1例婴幼儿脑血管畸形行血管内栓塞术的围术期护理

脑血管畸形主要是因为脑部在发育过程中出现障碍导致血管数量甚至结构出现异常的疾病[1]。发病年龄10～40岁[2]，在新生儿和婴幼儿期发病虽属罕见，但它是引起婴幼儿颅内自发出血致死、致残的主要原因之一，婴儿期脑血管畸形出血主张积极手术治疗[3]。作为传统治疗方法，外科手术切除不仅手术风险较高，并且术后病人的神经功能受损的几率较大,而血管内栓塞治疗疗效确切、微创、并发症少[4]，对于婴幼儿期脑血管畸形出血，选择血管内治疗无疑更具优势。围术期制订各项细致的护理措施是关键，能预防及早期发现术前再出血，确保手术顺利，减少术后并发症的发生。本科于2020年11月收治1例脑血管畸形行血管内栓塞治疗的婴幼儿，现将护理报告如下。

1 病例介绍

患儿，男，1岁，2020年10月30日无明显诱因出现哭闹不安，随后出现肢体抽搐，持续数分钟后逐渐停止，伴有意识障碍。送往当地医院CT检查示“脑室出血，双侧脑室铸形”，并行左侧脑室穿刺外引流术。于11月5日转至本院，以“脑室出血”收入本科。患儿意识模糊，双侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射灵敏，左侧脑室引流管可见血性脑脊液，颈强直，四肢活动尚可。

2 治疗过程

入院后给予德巴金300 mg盐水稀释后持续静脉泵入，控制癫痫发作。11月8日出现发热，体温38.4 ℃，考虑颅内感染可能，次日拔出脑室外引流管，物理降温及抗感染治疗后体温恢复正常。积极完善各项术前检查及准备工作，于11月10日在全身麻醉下行全脑血管造影术，术中证实为左大脑后动脉供血区脑血管畸形，遂行脑血管畸形血管内栓塞术，手术顺利，历时2.5 h，术毕送入神经外科监护室监护。术后患儿意识清楚，生命体征平稳，给予抗感染、抗癫痫、脱水及营养支持治疗。术后1周复查颅脑核磁共振成像(MRI)示脑积水、间质性脑水肿，分别于11月17日全身麻醉下行左侧脑室钻孔外引流术，11月27日全身麻醉下行脑室腹腔分流术。经积极诊治，患儿病情明显好转，于12月23日痊愈出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 积极预防术前再出血的发生 ①在癫痫症状控制后，应密切观察意识、瞳孔及生命体征情况，警惕再出血的发生[5]。患儿持续以德巴金300 mg加盐水50 mL稀释，调节2 mL/h泵入，观察有无癫痫发作，动态调节泵速。持续心电监护下，每隔4 h观察并记录意识、瞳孔及生命体征的变化。11月8日出现发热，体温38.4 ℃，考虑为外院的脑室外引流置管引起颅内感染，协助医师拔除脑室外引流管，并给予物理降温及抗感染治疗后体温稳定在正常范围。入院后至手术前患儿未再次出现癫痫发作，拔除脑室外引流管后，意识障碍无加重，双侧瞳孔大小及对光反射无改变。②保持病室环境安静，光线柔和，温度适宜22～24 ℃，嘱其家属务必做到关门轻、说话轻、走路轻，勿激惹患儿引起哭闹不安，减少再出血的风险。③患儿母乳喂养，观察排便是否通畅，避免排便用力。特别是拔除脑室外引流管后，同时注意观察患儿有无恶心、呕吐等颅内压增高的表现，避免再出血。患儿每日自行排软便两次，无恶心、呕吐等颅内压增高的表现。经采取以上护理措施密切观察及积极干预，患儿术前无再出血的发生。

3.1.2 细化术前准备工作 除常规术前准备外，还须做到：①介入护士应积极参与术前讨论[6]，了解患儿的治疗方案及潜在的危险性,对可能发生的术中颅内出血等并发症做好应急准备。②与麻醉医师详细沟通，了解到患儿全身麻醉术中需行有创血压监测。在危重新生儿的救治过程中，有创血压能够及时、准确地反映血压变化，为临床上的病情评估和用药方式提供可靠的保障[7]。按麻醉医师要求，在导管室准备好具备连接有创血压监测压力传感器的心电监护仪、小儿呼吸回路等。③与介入医生详细沟通，准备好合适型号的导管、导丝、栓塞材料，并准备好抢救药品及特殊药品(如肝素钠、鱼精蛋白、罂粟碱)等。

