陈瑞雪治疗多囊卵巢综合征致复发性流产经验*

隋 娟，侯梓桐,2，陈瑞雪，孟云霄，周天一，韩东彦△

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院，北京 100700；3.北京中医药大学，北京 100029)

多囊卵巢综合征是以稀发排卵或无排卵、高雄激素和胰岛素抵抗为主要特征的生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。临床表现为月经稀发或闭经、不孕、反复妊娠丢失等。该病患者RSA的发病率高达40%～56%[1]，严重危害育龄期女性身心健康。现代医学认为，雄激素过多和胰岛素抵抗是PCOS的两大病理核心,两者独立或联合作用，对患者排卵功能、卵子质量及子宫内膜容受性引起不良影响，如果不予重视和及时有效的保胎治疗，易导致自然流产甚至复发性流产[2]。另外，肥胖亦是引起RSA的危险因素。Shah等指出，肥胖会影响卵细胞和胚胎质量，从而导致正常受精率、人绒毛膜促性腺激素及雌激素水平、临床妊娠率和活产率均显著降低[3，4]。

本病属于中医学“滑胎”“数堕胎”范畴。中医临床常将滑胎辨证分为肾虚型、脾肾虚弱型、气血虚弱型、血热型及血瘀型。多数医家认为本病以肾虚为本，治疗以补肾为第一大法。陈瑞雪教授认为该病发生机制与精血亏虚、冲任胞宫受损、痰瘀内阻密切相关，病性多虚实夹杂。现将其治疗多囊卵巢综合征致精血亏虚型复发性流产经验总结如下。

1 病因病机

1.1 精血亏虚，冲任损伤

《灵枢·决气》云：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”精是构成人体生命的基础，胚胎形成禀受于父母先天之精，肾藏精主生殖。陈瑞雪认为，肾精充足是卵泡发育成熟、排卵的基础和动力。PCOS 患者实验室检查内分泌失调，超声监测下见多发未成熟小卵泡，是典型的天癸失序、精血亏虚证候[5]。在肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴中，肾精气充盛在妇女的生理活动中发挥着主导作用。PCOS患者卵子的生成、发育缺乏物质基础，促排治疗后致使天癸大量泌至，耗损肾元阴元阳，不能充分滋养胎元，胎失所系引起自然流产甚至反复流产[6]。

《傅青主女科》云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生……补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血，脾肾可不均补乎。[7]”脾为后天之本，为气血生化之源，胚胎后天之精的滋养全赖脾之化源。陈瑞雪认为脾旺则精血充沛，胎有所系；脾虚则化源不足，精血俱虚致胎失所养、胎元不固而反复流产。

1.2 肝血暗耗，痰瘀内阻

“女子以肝为先天”，肝藏血主疏泄。若情绪抑郁低落或内伤七情，导致气郁化火、耗伤肝血、损伤冲任致妇科诸病。肾与肝为母子关系，藏泄互用，共同参与肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的运作，使月经按时来潮、排卵有序、阴阳互资互制。《傅青主女科·妊娠多怒堕胎》曰：“妇人有怀妊之后，未至成形，或已成形，其胎必堕，人皆曰气血衰微，不能固胎也，谁知是性急怒多，肝火大动而不静乎！[7]50”PCOS合并复发性流产患者屡孕屡堕，承受家庭压力导致心情郁闷焦虑，情志不畅，气郁化火，热扰冲任、迫血妄行、冲任不固而滑胎。

另PCOS患者多素体肥胖或恣食肥甘厚味，损伤脾胃，痰湿内生。陈瑞雪认为湿滞胞宫，血脉运行不利，脉道不通则气血灌溉不周，子宫内膜容受性下降，有碍胚胎着床，胎元不固致流产。现代医学亦有研究报道，肥胖型PCOS患者减肥后妊娠率升高，流产率下降[8]。

2 治法

治疗该病陈瑞雪强调审因论治，多脏调燮，标本共治，辨病与辨证相结合。通过对病因病机的深入探索，结合病性治疗上提出分阶段论治，即孕前以填精养血为大法，兼理气活血化痰，清补兼施以预培其损；孕后补肾益精，结合黄体支持治疗，固护胎元。同时根据月经周期节律性变化，结合患者的依从性，备孕前用药又分排卵前和排卵后两期，补虚与泻实相结合，最终达到阴阳调和，冲任胞宫气血调畅，以备受孕。

3 临床辨治

3.1 补虚泻实，分期论治

PCOS致复发性流产的病理关键在于优势卵泡少和子宫内膜容受性差。陈瑞雪认为，精血充沛是卵泡发育成熟、排卵的基础与动力。精血亏虚型临床常表现为屡孕屡堕，月经周期推迟，经量较少渐至经闭，经前腰酸，小腹隐痛坠胀，头晕耳鸣，面色晦暗，面部痤疮，纳可，大便秘结，尿频，夜尿多，舌淡黯苔薄白，脉沉细。根据“月经周期序贯疗法”，陈瑞雪结合自己的临床经验，用药分排卵前和排卵后。排卵前生理特点为阴长阳消，卵泡的生长发育靠精气血的滋养，用药以填精养血为主。临床自拟经验方：当归12 g，川芎12 g，炒白芍15 g，黄精12 g，山药12 g，菟丝子12 g，酒女贞子10 g，桑寄生12 g，促进卵泡发育。排卵后生理特点是阳长阴消，肾阳可温暖胞宫，维持基础体温高温相，有利于孕卵着床及生长。故在养血补血的基础上加续断、盐杜仲、肉桂等温补肾阳之品。另患者在服中药3个月经周期后，临床多嘱患者解除避孕，边服药边备孕，故排卵后中药多去掉活血化瘀药，以防患者怀孕后停药不及时活血中药对胚胎造成损害。

