湿疫治则治法探析*

吴佳琳，许华冲，陈孝银

(暨南大学中医学院，广州 510632)

在人类历史上，社会的变革、朝代的更迭，常常伴随着疫病的流行，中医药在抗疫的过程中发挥着重要的作用。《说文解字》：“疫，民皆疾也。[1]”《中医疫病学》将疫病定义为一类传染性极强、可造成大面积流行、起病急、危害大，无论性别和年龄其临床表现相似疾病的总称[2]。疫病属于中医学“温病”范畴，相当于西医的急性传染病。

1 湿疫考辨

湿疫是由感受湿性疫邪而引起的一类疫病，在中医文献中多以“湿温”称，历代医家对于湿疫有一定的认识。

战国时期的《难经·五十八难》中便有“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”[3]，此为湿温病名的最早记载，即感受湿热病邪引起的温病，因疫病归属于温病，所以湿温应是涵盖“湿疫”在内。西汉·司马迁在《史记·南越列传》中提到“隆虑离湿疫，佗得以益骄”[4]，这是湿疫病名的最早记载。宋·陈言首次论述湿疫的病因，在《三因极一病证方论·料简诸疫证治》中写道：“秋合清，而反淫雨，冬必病湿疫”[5]，其指出气候异常是导致湿疫发生的原因。元·危亦林在《世医得效方·卷一》中对湿疫的症状进行描述提到“乍寒乍热，损肺伤气，暴嗽呕逆，或体热发斑，喘咳引气，名曰湿疫”[6]。明代医家吴又可所著《温疫论》是我国医学史上第一部温疫病专著，也是我国第一部论述湿邪致疫的专著。书中认为温疫可夹杂其他邪气而为病，如“又有风温、湿温，即温病挟外感之兼证，名各不同，究其病则一”[7]242，提及湿温即湿疫。清代医家姚球在《伤寒经解》中记载：“感湿而病，名湿温。温，同瘟，以湿症传染，有似瘟疫也。[8]”可知湿疫是感受湿邪而发，湿中蕴热，湿遏热伏，其临床特点不能脱离湿热范畴[9，10]。

疫毒是四时气候失常所产生的邪气，而湿即为疫毒滋长的重要条件之一。清代医家林珮琴在《类证治裁》中言：“疠邪之来，皆从湿土郁蒸而发”[11]，张石顽亦有相同的论述[12]。湿邪乃六淫之一，致使机体感染病毒等微生物后，不能及时有效地识别而进一步启动机体的免疫应答机制，从而不能将病原微生物驱逐出体外，这是直接的病因所在[13]。湿不仅能为疫毒提供存活和滋生的环境，还能阻滞气机，致使脾胃气机升降功能失调，继而导致机体免疫失衡，清除疫毒的能力下降而促进其传播，加重症状，延长病程[14，15]。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》提到：“疫者，疠气流行，多兼秽浊。[16]”温疫多夹湿，若湿秽浊之邪积重则成戾气，又极具传染性，从而形成疫病流行。湿为浊之渐，浊为湿之极。湿浊久积必成秽浊，形成时疫[17，18]。

由此可知，湿邪过盛则化为六淫，又恰逢时行戾气，二者合而为患侵害人体，疫病乃起。湿与疫毒互结是湿疫发病的中心环节，因湿致疫故名湿疫。

2 湿疫的病因病机

2.1 湿疫的病因

湿疫属于中医学“疫病”范畴，其病因乃“以湿为基本属性的疫疠之气”。湿疫的发生与时间、空间和人密不可分。湿为六淫之一，有内湿和外湿之分。本非雨湿季节却偏逢阴雨连绵，非其时有其气；地处江河湖海纵横交错之区，水域面积大，气候潮湿，地湿上蒸，湿气重着，其境内之民易感外湿之邪；又因久居湿地，若平素饮食不节，恣食生冷肥腻之品，当人体正气不足以抵御外邪时，脾胃受损，气机升降失司，内湿停聚。如若恰逢外湿侵袭人体，内外湿邪相引合而致病。

2.2 湿疫的病机

湿疫的病机为湿疫毒邪侵袭人体，内外湿邪相互感召，疫毒内盛，阻滞气机，闭肺困脾，伤津耗液。在湿疫的病机演变过程中，大多为顺传，即由表入里、由浅及深，按卫、气、营、血依次传变。

薛雪在《湿热论》中提到：“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者，十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。[19]24”又因“温邪上受，首先犯肺”，由此可知湿疫之邪自口鼻、肌表而入，多以肺脾胃三脏为病变中心。湿性重浊黏滞，湿与热合如油入面，胶着难解，化热较慢，故湿疫起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病邪流连气分时间较长，可分为初期、进展期、危重期和恢复期。

