基于“损其心者，调其营卫”探讨快速型心律失常的辨治*

侯承志，陈兴娟，胡哲恺，冯 玲△

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029)

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序异常。按发生时心率的快慢可分为快速型与缓慢型心律失常两大类[1]，其中快速型心律失常患者人数约占心律失常总数的35%～50%[2]。目前西医治疗主要以抗心律失常药物为主，亦有射频消融术、埋藏式心律转复除颤器(ICD)植入术等[3-5]。临床抗心律失常药物虽然有着显著作用，但其可能会引起新的心律失常和其他不良反应，在应用中存在一定的局限性[6]。本病属于中医学“心悸病”范畴，中医药治疗本病具有其独特优势。《难经》第十四难提出：“损其心者，调其营卫”的治则思想，认为对于各类导致心系受损的疾病，可以从调和营卫的角度论治。本文结合营卫特点，主要从其理论基础以及临证运用方面探讨“调其营卫”对辨治快速型心律失常的指导意义。

1 “损其心者，调其营卫”辨治快速型心律失常的理论基础

1.1 营卫的特点

一般认为营卫即指营气与卫气，营气又称“营血”“营阴”，卫气又称“卫阳”。结合营卫的来源与作用，笔者认为营卫具有“以脾胃为本”“以气血为体” “以阴阳为用”的基本特点。

1.1.1 营卫以脾胃为本 从其来源而论，营卫皆源于中焦脾胃所化生的水谷精微，只是其特征与性质不同。营气源于水谷精微中富有营养的部分，即“水谷之精气也”；卫气源于水谷精微中慓疾滑利的部分，即“水谷之悍气也”[7]。脾胃功能的正常发挥是营卫充足的必要保障，因此脾胃乃营卫之本。

1.1.2 营卫以气血为体 《灵枢·邪客》载：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，提出营气可化生血液，为血液的重要组成部分，故有 “营血”之称。《灵枢悬解》言：“营卫者，经络之气血，气行脉外曰卫，血行脉中曰营。[8]”故卫之体当以气论之，营之体当以血概之[9]。气血和畅，血脉通利则是营卫相偕的外在体现，因此气血乃营卫之体。

1.1.3 营卫以阴阳为用 从其功用角度而言，可以阴阳论之。卫属阳，阳主煦之，故其可温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖；营属阴，阴主濡之，故其有“和调于五脏，洒陈于六腑”的濡养作用。卫阳与营阴相互对立制约、交感互藏，从而达到阴平阳秘的生理状态，因此阴阳乃营卫之用。

1.2 营卫和调是维持心搏正常的生理基础

心脏搏动的生理过程主要涉及到心与血脉的参与，营卫和调是心和血脉功能正常发挥的前提条件，是维持心搏正常的生理基础。一方面心搏正常以心之气血充足和脉道通利为物质基础，心之气血有赖于营卫二气的充养，心气得卫气之助而足，心血得营血之资而充，营卫充足为心脏搏动提供了动力源泉；同时，营气行于脉内以充养血脉，卫气行于脉外以固护脉体[10]，营卫相偕是维持脉道通利的必要保障。另一方面在心脏搏动的过程中，心阴需要营阴的滋养而发挥对心搏的宁静与抑制作用；心阳有赖卫阳的资助而发挥对心搏的统摄与主导作用，两者相互配合，从而使心搏的节律与频率正常，达到“以平为期”的目的。

2 营卫失调是快速型心律失常的核心病机

临床上快速型心律失常的患者多表现出虚实夹杂的证候特点，虚者以气阴两虚、心阳不足多见，实者以心血瘀阻多见，其病位与心、脾密切相关[11]。笔者认为上述病变的本质皆在于营卫失调。

因虚致悸者当责之于营卫化源不足而致心神失养，营阴亏虚则无以滋养心阴，心搏失于心阴的宁静与抑制作用而致频率加快；卫阳不足则无以温煦心阳，心搏失于心阳的统摄而致节律失常，心之阴阳失和则导致快速型心律失常的发生。因实致悸者当责之于营卫不通而致心脉痹阻，盖营行脉中，卫行脉外，营卫失偕则致血脉不利。《伤寒论·辨脉法》亦言：“营卫不通，血凝不流。”心血运行不畅可酿生瘀血而痹阻心脉，脉为神之舍，浊瘀阻于脉道则神失所居，上扰心神又可致心搏失常而发为心悸。是故心神失养、血脉不利则心主之功能无法正常发挥，继而可出现“心动悸”“脉结代”等临床表现。

因此，笔者认为营卫失调乃本病的核心病机，其主要体现在三方面，一者即营卫化源不足而致心神失养，二者即营卫不偕而致血脉瘀滞、浊瘀扰心，三者即营卫失和而致心之阴阳不交、心神不藏。

