内镜逆行胰胆管造影联合SpyGlass DS胆道镜治疗胆囊颈结石和急性胆囊炎

王宏光，陶丽莹，郭庆梅

（吉林市人民医院消化内科，吉林 吉林 132001）

急性胆囊炎属于临床常见疾病，可合并胆囊颈结石、Mirrizi综合征等。对于其治疗方法有行腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy,LC）或经皮经肝胆囊穿刺引流术 （percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）+择期胆囊切除治疗[1]。随着内镜技术的不断探索，为降低术中出血、术后胆漏、感染、外引流管脱落等并发症发生，有研究行内镜胆囊引流[2]得到良好疗效，但对于胆囊颈结石无法治疗。后有报道4例高危胆囊结石继发胆管结石的病人采用SpyGlass数字系统 （SpyGlass DS）与内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）联合治疗[3]。 随着SpyGlass DS的研发，对于SpyGlass DS联合ERCP治疗胆囊颈结石及急性胆囊炎尚无报道，本研究分析11例胆囊颈结石伴急性胆囊炎，探讨其安全性及可行性。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2017年9月至2020年5月我院消化内科采用ERCP联合SpyGlass DS胆道镜治疗11例胆囊颈结石伴急性胆囊炎病人的临床资料（见表 1）。其中男 7 例，女 4 例，年龄（64.5±9.9）（45～83）岁。术前诊断：腹部彩超、CT 或 MRCP 检查诊断明确或疑似的胆总管结石合并胆囊颈结石或急性胆囊炎；同时评估脏器功能，行美国麻醉医师协会（American Standards Association,ASA）评分。病人均于手术前告知手术益处以及风险，签署知情同意书。纳入标准：①术前明确胆总管结石合并胆囊颈结石或急性胆囊炎；②存在合并症无法耐受开腹或腹腔镜手术。病人未合并胆囊癌、胆囊萎缩、胆囊坏疽、穿孔、扭转；无既往胆道手术病史。管。先用灭菌水灌洗胆管，以获得清晰的镜下视野。再将SpyGlass DS成像导管推送至胆囊颈开口处，直视观察拍照。导丝超选进入胆囊颈，发现胆囊颈结石后先用导丝越过结石，然后用甲硝唑溶液冲洗。较小的结石可负压吸引排出。对于较大且嵌顿于胆囊颈的结石，在胆道镜引导下将U100激光对准结石击碎后灌洗。灌洗时不断负压吸引，再用网篮在胆总管取出结石。然后SpyGlass DS成像导管沿导丝引导进入胆囊颈甚至胆囊内冲洗、检查。确保无结石残留后，留置导丝置入鼻导管或支架于胆囊或胆总管，结束操作。术后辅助口服熊去氧胆酸，减少结石复发。

（三）研究指标

关于手术的成功率和结石清除率，记录手术方式、ERCP操作时间和SpyGlass DS检查时间。记录术后恢复进食时间、住院时间。采用Clavien-Dindo并发症分级系统行术后并发症分级评估[4]。采用门诊及电话方式进行随访，术后3个月行腹部彩超检查，观察胆囊、胆囊颈是否有结石复发。

二、治疗方法

（一）设备与附件

标准十二指肠镜。ERCP相关设备及消耗性附件包括导丝、球囊、鼻胆管、胆道支架等。SpyGlass DS以及相关消耗性附件包括SpyScope子镜传送导管、光纤摄像头、U-100 Plus激光碎石设备等。

（二）手术方法

完善ERCP相关术前准备后，全身麻醉状态下，十二指肠镜经口进镜至十二指肠降段，拉直镜身。以乳头括约肌切开刀带导丝经十二指肠乳头行胆管插管，插管成功后留置导丝，切开和扩张乳头括约肌。术中用取石球囊或取石网篮取出胆总管结石。将SpyGlass DS成像导管的手柄部分绑在十二指肠镜上，成像导管经十二指肠镜工作孔道插入胆

结 果

11例病人中,6例胆总管结石合并胆囊颈结石、急性胆囊炎，4例胆总管结石、胆囊颈结石合并化脓性胆囊炎，1例病人于术前因腹痛、间断发热入院，CT检查提示为胆总管结石继发化脓性胆囊炎，术中经SpyGlass DS胆道镜确诊为Mirrizi综合征继发化脓性胆囊炎。11例病人均在ERCP联合SpyGlass DS胆道镜诊治下手术成功，操作步骤见图1。胆总管结石、胆囊颈管结石均全部取出。急性化脓性胆囊炎术后均明显缓解。ERCP操作时间（30.0±19.9）（24～71） min,SpyGlass DS 检查时间（13.0±6.4）（5～25） min，术后恢复进食时间 （2.8±1.0）（2～5） d，术后住院时间（6.3±1.6）（5～10） d。 术后症状较轻，并发症较少，其中1例术后发热，诊断为胆管炎，给予抗感染治疗后好转；2例高淀粉酶血症，抑制胰酶分泌等对症治疗后症状好转。其余未出现穿孔、出血、胆囊颈撕裂等并发症。上述并发症采用Clavien-Dindo分级系统进行分级均为Ⅱ级，不需外科干预。所有病人出院后定期随访，随访时间长达6～32个月，无一例失访。术后3个月复查腹部彩超，11例胆囊颈及胆总管均无结石残存。