湿疫初期，以邪遏卫分、气分为主要病理变化，亦可邪阻膜原，枢机不利，病在上中二焦，湿重热轻。如《湿热论》中言：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。[19]24”肺主一身之气，湿郁于上，壅遏阳气，致使肺失宣肃，升降失常，不能正常布散津液，导致湿聚在肺[20]。湿疫之邪由外入里引动内湿，表现出流连气分，稽留脾胃诸症，阻遏气机宣畅和脾胃升降。正如薛雪所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”[19]25，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃[21]。湿疫初期湿重于热，湿遏热伏，阻滞气机，蒙上流下，而后湿邪渐化可转变为湿热并重或热重于湿。

湿疫进展期，若中气实、阳气旺则湿从热化，热重于湿，湿疫毒邪顺传至中焦手足阳明经和足太阴经，以脾胃病变为主，邪气可在气分逐渐解除；若中气虚、阳气弱则湿从寒化，湿重于热，病在太阴脾。如薛生白所说：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。[19]23”湿热交合，其病重而速。疫毒之邪伤人最速，此期病情传变迅速，逆传手厥阴经深入营分而致重症，进入危重期易危及生命[21]。湿性趋下易伤阴位，湿为阴邪易伤阳气。阴阳两困，气钝血凝，湿热之邪不得外泄，传至下焦足厥阴经和足少阴经，若热重湿轻则邪气化燥伤阴，深入营血，损伤津液，出现气营两燔证；若湿困日久，在疫毒化热过程耗伤人体大量阳气，湿从寒化甚则耗伤肾阳，水湿内停，出现“湿盛阳微”的变证。

若能得到及时妥善的治疗，湿疫进入恢复期，此期邪去正虚，余邪未尽，伤津耗液。因湿邪困脾，致运化失司、化源不足而阴液亏虚；且湿热日久，湿从热化，热为阳邪，灼伤阴液；又因治疗时药物性偏温燥，致阴液亏损[22]。

总之，湿疫的发生发展取决于正气与疫毒之间的博弈结果，因个体禀赋体质而异。湿热相合，热得湿则郁遏不宣，热炽湿横，充斥肆逆，故多变局，一旦发展到逆传心包、横逆肝肾的阶段，则标志着病情进入危重期，预后不佳。

3 湿疫的治则治法

湿疫的治疗遵循“祛邪逐秽，养阴扶正，全程护阳”三大治则，其对应的具体治法主要有“透达膜原，疏利湿浊”“养阴扶正，涤除余湿”“温运脾阳，宣畅气机”。

3.1 首重祛湿，逐秽解毒

湿疫的治疗首重祛湿，因湿邪贯穿本病始终。湿疫是因感受湿性疫邪而引起的疫病，具有极强的传染性和流行性，毒邪伤人最速，因此在治疗上应尽早逐秽解毒，以防毒邪内传加重病情。

明·吴又可在《温疫论·上卷》中写道：“大凡客邪，贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，预后亦易平复”[7]50，故祛邪要趁早。在《温疫论·下卷》中又言：“温疫之邪，伏于膜原……方其浸淫之际，邪毒尚在膜原，此时但可疏利，使伏邪易出。邪毒既离膜原，乃观其变，或出表，或入里，然后可导邪而出，邪尽方愈。[7]175”由此可知，湿疫初起不可汗不可下，因湿疫之邪客于膜原，邪不在经，汗之徒伤卫气，热亦不减；邪不在腑，下之徒伤胃气，口渴亦甚，解表和攻里都不行，只有通过疏利膜原才能够使邪气溃败，速离膜原，邪去则正安。

清·叶天士生于江南一带，气候温暖潮湿，他在《温热论》中提到“且吾吴湿邪害人最广”[23]6。对于湿疫初起之时的治疗，其观点同吴又可，此期邪伏膜原，湿遏热伏，病位尚浅，病情尚轻，若迁延日久，湿毒化热内陷，必伤及营血分而难治。

清代医家史以甲在《伤寒正宗》言：“邪既入，急以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒。中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒。下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。[24]”他提出治疗疫病初起务必急急透邪外出，因势利导，通行三焦以解湿毒。秦之桢在《伤寒大白》中提到：“应燥而反湿，祛湿邪即是治疫”[25]，即通过祛湿法治疗湿疫。

根据历代医家的经验，湿疫的治疗一般当急以祛邪为第一要义，祛邪的重点即是祛湿，湿去热孤，诸证自解。

3.2 养阴逐湿，清解余邪

在祛邪的同时，应当根据实际情况合理用药，中病即止，须知“正气存内，邪不可干”，正虚邪侵是人体发病的根本原因。扶正祛邪的关键在于“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