3 调和营卫是快速型心律失常的基本治则

基于上述探讨笔者认为，在本病的辨治中应始终以“调和营卫”为主线，根据病情的侧重不同，具体可从调脾胃、调气血、调阴阳三个角度着手以调和营卫，宁心止悸。

3.1 调营卫即调脾胃，脾胃得运则心神得养

临床上因脾胃虚弱、营卫乏源而出现心悸者，以脾之阳气不足和(或)胃之阴液亏虚多见。《临证指南医案》指出：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。[12]”因此，对于因虚致悸者当注重温脾阳、益胃阴，可法小建中汤化裁以调和中州。若兼见中焦失于健运而致痰湿扰心者，多责之于脾胃升降失常，浊邪上蒙心神而致心神不藏且发为心悸。此时当兼顾本虚与标实的关系，可在健脾的基础上加入芳香之品以醒脾化湿，如石菖蒲等；同时亦可适当加以风药之属，一者风能胜湿，二者可引清阳上升，则浊阴自降以复心神清灵之性。临床上，本病患者常于感冒等外感病时出现病情反复或加重，笔者认为其与营卫失常密切相关。盖营卫行于体表腠理，共同构成人体的第一道防线。《素问·评热论篇》亦言：“邪之所凑，其气必虚。”因此，笔者认为培脾土以资营卫对本病亦有一定的预防作用，也体现了中医“治未病”的思想，在临证中可选用玉屏风散等随证加减。

3.2 调营卫即调气血，气血和利则心脉得通

《灵枢·痈疽》有言：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通。”营卫不偕可致卫气郁滞，营血不行，日久则易进一步影响气血津液的运行，酿生瘀血、痰浊等病理产物。浊邪内阻脉道，上扰心神故见心悸不安，不通则痛，故患者可兼有胸闷、胸痛等症。临证中应根据患者的症状偏重，酌情选用理气、祛浊、化瘀之品，而达到气机和畅与血脉通利的目的。笔者认为在治疗过程中，应遵循卫气与营血“贵和而重行”的特点，将理气通脉之法贯穿治疗始终。盖卫气郁滞可致痰瘀阻于脉道，影响营血的正常运行；血行不畅亦会加重卫气郁滞，日久则形成恶性循环。因此，治疗时当以理气化瘀、通脉宁心为要，可选瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减。同时卫气与营血壅于脉中，日久可耗气伤阴，营阴受损则心神失养而加重心悸，气阴两伤可兼见气短、口渴等表现，此时宜选安神定律汤加减，以益气养阴，安神定悸。

3.3 调营卫即调阴阳，阴平阳秘则心神得安

对于因营阴与卫阳失于调和而致心悸者，应以滋阴和阳、调和营卫为法，临证中当首推桂枝汤。尤怡在《金匮要略心典》中引徐彬氏之言：“桂枝汤，外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气和阴阳。[13]”临床上，心悸患者常兼有多汗、失眠的表现。《景岳全书》言：“汗发于阴而出于阳。此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。[14]”卫气失摄，营阴失守则腠理开阖失司而见多汗；且汗为心之液，大量汗出亦可致心之气阴两虚，继而加重心悸。对于心悸伴见失眠者当责之于“营气衰少而卫气内伐”[15]，卫阳与营阴失交、心神不藏故见失眠。因此，通过调和阴阳使心阳得以温煦，心阴得以滋养，则心神得阳乃昌，得阴乃藏。盖心神得安，主宰有权则心搏平和，心悸自止。同时，卫阳与营阴开阖有常则汗出有度；阳能入阴，心神得藏则夜寐得安。梁广和[16]应用桂枝汤合方辨证治疗心律失常60例，总有效率达91.67%。刘陶等[17]研究发现，在常规西药组的治疗上加用炙甘草汤，可以明显缓解心律失常患者临床症状，提升心电图总有效率。

4 重点方药的配伍特点

4.1 桂枝汤及其类方

桂枝汤为“调和营卫”第一方，方中桂枝甘草辛甘化阳，温补心阳；芍药甘草酸甘化阴，滋养心阴；生姜、大枣通补并用。是故尤怡在《伤寒贯珠集》中言桂枝汤不仅能够发散邪气亦能扶助正气，以其方酸甘辛合用，有生阳化阴之妙[18]。同时张仲景根据临床证候主次的不同，加减化裁而形成桂枝类方。如小建中汤证，“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。本方在桂枝汤调和营卫阴阳的基础上，增加了芍药的用量以增益敛阴之效。脾阳得运，胃阴得安则有助于水谷精微化生营卫二气，从而达到濡养心脏的目的，使心得所养则心悸自止。若阴虚较重者，可加用生脉散或玄参、黄精等滋阴之品。此外，心悸患者若以“叉手自冒，心下悸，欲得按者”表现为主时，则提示心阳虚损，治则当偏重温通心阳，可选用桂枝甘草汤；对于心之阴阳俱虚的心悸患者，可出现张仲景所言“脉结代，心动悸”的表现，此时当在桂枝汤的基础上加用滋阴养血之品，如炙甘草汤等。