表1 ERCP联合SpyGlass DS胆道镜治疗胆囊颈结石和胆囊炎病例资料

讨 论

传统ERCP在治疗胆总管结石继发的梗阻性黄疸等急症中技术成熟，效果确切[5]。但由于胆囊颈的结构特殊，ERCP尚不能治疗胆囊颈和胆囊内的相关疾病。所以对于合并胆囊颈结石的胆总管结石病人，通常首选ERCP胆总管取石，择期行胆囊切除术。为了ERCP一次性解除胆道系统流出道因结石引起梗阻的问题，将胆囊颈结石取出，同时缓解急性胆囊炎，SpyGlass DS胆道镜联合ERCP为此疾病提供新的治疗思路。本研究表明，该方法有一定实用性，可进一步研究探讨。

SpyGlass DS胆道镜是在胆胰管内进行诊断和治疗的设备[6]。已从第一代发展至第二代，其成功克服第一代图像清晰度差、光纤易受损及安装复杂的缺陷，二代图像清晰，激光可通过工作管道直视碎石，前端光纤较软，即插即用[7]。SpyGlass DS胆道镜的光纤前端直径约3.5 mm，可尝试插入至胆囊颈，甚至进入胆囊，其操作部灵活、单人操作、四方位转向，可给予术者清晰的操作空间并确保手术的准确性[8-9]。至今已有很多研究表明，SpyGlass DS胆道镜可用于胆道、胰腺疾病的诊治，如复杂胆总管结石、胆管肿瘤、胰腺肿瘤等[10-11]，但目前还无将其用于胆囊颈结石或急性胆囊炎灌洗的相关报道。

图1 ERCP联合SpyGlass DS胆道镜治疗Mirrizi综合征伴化脓性胆囊炎的操作步骤

本研究通过ERCP联合SpyGlass DS胆道镜治疗，并选择胆囊颈结石和急性胆囊炎灌洗病例，归纳如下。①胆囊结石、胆囊颈结石的传统治疗方法仍是手术，急诊可首选经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepaticcholangial drainage,PTCD）。 但合并胆总管结石时，首选解除流出道梗阻。为将胆总管结石、胆囊颈结石取净，并缓解急性胆囊炎的症状，此方案提供了新的治疗策略。本研究仅针对胆总管结石合并胆囊颈结石同时伴有急性胆囊炎者。②不仅直接清除胆总管结石，还解决胆囊颈流出道梗阻，降低急性胆囊炎的并发症发生率，如化脓感染、穿孔、坏疽等。③基于胆囊颈的特殊解剖结构，SpyGlass DS的光纤导管能否进入，需评估胆囊颈的形态、走行，与胆管的成角，直径大小和操作者经验（镜下找准胆囊管开口位置）密切相关。④胆道镜光纤导管通过导丝超选进入胆囊颈后，若结石直径较小可通过甲硝唑溶液灌洗至胆总管，后应用网篮或球囊取出。若结石直径较大或嵌顿，则通过激光碎石后同上述过程取出。取石后通过导丝折叠进入胆囊颈，使胆囊内微小泥沙样结石、淤积的胆汁、脓液灌洗流出。⑤在术后胆囊颈内留置鼻胆管或覆膜支架治疗进行引流，进一步引流胆囊炎。⑥术前、术后可通过超声内镜检查评估胆囊体积是否改变，从而评估急性胆囊炎的控制情况。

本研究11例病人均成功取净胆总管合并胆囊颈结石。其中1例术前腹部CT检查示胆总管结石，但术前超声内镜检查更正为胆囊管结石，改变手术方案为经内镜鼻胆管引流术，但导丝反复尝试无法通过胆囊管狭窄处。SpyGlass DS直视下最终明确诊断为Mirizzi综合征，胆囊管结石嵌顿压迫肝总管。最终治疗方案为胆道镜直视下激光碎石并取出胆囊管结石，经胆囊管进入胆囊，冲洗并留置鼻胆管引流化脓性胆汁。该病人预后较好，无术后并发症发生。其余病人术后无明显不良反应。与ERCP的并发症相似。其中1例术后发热，诊断为胆管炎，给予抗感染治疗后好转。2例高淀粉酶血症，分析其原因跟操作者插管的技巧有关，通过抑制胰酶分泌等治疗，症状好转。其余均未发生穿孔、出血、胆囊管撕裂等并发症。手术时间和住院时间相对较短，随访长达6～32个月，无一例结石残留。

该项治疗方法的优势如下：①手术超级微创，部分病人避免传统外科切除胆囊的治疗，治愈率提高，仅通过十二指肠镜即可完成；②通过自然腔道完成该项操作，不切开胆囊、胆总管，真正意义上的保留胆囊，体表无瘢痕，保留正常的生理解剖功能，提高生活质量；③迅速缓解胆囊炎症状，为保胆和外科切除胆囊创造有利条件。

该项治疗方法还存在以下问题：①病例的选择，适应证较局限，纳入研究的病例较少。同时合并胆囊结石的病人一般不纳入研究。合并胆囊微小泥沙样结石的病人可选择，因其胆囊管特殊的解剖结构。对于胆囊结石即使碎石也不易取出，但有相关研究通过胆囊颈置入支架治疗胆囊结石[2]，但病例数较少。②该项操作需应用SpyGlass DS胆道镜，成本较高，对于操作者的技术要求严苛。③该研究需长时间的随访，进一步评估其安全性及可行性。

综上所述，回顾性分析11例病人的临床资料以及诊治情况，证实ERCP联合SpyGlass DS胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊颈结石和急性胆囊炎灌洗，可充分发挥内镜微创介入治疗的优势，迅速缓解胆囊炎症状，技术上相对安全、可行。但是，胆囊颈解剖结构有一定的特异性，SpyGlass DS胆道镜的临床应用尚在初期阶段，病例较少。需对病人长期随访，进一步探索该治疗方式的前景。