机器人辅助男性甲状腺切除术的可行性分析

高浩基，孙寒星，黄海燕，应夏洋，刘卓然，李 瑞，匡 洁，严佶祺

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

甲状腺切除术是普外科的常规手术。传统的手术方式会在颈部作一个横切口。由于甲状腺相关疾病的预后普遍较好，因此评判手术的标准往往还包括颈部美观和长切口的创伤等因素。腔镜甲状腺手术技术应运而生。1996年，Gagner[1]首先开展了腔镜甲状旁腺切除术，1997年，Hüscher等[2]报道首例腔镜甲状腺切除术 （endoscopic thyroidectomy,ET）。随后，发展成各种途径的腔镜手术入路。然而，一般认为男性病人ET的难度较高，所以接受ET的男性病人极少[3]。

2007年，韩国医师首次将达·芬奇手术系统应用于甲状腺切除术。经过多年的临床实践，机器人辅助甲状腺切除术 （robotic-assisted thyroidectomy,RT）已被证实安全有效，与传统甲状腺切除术相比，RT具有更好的美观效果，且有相同的临床治疗效果[4-6]。我院有相当多男性病人将RT视为手术的第一选择。因此，本研究分析RT在男性病人中的临床应用，并评估其可行性。

资料和方法

一、一般资料

通过LinkDoc数据库收集2015年5月至2017年9月我院RT手术病人的病例资料，并作回顾性分析。术前常规超声检查，必要时行细针穿刺细胞学诊断，进一步明确良、恶性。同时颈部CT检查评估肿瘤整体情况。病人患需手术治疗的甲状腺疾病。不包括如下：①既往颈部手术史；②侧颈淋巴结转移或远处转移；③肿瘤最大径＞5 cm；④术前评估肿瘤局部晚期，已侵犯气管、食管等。由于达·芬奇手术系统会产生额外的费用，笔者向所有可行RT手术的病人提供选择的机会，由其自主选择手术方式。所有RT手术由同一组经验丰富的外科医师，经由双侧腋窝-乳房入路（bilateral axillo-breast approach,BABA）进行手术（见图 1）。

图1 男性病人BABA入路示意图

二、数据采集

收集病例的性别、年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、婚姻状况和受教育程度，以及围术期数据包括手术方式、手术时间、出血量、术后住院时间，病理检查结果包括病理诊断、肿瘤大小、中央区淋巴结（central lymph node,CLN）的清扫数量，术后并发症包括出血、血肿、淋巴漏或乳糜漏、切口肿胀、切口感染、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退，随访数据包括随访时间、局部复发、远处转移、生存情况。永久性甲状旁腺功能减退症定义为术后6个月，血清甲状旁腺素＜15 ng/L，仍需持续口服补钙。暂时性喉返神经麻痹定义为术后声带固定或运动减弱，术后6个月内恢复；持续性喉返神经麻痹定义为声带运动异常持续6个月仍未恢复。

三、统计学分析

统计学分析采用SPSS 22.0软件处理。计量数据以平均值±标准差表示。分类变量资料使用卡方检验分析。连续变量资料使用Mann-Whitney U检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究共228例病人接受RT，男38例，女 190例，男女比例 1∶5，为 M 组（男性）和 F组（女性）。

一、基本资料

M 组与 F 组年龄相似[（35.6±8.1）岁比（34.1±7.7）岁，P=0.31]，M 组病人 BMI明显高于 F组[（24.6±3.6）比（21.8±3.0），P＜0.05）。婚姻（P=0.46）和受教育程度（P=0.16）差异无统计学意义（见表1）。

表 1 两组基本资料[n（%）]

二、手术相关资料

两组手术方式、手术时间和术中出血量差异无统计学意义。手术方式以单侧甲状腺切除最多（M组31例，F组151例），其次为甲状腺全切除（M组6例，F组39例），仅1例男性病人行峡部切除术。M 组平均手术时间为（115.3±37.4）（60～180） min，F 组为（111.3±38.8）（51～295）min。 M 组平均出血量为（18.5±19.8） mL，F 组为（17.4±19.0） mL。 除早期部分病人在术后第4天出院外，所有病人均在术后第2天常规出院。M组平均术后住院时间为 （2.3±0.7） d，F 组为（2.1±0.4） d，P=0.10（见表 2）。

表2 两组手术和病理检查[n（%）]

三、病理检查结果

病人的术后病理检查结果显示，M组29例和F组146例为甲状腺乳头状癌，M组2例和F组1例甲状腺滤泡状癌，M组1例和F组5例甲状腺腺瘤，M组6例和F组38例结节性甲状腺肿。良性和恶性肿瘤大小以最大径表示，两组相近，差异无统计学意义，（10.0±0.7） mm 比 （10.9±0.9） mm，P=0.80。 M 组清扫 CLN 相对较少，（2.0±2.3）枚比（3.5±3.9）枚，P=0.02。同时，在甲状腺乳头状癌病人清扫CLN 数量，M 组也少于 F 组[（2.4±2.4）枚比（4.2±4.0）枚，P＜0.05]（见表 2）。

四、术后并发症

所有发生的术后并发症类型，两组间差异无统计学意义。病人均未出现出血、血肿、切口感染、淋巴漏或乳糜漏。F组2例颈部及乳房出现轻微肿胀，无进一步干预而恢复正常。M组病人未观察到切口肿胀。两组病人均无永久性喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退。M组2例和F组18例病人表现为暂时性甲状旁腺功能减退（P=0.60）。M组4例和F组29例表现为暂时性声音嘶哑（P=0.45）（见表3）。