吴又可在《温疫论》中提及疫病的发生与人体正气密切相关：“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入；本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘入”[7]15。他重视疫病后期的调理，提倡养阴清余邪，而不宜温补，因热病容易耗伤阴液。

在温病四大家中，叶天士在《温热论》中提到治疗湿疫时强调祛湿的同时，不可过用寒凉之品以免伤及正气，亦不可妄投补药以免助湿助热。“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉……湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟难息，灰中有火也”[23]6。

病久不解必伤及阴。在湿疫恢复期邪热渐退，此时救液则助湿，治湿则劫阴，不可再用苦寒之品。湿邪黏滞极易复聚，故余湿未尽不宜妄投补剂，以免闭门留寇，当养阴逐湿，清解余邪。

3.3 温阳祛湿，宣畅气机

湿与热犹形与影，形亡则影无法独存，所以秽浊去而热自清。湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，故治湿不远温，不可过用寒凉之品，以免冰伏邪气，伤及脾胃，致使气机升降失常，增加内外合邪的危险性，不利于祛除湿邪。

吴鞠通尝谓“湿为阴邪，非温不解”，张仲景曾提及相似的治则：“病痰饮者，当以温药和之”。因湿为水之渐，水为湿之积，湿聚而成饮，凝而为痰，故痰、湿、水异名同类。由此可知，湿为纯阴之邪，故治之之法当以温药和之，微温则阳气通，水液得阳则化气，气化则湿化，湿化则气通[26]。倘若误用或过用寒凉之品，更伤阳气，寒则涩而不流，气机闭阻，湿郁致热难以外透，使病情加重。

4 治疗湿疫的常用方

4.1 卫气同病，选用藿香正气方或藿朴夏苓汤

湿疫初起，湿重于热，既有湿郁卫分的表证，又有湿阻脾胃气机的里证，属于卫气同病。其中表证明显者用藿香正气方，里证甚者用藿朴夏苓汤。

藿香正气方出自宋代《太平惠民和剂局方·卷二》，原文曰：“治伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心腹冷痛，反胃呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿；妇人产前、产后，血气刺痛；小儿疳伤，并宜治之。[27]”雷丰在《时病论·卷四》中借用成方藿香正气散治疗时病兼秽浊之邪：“治外感风寒，内伤饮食，及伤冷、伤湿，疟疾中暑，霍乱吐泻，凡感岚瘴不正之气，并宜增减用之。[28]321-322”《温病条辨·卷二》中收录了由藿香正气散加减而成的5个加减正气散，用于治疗湿郁三焦、脾胃升降失司之湿疫。

藿朴夏苓汤开肺气以宣化内湿，醒脾气以运化水湿，通下焦以渗利小便乃治湿疫良方。藿朴夏苓汤首见于清末民初医家何廉臣的《湿温时疫治疗法》一书，而其方药组成早在清代医家石寿棠的《医原·湿气论》中便可见，主治湿疫初起邪在气分，湿重于热证[29]。何廉臣言：“湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾。”肺主一身之气，肺气化则脾湿自化，即有兼邪亦与之俱化。全方由三仁汤、茯苓杏仁甘草汤、半夏厚朴汤和猪苓汤相合并化裁而来，集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿于一体，以使表里、脏腑、三焦之湿内外上下分解，体现了治湿大法的配伍规律[30]。如叶天士所言：“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类”[23]5，以杏仁开上、厚朴宣中、茯苓导下。全方虽未用清热药，但因其分消上下，使湿去而热无所依，符合叶天士所言“湿去热孤”的治则，属于八法中的“和法”[31]。

4.2 湿阻膜原，宜达原饮

湿热秽浊之邪郁伏膜原，阻遏气机，是湿疫初发的另一类型，可由湿遏卫气转化而来，常用方剂为达原饮。此期湿邪尚未蕴热，故重用辛以开之，使上焦得通、津液得下也。

达原饮首见于《温疫论》，用于温疫初起，疏利表气，直达病所，祛除伏邪。方中槟榔能消能磨除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，涤痰湿、振脾阳，除伏邪盘踞，去恶气。三药协力直达其巢穴，宣透辟秽，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。薛生白仿吴又可之达原饮，《湿热论》中载：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等”[19]30，槟榔、厚朴、草果乃治疗湿疫之要药。

