保乳手术切缘评估及术中乳腺X线摄片的临床应用

Andriani Lisa（李美珠），吴佳毅 综述 朱 丽 审校

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 乳腺疾病诊治中心，上海 200025）

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。全球肿瘤流行病统计报告显示，2018年全球约210万新诊断的女性乳腺癌，占女性癌症病例近1/4[1]。2015年中国约268 600例乳腺癌新发病例，占女性恶性肿瘤总数的15.1%[2]。乳腺癌常规的手术方式包括保乳手术、乳房全切除术等，其中保乳手术在乳腺癌的根治性手术中占重要地位。美国监测、流行病学和结果数据库 （Surveillance,Epidemiology,and End Results,SEER）报道保乳手术率从2000年59.2%上升至2006年的63.0%[3]。欧洲13个乳腺中心 （EUSOMA）的数据显示，2005年至2010年间欧洲保乳手术率比美国SEER数据库报道的更高，从68.2%上升至86.9%[4]。在中国，保乳手术的比例近年来也有所增加，从1999年的7.6%上升至2012年的18.0%左右[5]。如今，保乳手术联合辅助放疗已成为早期乳腺癌病人的标准治疗选择之一[6]。

手术切缘状态是保乳术后局部复发的最关键因素[7]。近年来，术中乳腺X线摄片即快速X线标本成像系统——BioVision（FaxitronTM公司,土森市,亚利桑那州,美国）作为新技术用于对保乳手术的切缘评估。通过对切除的乳腺组织标本进行即时成像，有助于术者对肿瘤切缘的直观判断。但术中乳腺X线摄片用于指导保乳手术切除范围的可靠性缺乏系统性研究。本文就近年来术中乳腺X线摄片在保乳手术中的应用进展予以综述。

保乳手术切缘的定义

自保乳手术首次开展至今，临床对于切缘的定义在不断地完善[8]。切缘阳性指在横切处或墨汁染色边缘存在癌细胞（无论是浸润性导管癌或导管原位癌），而近切缘阳性指癌细胞存在于阴性切缘范围之内，但切除切缘处无[9]。Houssami等[10]对28 000例浸润性乳腺癌病人进行荟萃分析，发现即使接受局部放疗或内分泌治疗，切缘阳性仍与局部复发率增加显著相关（OR=2.44，95%CI：1.97～3.03，P＜0.001）。另外，阴性切缘的宽度从1 mm至2 mm至5 mm，均与局部复发的危险度无关（P=0.90）。Marinovich等[11]对6 353例接受保乳手术加局部化疗治疗的导管原位癌 （ductal carcinoma in situ,DCIS）病人进行荟萃分析，发现与切缘阳性相比，切缘阴性降低 55%局部复发风险（OR=0.45，95%CI：0.30～0.62）。 当2 mm的切缘宽度与＜2 mm切缘进行比较，发现局部复发有显著降低（OR=0.51，95%CI：0.31～0.85，P=0.01）。目前国际指南推荐将“墨汁染色切缘无肿瘤”作为浸润性癌的阴性切缘标准[9,12]，2 mm的切缘宽度为DCIS的切缘阴性标准[13]。

保乳手术切缘的评估方法

目前有两种较常见的评估保乳手术切缘的病理诊断方法：肿瘤边缘法和残腔边缘法[8]。肿瘤边缘法即垂直切缘取材法，由NSABP B06试验首次提出。方法为将术中广泛切除的肿瘤病变组织从不同切面采用不同颜色的墨汁进行染色，随后再石蜡固定，并在最终的石蜡病理组织中通过染色判断肿瘤和墨汁染色切缘的距离，确定具体的切缘[14]。目前国际上推荐的墨汁染色切缘无肿瘤作为切缘阴性的定义，即来自于这种病理检查评估方法。另一种是残腔边缘法即切缘离断取材，是在广泛切除标本后，在残腔四周不同方位再补充切除一定的腺体进行病理切缘评估。

除以上两种较为常用的评估方法，近年来有报道其他新的切缘评估方法。Smith等[15-16]探讨了新型蛋白酶激活荧光成像系统（Lumicell-LUM）在保乳手术中实时检测残留乳腺癌的可行性。该方法将可被肿瘤细胞周围蛋白酶激活的LUM015荧光剂在术前按1 mg/kg静脉注射。术中手持无菌探头，通过LUM成像系统，对乳腺肿瘤切除腔壁和切除标本可能残留肿瘤部位的荧光进行定量分析，并将实时预测结果显示于监视器，随后与组织病理学检查结果进行关联。另外，Kho等[17]报道了应用高光谱成像技术对保乳手术进行切缘评估。原理为利用光谱和成像区分不同的组织，如浸润性导管癌、DCIS、结缔组织或脂肪组织。