五、随访

两组随访时间接近[（23.9±8.6）个月比（21.8±6.4）个月，P=0.45]。 在整个随访过程（12～42 个月）中，F组3例中央区或颈侧区淋巴结转移，M组病人无复发（P=1.00）。所有病人均未发现远处转移，无死亡病例（见表3）。

表 3 术后并发症发生和随访结果[n（%）]

讨 论

ET在设计之初，着重考虑改善术后的美观程度[7-8]。因此，基本都选择在远离颈部的隐蔽部位作切口，使颈部避免明显的手术瘢痕。然而，这种利用腔镜器械的远距离操作对外科医师的技术和体力都提出更高的要求。我国甲状腺肿瘤的男女发病比例约为1∶3[9]。女性更易患甲状腺疾病，同时腔镜外科医师更青睐女性，很少向男性病人推荐微创甲状腺手术[3,10-11]。这可能有以下两个原因。第一，女性本身更关心或被认为更关注外貌。第二，男性与女性相比，ET困难更大。男性几乎无乳腺组织，胸前的皮肤紧贴肌肉，因而在腔镜手术操作器械时产生更大的张力，这会对精细手术操作产生不利的影响，同时使外科医师在手术中更易疲劳。此外，男性通常较女性身材高大，这使外科医师离手术区域更远（胸乳和BABA入路）。综上认为，与女性相比，男性的ET难度更大。尽管目前并无临床证据，但认为可能会引起更多的手术并发症或导致更差的预后。

本研究RT病人男女比例为1∶5，明显高于以往的研究[3,10-11]。由于本研究是回顾性分析，笔者认为这一比例是客观的。这意味着事实上有较多的男性病人愿意采用微创的甲状腺手术方式，同时在达·芬奇机器人手术系统的帮助下，外科医师不会明显感觉到男性微创甲状腺手术难度的提高。根据本院的临床经验，达·芬奇机器人手术系统的机械臂提供支撑以抵抗皮肤引起的张力，使得外科医师可更舒适地手术，且专注于手术本身。因此，笔者认为机器人手术系统有助于克服男性甲状腺微创手术的技术难点。

本研究比较了男性与女性病人的基线资料、围术期相关资料、病理结果、术后并发症及随访情况。发现两组病人年龄相近，手术方式、术后病理检查结果以及肿瘤大小差异无统计学意义。相比而言，男性病人BMI更高。这表明两组病人的手术复杂程度相似，只不过男性的身材更高大，也符合既往的认知。分析两组的手术时间和出血量，其结果差异无统计学意义，表明在机器人手术系统的帮助下，实际手术操作中男性RT并不比女性困难。

RT另一个焦点问题是肿瘤根治性，目前主要的顾虑是CLN清扫的完整性。因此，本研究对甲状腺乳头状癌病人CLN解剖和随访数据进行评估。结果发现，男性和女性病人的平均清扫CLN数量分别为（2.4±2.4）枚和（4.2±4.0）枚（P＜0.05）。 是否男性机器人甲状腺手术在清扫CLN时难度更高，因而清扫淋巴结数量较少，手术无法达到同样的根治效果？笔者深入分析。考虑到手术可能存在学习曲线的影响，比较前15例男性病人的CLN数量和较晚期的15例（1.3枚比3.4枚）。尽管晚期15例男性病人的CLN数量仍低于女性，但未明显低于其他研究的结果（2.3～4.6）枚[3]。这表明对于目前的手术样本量，上述差异尚不足以得出男性病人手术会影响肿瘤根治性的结论。此外，在密切随访期内，3例女性病人出现CLN复发，而男性病人未发生复发（P=0.45），两组病人均未出现远处转移或死亡的情况。由于男性病人数量相对较少，跨越学习曲线后的例数更有限，需更大手术样本以进一步验证男性RT的CLN清扫完整性。

此外，手术安全性也是关心的问题。本研究比较各种术后并发症的发生率，结果显示两组并发症的发生率差异并无统计学意义。本研究认为RT对于两性病人均安全且有效。相比于传统开放手术，RT有明显的优势，但其手术费用明显高于传统开放手术。因此，笔者为所有合适的病人提供两种手术方法，病人根据自己的需求及喜好作出选择。在与病人术前交流中，了解到部分病人选择RT不仅仅因为美观的效果，还将手术经历视为隐私，不希望将传统开放手术后颈部切口作为明显的标识暴露。本研究RT病人的男女性别比明显高于之前的研究，尽管仍低于本院同期的传统开放甲状腺切除术病人（1∶5 比 1∶3.35，P=0.20）。 即使受到性别意识的影响，男性同样有追求外貌美观和隐私保护的心理需求。分析年龄、婚姻和受教育程度，选择RT的病人通常较年轻，与同期选择开放甲状腺切除术的病人相比，（34.3±7.8） 岁比 （44.0±12.5） 岁，P＜0.01，且大多具有本科以上学历。因此，笔者推断，年龄较轻、受教育程度较高的病人更关注外貌及隐私权，而倾向于选择RT。

综上所述，对于男性病人来说，RT是一种安全且有效的手术方法。机器人辅助手术系统可为男性甲状腺肿瘤病人提供保持美观及保护隐私的选择。