超声内镜经胃外引流胰腺假性囊肿分析（附21例报告）

庞 勇，张 辉，黄尚卿，高 茜，汤善宏，汪 涛

（西部战区总医院消化内镜中心，四川 成都 610083）

1992年，Grimm等[1]首先报道超声内镜（endoscopic ultrasonography,EUS）经胃引流胰腺假性囊肿取得成功，经过近30年的发展逐渐成为胰腺假性囊肿冶疗的首选[2]。与外科手术相比，内镜治疗胰腺假性囊肿不仅安全、有效，还显著减少住院时间和费用，改善生活质量[3]。EUS经胃穿刺治疗胰腺假性囊肿的引流方式及材料目前有多种选择，包括双猪尾塑料支架、全覆膜金属支架内引流、鼻胆管外引流等。近年，笔者采用鼻胆管外引流胰周假性囊肿，效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2017年3月至2019年11月共治疗胰腺假性囊肿21 例，其中男 14 例，女 7 例，平均年龄(49.3±14.1)（12～73）岁。原发病因包括酒精性胰腺炎（6例）、胆源性胰腺炎（3例）、高脂血症胰腺炎（1例）、特发性胰腺炎（5例）、外科手术后（3例）、胰腺外伤（3例）。囊肿位置包括胰头（4例）、胰颈（2 例）、胰体（4 例）、胰体尾交界部（7 例）、尾部（4 例）。 囊肿截面平均最大径为（11.9±4.6）（6.4～22） cm。穿刺部位胃壁与囊壁的平均厚度为（0.6±0.2）（0.4～1.0） cm。

内镜治疗胰腺假性囊肿的指征如下：①病人出现腹痛、腹胀、呕吐等消化道梗阻症状；②反复发热，保守治疗效果不佳；③CT检查显示囊肿壁与胃或十二指肠壁贴附；④经腹壁穿刺引流囊肿效果不理想。内镜治疗前如EUS检查发现囊肿与胰管相交通，则先采取内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）经十二指肠大乳头引流胰腺假性囊肿。

二、操作方法

①病人清醒，取左侧俯卧位，扇扫EUS进入胃内。如囊肿在胰头，则探头可能位于十二指肠球部。先胃镜检查囊肿对应的胃壁有无外压性切迹，胃壁有无静脉曲张等。②开启探头，吸除胃液，水囊注水。发现胃壁外囊肿并全面扫描，确认囊壁无肿瘤性病变。排除囊肿与主胰管交通，否则采取ERCP经十二指肠乳头支架内引流。③寻找囊肿水平低位且与胃后壁贴紧处。用彩色多普勒确定囊肿及胃壁间部位，预判穿刺路径上无明显血流信号。④抽吸水囊，将19G穿刺针连同针芯插入内镜工作通道。调整外鞘管长度，至镜下见到即可并锁定。固定上、下角度钮，持续负压吸引穿刺点胃壁。缓缓出针抵住胃壁至超声显示针尖高亮回声。退出针芯1 cm，沿预计路径准确刺破囊壁进入腔内。⑤拔除针芯，回抽囊液送检。插入斑马导丝，超声实时监测或X线透视观察导丝走行。尽量使导丝在囊肿腔内盘旋数圈，以防脱出。循导丝使用针状刀，电切开通穿刺窦道后，再由导丝导入8.5 F鼻胆管盘旋于囊肿腔内，引流管另一端由鼻腔引出。⑥退镜前观察胃壁穿刺点及囊肿腔内有无出血。通过鼻胆管注入少量造影剂显示囊肿，观察穿刺点的位置并调整引流管前端进入囊肿的长度。