术中乳腺X线摄片

术中乳腺X线摄片是对切除乳腺组织标本的即时成像，使医师在术中能通过肉眼检查图像，快速评估切缘周边情况从而判断病变部位是否完整切除。BioVision分辨率为48 μm，大大高于放射科常用的乳腺X线摄片分辨率（100～150 μm）。因此BioVision对于微小钙化点或钙化簇的显示可能更清晰。图1显示手术切除标本的术中乳腺X线摄片，均为BI-RADS 5类。

摄片方法是将手术切除标本用钛夹或丝线标记方向，然后放置于透明塑料袋内。再将其放在标本摄片部位，摄片后系统将结果经过网络传至院内影像系统。手术医师肉眼观察切除乳腺组织标本的图像，快速评估切缘周边切除的完整性。若切除范围不足或病变离切缘较近，可根据图像所示钛夹判断切缘方向和位置，进行补充切除。

术中乳腺X线摄片降低切缘阳性率的相关临床研究

目前国外对于术中乳腺X线摄片在保乳手术中的临床应用及价值尚存在争议（见表1）。Bathla等[18]回顾性研究102例术中乳腺X线摄片的保乳手术病人。经术中对乳腺X线摄片评估后有73例（71.6%）切除范围足够，余29例（28.4%）因切除范围不足需补充切除。术后石蜡病理结果发现，在73例中,17例（23.2%）切缘阳性；在29例中，2例（6.9%）切缘阳性。最终19例（18.6%）切缘阳性中，15例（14.7%）需再次行保乳手术。通过术中乳腺X线摄片使84.3%病人在首次手术中成功完成保乳手术。因此，Bathla等[18]认为，通过术中乳腺X线摄片能降低切缘阳性率，并可能减少因切缘阳性带来的不必要乳房全切除。Kim等[19]分析201例术前未触及的乳腺癌病人，其中96例为术中乳腺X线摄片组，105例为无术中乳腺X线摄片组。该研究发现术中乳腺X线摄片更好地降低切缘阳性率 （12.7%比26.6%，P=0.012）及近切缘阳性率（25.3%比37.2%，P=0.028），但两组再切除率差异无统计学意义（14.6%比 17.1%,P=0.641）。 2014 年，Ihrai等[20]研究了155例术中乳腺X线摄片的保乳手术病人。16例术中乳腺X线摄片后行再切除，其中10例（6.5%）最后病理检查仍提示切缘阳性。因此，作者认为术中乳腺X线摄片评估切缘状态降低3.8%切缘阳性率，使93.5%的病人在首次手术中成功完成保乳手术。Majdak-Paredes等[21]回顾性研究98例术中乳腺X线摄片的保乳手术病人，发现仅3例（3%）切缘阳性。因此，作者认为术中乳腺X线摄片有助于降低切缘阳性率。

图1 术中乳腺X线摄片（图片来自于上海交通大学医学院附属瑞金医院）

表1 术中乳腺X线摄片在保乳手术临床应用的相关研究

术中乳腺X线摄片降低切缘阳性率研究的阴性结果

Hisada等[22]分析了174例术中乳腺X线摄片的保乳手术病人，其中24例（13.8%）术中乳腺X线摄片评估后行再切除，其余150例（86.2%）病人未再切除。最后石蜡病理检查结果显示切缘阳性率在术中再切除病例与未再切除病例中相似（20.8%比20.0%)，未能证实术中乳腺X线摄片可降低切缘阳性率。Layfield等[23]研究224例保乳手术病人，其中107例为无术中乳腺X线摄片组，104例为术中乳腺X线摄片组。研究显示，虽然术中乳腺X线摄片可显著降低切除标本的大小（110.2 g比 70.3 g，P=0.001），但切缘阳性率及再切除率差异无统计学意义 （29.8%比24.2%，P=0.60；23.4%比27.4%，P=0.65）。

以上研究结果显示，术中乳腺X线摄片降低切缘阳性率的作用仍存在争议。研究结果的差异可能与以下因素有关：①不同研究病人的临床、影像学及病理学检查特征不同。②不同地区、不同年代的手术方式存在差异。③既往研究主要集中于2017年之前，当时对于切缘阴性的判断标准存在争议，因此导致每个研究的结果解读有所不同。④目前尚无通过放射学检查来判断切缘阳性的确切标准。

小 结

手术切缘状态是保乳术后局部复发的关键因素，切缘阳性与局部复发率增加有显著相关性。目前国际指南推荐，将“墨汁染色切缘无肿瘤”作为浸润性癌的阴性切缘标准，而2 mm阴性切缘边距则是DCIS的标准。术中乳腺X线摄片有助于评估保乳手术切缘状态。由于目前尚未确定通过放射学检查来判断切缘阳性，因此术中乳腺X线摄片用于降低切缘阳性率的作用还有争议，不能使用术中乳腺X线摄片来指导保乳手术术中切缘的判定。