3.2 术中配合

3.2.1 精确计算给药剂量，控制液体总入量 全身麻醉后予留置导尿，行Seldinger经皮穿刺成功，根据患儿体重精确计算肝素使用量，给予患儿全身肝素化。静脉通路液体以输液泵控制为15 mL/h，动脉输注液体控制滴速为每分钟20滴。术中加强巡视尿量变化及心电监护各参数，谨防液体输入过多过快引起患儿心力衰竭。术毕计算动静脉总入液体量为187 mL，尿量为120 mL，确认无循环负荷过重情况发生。为避免增加肾脏负担，术中使用低浓度320的碘对比剂威斯派克，尽可能减少超选择造影的次数，造影剂总用量控制为42 mL。

3.2.2 预防脑血管痉挛 患儿血管管径小，术中导管、导丝等介入材料对血管壁的机械刺激极易引起脑血管痉挛。于术前将动脉输注的百特盐水放入恒温箱至37 ℃后使用，应用加温液体和冲洗液是预防脑血管痉挛发生的一个重要环节[8]。另外，术前遵医嘱备好以1 mL盐水稀释的罂粟碱针4 mg，术中密切观察血管影像，一旦发现血管痉挛的迹象，立即使用罂粟碱对抗脑血管痉挛。由于准备充分，医师将微导管顺利送至病变部位，患儿术中未发生血管痉挛。

3.2.3 熟悉术中配合步骤，尽可能缩短手术时间 患儿年龄幼小，若手术时间长，不但增加麻醉风险，导管、导丝等异物在血管内的长时间停留也会增加血栓栓塞性并发症的风险。介入护士要知晓手术进程，熟悉配合步骤，当微导管超选至畸形团显影后，依次协助医生抽吸溶剂DMSO、已提前震荡至无钽沉淀的ONYX胶。医师注射DMSO时注意计时，以防发生心脏毒性反应[6]。注射ONYX胶时保证患儿处于绝对安静的麻醉状态，待胶弥散至供血动脉及畸形团内，紧盯术中影像及心电监护仪各参数变化，高度警惕颅内出血的发生。因术中护理配合紧密，患儿开始麻醉至手术结束历时2.5 h，手术顺利，无颅内出血及血栓栓塞性并发症的发生。

3.3 术后护理

3.3.1 加强生命体征及神经系统体征的监测 密切观察患儿意识、瞳孔及生命体征变化，同时注意四肢活动、癫痫发作等神经系统症状。患儿麻醉苏醒后意识即转为清楚，双侧瞳孔2 mm等大等圆，生命体征平稳，四肢活动正常，未见癫痫再次发作。患儿无法表诉头痛症状，应特别注意观察患儿行为表现，哭闹、体态和动作是小儿疼痛存在与否的有效指证[9]。经观察，患儿术后未见异常行为表现。

3.3.2 保持各管路通畅 ①选择管径2 mm的鼻氧管以0.5 L/min低流量给氧，增加通气量，改善术后脑水肿，降低颅内压。母乳喂养或饮水时，暂停给氧，以防呛咳。②由于外周静脉穿刺困难，患儿于入院后第2天已行右上肢经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)。术后需继续德巴金静脉泵入，以及使用高渗性脱水药物等。妥善固定PICC外露导管，每日观察局部情况，每周进行维护1次。③患儿于术后1周再次行脑室外引流术，为防止患儿自行抓脱引流管，双手套以袜子。保持脑室外引流管的通畅，维持脑室外引流管的悬挂高于头皮切口平面12～15 cm。每日观察并记录引流液的性质及量。患儿脑脊液为黄色清亮液体，每日引流量为108～180 mL。于10 d后拔除。

3.3.3 术后并发症的观察及护理 经密切观察3～7 d，患儿术后未出现脑血管痉挛、颅内出血、过度灌注综合征等手术相关并发症。于术后1周双眼出现“落日征”，复查MRI示脑积水、间质性脑水肿，积极采取措施行脑室腹腔分流术后，注意观察分流管有无阻塞的情况。检查患儿头围、前囟有无变大，有无张力增高，并定时按压分流泵保持通畅[10]。同时注意观察患儿有无恶心、呕吐、腹胀等。患儿脑室腹腔分流管通畅，未出现腹胀等症状。

4 小结

对于婴幼儿期脑血管畸形出血的积极治疗方案，大部分报告为外科手术切除血管畸形团，罕见报告采取血管内治疗方法。本例患儿行血管内栓塞畸形团后无任何手术相关并发症发生，这与优秀护理团队的紧密配合息息相关。但是，脑出血后周围组织水肿对脑组织的损害也影响着病人的转归[11]。脑水肿是主要的继发性损伤因素，当血肿破入脑室可致继发性脑积水，患儿术后1周出现脑水肿及脑积水。因此，围术期根据患儿生理特点及出血后病情的演变制定各项细致的护理措施，能保证血管内治疗的顺利进行，减少术中、术后并发症的发生。同时，不可忽视脑出血后继发性脑损害的观察，以便采取及时的治疗及对症护理。术后1年复诊，患儿恢复良好。