4.3 湿困中焦，用雷氏芳香化浊方

湿疫直犯中焦，或进展期膜原湿浊转归脾胃，致使湿邪蕴阻中焦，脾胃气机升降失常，枢机不利，湿重于热，可用雷氏芳香化浊方。

晚清医家雷少逸在《时病论》中拟法制方，以法代方。湿邪在里、阻于膜原者，拟宣透膜原法；霉湿壅遏、上冲气分者，用芳香化浊法。雷丰认为：“人感其气则病。以其气从口鼻而入，即犯上中二焦，以致胸痞腹闷，身热有汗，时欲恶心，右脉极钝之象，舌苔白滑。以上皆霉湿之浊气，壅遏上中气分之证，非香燥之剂，不能破也。拟以芳香化浊法，俾其气机开畅，则上中之邪，不散而自解也。[28]304”

湿为阴邪，其性重浊黏滞，用药最忌呆滞。雷少逸以“轻、清、灵、动”之品治之，即药味少、用量轻；其药味清淡，不滋不腻，用药灵活变通，生动活泼。在芳香化浊法中，君用藿佩之芳香以化其浊，臣以陈夏之温燥以化其湿，佐腹皮宽胸腹，厚朴畅脾胃，使上中气机宽畅则湿浊不克凝留，使以荷叶升清，令清升则浊自降，用药简洁，轻清流动[32]。

4.4 湿疫化热，宜甘露消毒丹

湿疫进展期若湿热俱盛，充斥气分，酿成热毒，以致津液被伤，可用甘露消毒丹。

甘露消毒丹出自《温热经纬》，又名普济消毒丹。关于其源流，一说最早出自《续名医类案》，后被收入《温热经纬》[33]。甘露消毒丹中诸药合用开上、畅中、渗下，即辛开肺气于上，启上闸以开水源；芳香化湿于中，醒脾气以复脾运；淡渗利湿于下，通水道以祛湿浊，湿化热清、气机畅利而愈疾[34]。如薛雪在《湿热论》中所言：“湿热俱盛之候，而去湿药多，清热药少者，以病邪初起即闭，不得不辛通开闭为急务，不欲以寒凉凝滞病机也。[19]35”王孟英认为本方为湿温时疫之主方也，治疗湿温时疫疗效显著，常作为湿疫化热的代表方。

徐鹤在《伤暑论·卷三》中曰：“阳明暑湿，流布三焦，发热倦怠，目黄咽痛，胸痞脘胀腹闷，泄泻溺涩，肌肤瘾疹，苔黄而腻，津不甚干，湿热犹在气分，甘露消毒丹主之。[35]184”徐鹤所言暑湿即湿温，同湿疫，因“暑兼于湿者，名曰暑湿，又曰湿热，又曰湿温”[35]26“凡瘟疫、温毒、温疟……内兼湿邪者，作暑湿治”[35]133，湿热流布三焦，通过辨舌确定湿疫仍在气分，故所用之药纯走气分。

4.5 气血两燔，用清瘟败毒饮

湿疫危重期疫毒充斥表里，郁伏深重，化燥伤阴，气钝血凝，形成气营血俱燔之证，可用清瘟败毒饮。

清代医家余师愚擅长辨证斑疹，并重用石膏治疗疫疹，其所创的清瘟败毒饮为后世治疗急性外感热病的经典方剂。徐鹤在《伤暑论·卷二》中提到：“若夫余师愚之清瘟败毒饮……乃治暑热之疫不夹秽浊而设。[35]135”清瘟败毒饮由白虎汤、黄连解毒汤和犀角地黄汤三方化裁而来，方中石膏配知母和甘草由白虎汤化裁而来，倾泻阳明气分之热以保津；连翘、竹叶轻清宣透，清透气分表里热毒，清心除烦以利尿下行，全方共奏气血两清、清瘟败毒之效[36]。清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“热甚口燥无津，脉象洪数，唇焦大渴者，用清瘟败毒饮。[37]”

5 结语

湿疫是具有强烈致病性的毒邪，因湿致疫故名湿疫。湿疫的进展可分为初期、进展期、危重期和恢复期4个阶段，病机为湿疫毒邪侵袭人体，内外湿邪相互感召，疫毒内盛，阻滞气机，闭肺困脾，伤津耗液。治疗遵循“祛邪逐秽，养阴扶正，全程护阳”三大治则，首重祛邪，而祛邪的关键在于祛湿。湿为阴邪，得温则化，遇寒则凝，其性重浊黏滞，易阻滞气机，损伤阳气，故治湿多用辛温、苦温之品，宣肺气、运脾气、化膀胱之气以疏通三焦，复其运行水液之职而祛除湿邪[38]。温药多辛香温燥，易耗伤阴津，所以中病即止，不可过用，以免伤及正气[39]。在临床治疗过程中，湿疫复杂多变，不可拘泥于古方，当审证求因，辨证论治。