结 果

21例胰腺假性囊肿病人，20例EUS引导下经胃壁穿刺囊肿，1例经十二指肠球部穿刺囊肿。所有病例均穿刺成功并抽出囊液。检测淀粉酶均高于正常，平均值为(35 477.6±47 604)（2 749.7～186 560.6） U/L。 其中 20 例成功留置鼻胆管。1例针状刀循导丝电切开通窦道时发生胃壁大出血，急诊开腹手术，切开胃前壁缝扎止血并行囊肿胃吻合术。在20例置管成功病人中，2例仍发热，腹胀无缓解，改为经腹壁穿刺囊肿置管引流，然后胆道镜经窦道清除坏死组织。另18例临床症状缓解。CT复查囊肿完全消失后撤除鼻胆管。平均带管时间为(41±22)（12～80） d。其中 1 例内镜治疗后 2 周，随着囊液的流空，囊壁塌陷，引流管末端与囊壁摩擦发生囊内出血，经血管介入栓塞胃十二指肠动脉，止血成功。4例带管期间出现发热，考虑引流管堵塞，使用甲哨唑冲管后体温恢复正常。 所有病人在平均随访期（18±9）（2～34）个月内 CT 复查未见囊肿复发。

讨 论

胰周积液常发生于急性胰腺炎、胰腺外伤或胰腺手术后。虽大多数积液能自行吸收而消失，但仍有一部分胰周积液无法吸收，同时引起胃排空不畅、胆道梗阻、腹痛、发热等症状，需紧急处理。胰周积液分为包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）和假性囊肿两种。EUS引流前，全面检查判定胰周积液是WON或假性囊肿，对治疗方式的选择至关重要[4-6]。WON内坏死组积较多，EUS引导经胃壁穿刺置入的支架易堵塞，引流效果不理想[7]。笔者治疗胰周包裹性坏死首选体表超声引导下经腹壁穿刺引流WON，扩张窦道后用胆道镜定期反复清创，效果最佳[8]。20例成功置管病人中，2例囊液黏稠，坏死组织较多，引流不畅，腹胀、发热等症状无缓解，追加经皮穿刺囊肿置管引流、胆道镜清创后效果满意。

胰腺假性囊肿内仅少量坏死组织，EUS留置的支架不易堵塞，内镜引流效果较好[9]。笔者体会，胰腺假性囊肿内镜引流的关键在于穿刺点的选择。假性囊肿如同腹腔盛了一缸水，要把水放干，关键不在于打洞的大小，而在于缸顶还是缸底打洞。EUS可通过胃壁寻找到缸底，然后穿刺开通窦道，所以引流效果最好。需有意识地选择穿刺窦道位于囊肿的低位而非随机选择囊肿与胃壁压迹明显处进行穿刺。以体部囊肿为例，选取胃体下段囊肿与胃壁贴附的水平低位，且尽量转向后壁进行穿刺（见图1、2）。

图1 造影显示鼻胆管位于胰周囊肿的低位

图2 EUS穿刺点位于胃体下段后壁

EUS穿刺成功后开通窦道的方法包括扩张管、窦道切开刀和针状刀等。用针状刀电切开通穿刺窦道，术者和助手配合非常重要。针状刀外鞘管从工作孔道前处抵住胃壁，超声监视下刀尖露出外鞘约3 mm。此时 “3、2、1”倒计数，术者前推针状刀的同时，助手同步后退导丝，针状刀才能有效前行电切开通窦道。针状刀前进和导丝后退不同步，无法有效电切，出血风险加大。1例病人针状刀循导丝电切开通窦道时发生胃壁出血的原因就是针状刀前进和导丝后退不同步，针状刀无法有效前行电切开通窦道，导致反复过度电切而发生出血。

在实际操作中笔者发现，采用全覆膜金属支架内嵌套双猪尾塑料支架引流时，大口径金属支架膨胀后，胃内容物易从支架腔反流入囊肿，导致难以控制的感染。使用针状刀电切开通胃壁与囊肿之间的窦道后，采用8.5 Fr鼻胆引流管通过窦道时，束带感明显，能封闭窦道，有效防止胃内容物反流引发的感染。鼻胆管外引流的优势如下。①实时观察引流液的性状。②引流管堵塞或囊液黏稠，可经引流管盐水冲洗。③治疗结束直接撤管，不用再次进镜取支架。20例置管成功的病人中，仅4例带管期间因引流管堵塞出现发热，甲哨唑冲管后，体温很快恢复正常。注意冲管后不用负压抽吸加重堵塞，以自然流出为妥。如鼻胆管外引流量未明显减少或减少后短期内又大量增加，应考虑囊肿与主胰管交通。可尝试ERCP经大乳头主胰管置入支架，沟通囊肿与十二指肠，让囊液引流回肠腔，有助于消化功能的恢复。