人有积极的结果。而国内开展的非药物疗法主要包括认知训练、音乐疗法、怀旧疗法、游戏疗法等。合适的非药物替代疗法可有效管理痴呆病人的行为问题，改善其认知和情绪状态，最终提高病人的生活质量。

2.2 髋部骨折的治疗 老年髋部骨折病人损伤后1～2年内发病率和死亡率较高。对老年痴呆并髋部骨折病人来说，目前的首选治疗方案仍然是尽早手术治疗，以减少病人的卧床时间，减少坠积性肺炎、压疮、心脑血管意外等并发症的发生。有研究显示，24～48 h之内进行手术，恢复效果最佳，延迟的手术治疗可能会导致恶性循环，导致不良结果[23]。因此，对老年痴呆并髋部骨折病人应先评估骨折情况，选择最佳的治疗方案。

3 老年痴呆并髋部骨折病人的主要护理需求及干预方法

3.1 疼痛管理的需求 髋部骨折术后会出现很多并发症，疼痛是最常见之一。有研究显示，术后疼痛与麻醉药效消失、伤口愈合和长期卧床等有关[24]。疼痛管理是治疗老年髋部骨折的基本措施，同时可以避免相应并发症的发生，如术后谵妄[25-26]。尽管有证据显示，痴呆病人存在疼痛，但此类病人常常控制不理想[27-28]。Jensen-Dahm等[24]探讨了伴有和不伴有痴呆的髋部骨折病人术后疼痛治疗的管理，发现两组病人的疼痛药物处方相同，但痴呆病人术后前2～3 d阿片类药物和对乙酰氨基酚的总剂量较低；这项研究还发现，老年痴呆病人在接受镇痛药物治疗时，其剂量不是固定和程序化的。朱玮玮等[29]查阅中英文数据库，纳入12篇文献，提取55条证据，最终形成26条最佳证据，6个维度，为老年痴呆病人疼痛的评估和管理提供证据支持。痴呆病人不能准确表达疼痛程度，仅为按需镇痛。Morrison等[30]在一项队列研究中，针对髋部骨折病人(59例无痴呆，38例痴呆)镇痛药物的使用量进行了评估，发现后者使用镇痛药物的剂量仅为前者的1/3，这与Lintula等[31]的研究结果一致。因此，医护人员及照顾者应充分重视痴呆病人的疼痛相关问题,降低术后谵妄的发生率，减轻家庭和社会的负担。

3.2 认知功能管理的需求 随着病情的发展，老年痴呆病人的记忆力逐渐下降，可采取相应的措施强化其记忆力，改善病人的认知功能。沈志梅等[32]采用创造性故事疗法对轻度老年痴呆病人进行干预，结果显示创造性故事疗法可有效改善轻度老年痴呆病人的认知功能，从而提高生活质量。Toh等[33]研究显示，认知刺激疗法可以改善老年痴呆病人的认知功能。因此，提示在临床工作中应注意老年痴呆病人的情绪变化，采取相应的措施进行处理，延缓病情的进展。

3.3 手术与药物相关知识的需求 病人及家属对手术的错误认知，导致病人错过最佳手术时间，不利于术后康复。Baek等[34]在1项骨质疏松症并发髋部骨折的研究中，调查了病人及家属对疾病知识的了解程度，结果显示病人及家属对疾病知识了解程度将会影响病人的诊断和治疗。而老年痴呆是渐进性发展的神经系统退行性疾病[35]，一旦确诊，病人需长期服用药物进行干预，虽然药物不能够逆转疾病，但是可以延缓疾病的进展，改善病人的生活质量[36]。因此，医务人员应加强手术及药物相关知识的健康教育，来满足病人对疾病知识的需求。

3.4 心理护理的需求 髋部骨折会增加病人的痛苦，Hestdal等[37]从病人的角度，深入了解老年髋部骨折病人术前痛苦的主观体验。得出了3个观点：①“家属在场，并给予信任和希望，感到安全”；②“护士给予关心,便会感到安全”；③“感到孤独和愤怒”。由于痴呆病人认知能力下降、生理性的不适及自理能力和活动能力受到限制，病人容易产生焦虑、抑郁、沮丧等不良情绪。因此，医务人员及家属在围术期给予病人生理和心理多方面的护理支持，改善其负性情绪，积极配合治疗。

3.5 满足病人护理需求的干预方法

3.5.1 多学科模式的干预措施 为老年痴呆合并髋部骨折病人制订特定的护理干预计划，增加病人的信心，鼓励其自主地参与到自身的护理工作中。李艳蕊等[38]在一项研究中组建多学科团队构建老年痴呆髋部骨折病人干预方案，结果显示，ACTED康复护理模式应用于老年痴呆髋部骨折术后病人,能显著改善其运动功能并提高康复效率。Williams等[39]采用随机对照试验对62例病人实施多学科康复方案，结果显示，与对照组相比，干预组的日常生活扩展活动量表(NEADL)有中等程度的改善，组间调整后的平均差为3.0(Cohen′s d 0.63)，自我效能感和心理健康有更大改善的趋势。因此，对老年痴呆并髋部骨折术后病人实施多学科干预，有利于提高病人术后运动功能恢复及康复效率。