4.2 安神定律汤

安神定律汤乃冯玲治疗本病的经验方，方中以太子参、丹参、苦参、玄参为主药。太子参有益气健脾之功，益心气以推动心血运行，健脾土使气血生化有源，并有生津之效；与玄参相配可清热凉血、滋阴降火，且津血同源，津液得养，则营血得充；丹参味苦微寒，归心、肝经，既可清心除烦又可活血通络。苦参性味苦寒，有宁心止悸之功，《名医别录》言其可“安五脏，定志，益精”[19]。现代药理研究发现[20]，苦参碱有明显抗心律作用，四参合用，益气滋阴，活血通脉，攻补兼施。临证中可根据病情需要佐入檀香一药，其味辛性温，与丹参相配可助行气通脉之力，然辛温之品亦有伤阴之弊，故此药用量一般以10 g为量，随症加减。现代药理研究表明[21]，檀香对心肌有一定的保护作用，其机制可能与抗氧化和扩张冠状动脉血管有关。全方行卫气、和营血以通利血脉，是故气血和利则心脉得通，心悸得解。若兼见心肝两虚者，加酸枣仁、柏子仁相须为用；兼见肝阳上亢者，加珍珠母；兼见脾肾两虚者，加黄精；兼见脾郁气滞者，加甘松。

5 典型病案

患者何某，女，54岁，主因“间断心悸1年余”于2020年7月16日初诊：患者1年前无明显诱因出现心悸，于当地医院诊断为室性早搏，遂予倍他乐克25 mg ，每日2次口服治疗，期间心悸仍频繁发作，疗效不佳。2020年7月8日查Holter示频发室性早搏49522次，成对15401次，存在室性二联律、三联律，短阵室性心动过速368阵次，冠脉CTA未见斑块及狭窄。2020年7月16日就诊时症见间断心悸，偶伴汗出、头晕，偶有眼前发黑，活动后症状加重，乏力，口干，膝关节疼痛，食纳尚可，二便正常，睡眠可。舌质淡，苔薄白稍腻，脉沉细。西医诊断心律失常，频发性室性期前收缩，短阵室性心动过速，中医诊断心悸病，证属营卫失和、脾虚湿滞证，治当调营温中以健脾宁心，和卫疏风以祛湿止悸。处方以小建中汤合安神定律汤加减：桂枝10 g，白芍15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，丹参20 g，玄参15 g，人参30 g，苦参10 g，檀香10 g，白茅根20 g，甘松15 g，茯苓30 g，羌活10 g，独活10 g，炒蔓荆子20 g，珍珠母30 g，14副颗粒剂，每日2次，开水冲服，并嘱倍他乐克选用。

2020年7月30日二诊：服上方14剂后，患者诉诸症改善，效不更方，因就诊不便，应其要求给予前方21剂。

2020年8月20日三诊：患者诉服上方症状明显改善，已无明显心悸感，汗出稍多，夜眠不佳，多梦，舌脉同前。查Holter示室性早搏860次，短阵室性心动过速98阵次。考虑到目前营阴不足之象突出，故原方去辛散之品羌活，加炒酸枣仁30 g以滋阴安神。嘱其若出现血流动力学不稳定的情况，需及时就医。

2020年10月7日四诊：患者未诉特殊不适，平常如常人，劳累后稍气促。复查Holter示室性早搏499次，室性心动过速21阵次，已于2020年9月自行停用倍他乐克，守前方继服14剂巩固疗效。后随访3月余，患者无心悸发作。

按：本案患者就诊初期频发室性早搏，并伴有短阵室性心动过速。以间断心悸为主诉，结合就诊时所见综合分析，考虑其为脾胃失运而致营卫化源不足，未能正常濡养心脏，故见心悸；“汗为心之液”，加之其气虚表气不固，故见汗出；脾胃气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，且营血不足未能濡养头面，故见眩晕、偶眼前发黑；气虚无力推动血行，气虚血瘀不通则痛，故见膝关节疼痛。结合舌脉，辨证当属营卫失和、脾虚湿滞证，故当调营温中以健脾宁心、和卫疏风以祛湿止悸，方选小建中汤合安神定律汤加减化裁。取桂枝、白芍以调和营卫；干姜与甘草相伍以建运中阳；玄参、人参、苦参、丹参合用益气养阴，与檀香相配，既可行气活血又可宁心止悸；加甘松、茯苓以健脾安神；羌活、独活、蔓荆子乃风药之属有疏风散邪之功，可引清阳上升，是故浊阴自降；菖蒲与郁金相合既可化痰活血又可清心安神。全方以“调和营卫”为主线，盖脾土得建，气血因和，营卫得调，则心神得安，心悸得平。