3.5.2 多模式的外科康复护理 宋宏晖等[40]采用回顾性病例对照研究探讨围术期加速康复外科(ERAS)管理模式对高龄髋部骨折病人的护理效果。结果显示，对于高龄髋部骨折病人,围术期实施ERAS管理模式可缩短卧床时间,有效减轻术后疼痛,降低术后肺部感染发生率,促进髋关节功能恢复,改善生活质量。张燕等[41]采用循证方法构建高龄髋部骨折病人谵妄护理管理方案，结果显示，此方案有助于降低高龄髋部骨折病人谵妄发生率，减少病人谵妄持续时间,增加病人总体睡眠时间,减少非计划性拔管的发生。

4 临床护士使用的护理策略

4.1 环境资源 积极的氛围是促进病人参与护理过程的重要因素，医务人员的目标是使病人护理环境尽可能保持安静，并试图将病人的注意力从护理活动中转移出来，让其平静下来，如在交流过程中保持眼神交流或使用适当的语气来缓解手术带来的压力和不安。Krupic等[16]发现，创造一个熟悉的环境对痴呆病人是有益的，例如将个人物品带入围术期环境，会给痴呆症病人带来安慰。对于手术程序，外科医生强调了通过熟悉的人，如亲密的家庭成员或护理人员带到麻醉室甚至手术室来支持痴呆症病人治疗的重要性。支持护理人员为病人提供信心和安慰以及确保病人处于舒适的位置等策略对于创造安全的环境也很重要。

4.2 机械和药物约束 约束的使用与痴呆病人情绪变化所提供的护理情况有关，使用身体约束或镇静剂等药物约束，增加了病人的安全性。然而，病人和他们的家庭成员发现这种措施是羞辱性的，并且是病人-护士冲突的主要来源。医务人员认识到，使用约束会给病人、家庭成员和工作人员带来情绪困扰，但也有人担心，如果不使用约束，病人可能会对自己造成伤害。Evans等[42]发现，身体约束可造成病人神经损伤、身体功能减退、肌肉耗损等问题，还可能增加医院感染、压疮、静脉血栓等并发症的出现，甚至会导致病人窒息和死亡。有研究显示，如不约束，病人可能会在手术后过早移动或移除静脉管线和导管[43]，给病人造成二次损伤带来痛苦。Hynninen等[18]研究显示，使用约束仍然是一种常见的做法，主要原因是保证病人的安全。此外，医疗机构缺少病人身体约束相关规章制度,病人身体约束使用和去除的时机有待明确,身体约束相关问题需进一步研究。

4.3 将家庭成员纳入护理过程 有研究显示，家庭成员参与病人的护理过程，不仅可以提高家属的照顾能力,同时还可以减少痴呆症病人被虐待事件的发生,提高病人的生存质量。家庭成员通常是病人的监护人，并在需要时提供信息，在医院处理日常事务并参与决策过程[15]。当家庭成员不在时，与病人的互动更可能不足。因此，家庭成员希望在住院期间与医务人员就治疗进行积极沟通。在围术期护理过程中安排一名照顾者，如亲密的家庭成员或护理人员，因为他们更加了解病人的生活习惯。此外，家属在向病人提供安慰和支持的同时，还可以发现他们病情的细微变化，及时向医务人员报告。

4.4 护理人员的培训和教育 临床护士认识到，通过对老年痴呆并髋部骨折病人围术期护理轨迹的进一步了解，可以为他们提供必要的技能，充分地管理潜在压力，减轻病人和医务人员的围术期护理负担。Hu等[44]建议修订术后护理程序，便于早期识别和积极干预。需要制定循证和以痴呆为重点的指南，以使医务人员能够满足围术期痴呆病人的需求。建议进行具体培训，以提高医务人员的沟通技巧，和病人及家属建立良好的信任关系，提高痴呆病人术后护理的质量，促进病情改善。

5 小结

髋部骨折是老年痴呆病人的一种严重并发症，给病人及家属身心健康和社会都带来了沉重的负担。目前痴呆护理的关键要素是围术期健康评估，应给予病人疼痛护理、手术及药物知识教育及心理护理，制定干预方案，加强多学科模式干预，优化护理人员专科护理，鼓励病人及家属参与全过程，满足病人及家属的护理需求，促进病情的改善。同时，响应“健康中国2030”规划纲要，预防老年痴呆并发症的发生，从而避免和改善并发症给老年痴呆病人带来的危害。