该病虽以精血亏虚为本，临床多夹肝郁、胃热、痰瘀湿浊等表现，临床重视随证加减。肝气郁结者常表现为情绪抑郁，经前乳房胀痛烦躁，喜叹息，胸闷胀，方中多加入佛手、郁金、代代花等药物疏肝解郁；临床表现口干、口有异味多为胃热，方中加入石斛、芦根、佩兰等清热益胃生津；肝气郁结，津液停聚成痰，流于子宫、卵巢影响卵泡发育及孕卵着床，故选苍术、陈皮、半夏等祛痰化湿；瘀血内停影响月经，干扰排卵，故在排卵前方中加入益母草、泽兰、牛膝等活血化瘀药物。屡孕屡堕者承受压力大、情绪焦虑，大多睡眠状况不佳，针对此临床多加用炒酸枣仁、珍珠母、石菖蒲、百合等药物宁心安神，缓解焦虑情绪。

3.2 内外并治，衷中参西

同时亦重视中医外治法，临床包括中药泡脚及小茴香外敷法。足凉、怕冷患者建议坚持每晚中药泡脚，腰腹冷痛、腰背酸软者采用盐小茴香或艾灸盐外敷法。盐小茴香具有暖肾散寒止痛之功，加快患者局部血液循环，使药效充分渗透至腹部。陈瑞雪结合多年临床诊疗，观察应用中药外敷法的患者怕冷、手足凉、痛经症状改善更快，疗效显著。同时中医外治法通过加强活血化瘀，促进炎症吸收方法对输卵管通而不畅、宫腔黏连、宫腔积液及盆腔积液者均有改善。

对于难治性PCOS致复发性流产者，陈瑞雪不拘泥于中医疗法，多嘱患者同时结合西药针对病因治疗。现代医学重视孕前干预和个体化治疗，肥胖型PCOS患者首先加强锻炼，减轻质量重以改善胰岛素抵抗等代谢紊乱，可改善稀发排卵，提高妊娠成功率；同时口服二甲双胍，降低促黄体生成素、性激素结合球蛋白水平，改善胰岛素抵抗和高雄激素血症[9-11]。

3.3 心理疏导，整体治疗

临床除药物疗法外，务必嘱患者放松心情，适度运动，有助于畅达气机。心理治疗在该病的治疗中发挥着重要作用，长期的不良心理因素可作用于神经系统，通过下丘脑-垂体-卵巢轴释放激素破坏生殖内分泌平衡，致使内分泌功能紊乱[12]。陈瑞雪临床注重对患者进行疏导，减轻患者顾虑与担忧。

重视顺应月经周期阴阳转化，并建议患者平时注重饮食，可多服用豆制品，豆制品可促进子宫内膜生长，改善内膜容受性。研究表明，豆制品含有植物雌激素，其中大豆皂苷可改善女性生殖机能[13]。嘱精血亏虚患者服用紫河车等血肉有情之品，以养血补血滋阴。

4 典型病案

谷某，33岁，2019年2月27日初诊：主诉胎停4次，生化妊娠2次。2016年5月、2017年2月、2017年8月、2018年6月均孕8周左右发现胎停，B超见胎芽无胎心后自然流产，4次均未查胚胎绒毛染色体。2018年9月、12月生化妊娠2次。初潮12岁，经期3 d，周期50～60 d，量少伴血块，经期腰酸，乳房胀痛。末次月经(last menstrual period，LMP)2年2日。刻下症见面色黯黄，口干，足稍凉，怕冷。腰酸，入睡困难，多梦，大便2 d一行，排便困难，质干，小便频，舌淡黯少苔薄白脉沉细弦。2018年10月16日阴道B超示内膜厚8 mm，左侧卵巢内最大卵泡1.1×1.1 cm×1个，<7 mm×12个以上，右侧卵巢多囊样改变。西医诊断复发性流产、多囊卵巢综合征，中医诊断滑胎，精血亏虚证，中医治疗以填精养血、理气活血为法。处方：当归12 g，炒白芍15 g，川芎12 g，黄精12 g，桂枝12 g，盐杜仲12 g，菟丝子15 g，石斛12 g，泽兰18 g，川牛膝12 g，代代花12 g，莪术9 g，珍珠母30 g(先煎)，炒枣仁20 g，蜜甘草6 g，益母草15 g，佩兰12 g(后下)，陈皮12 g，盐小茴香20 g(外用)共28剂，嘱前3个月经周期避孕。

2019年3月23日二诊：患者服上方大便改善、质可。末次月经3月13日，周期40 d，量略少有血块，轻微痛经伴腰酸。刻下症见仍手足凉，口干除，入睡难，眠浅易醒多梦，舌淡黯少苔脉弦细。处方：仍手足凉、腰酸，上方改桂枝18 g，盐杜仲25 g，加续断15 g以温通经脉，补肝肾强筋骨；加百合12 g以宁心安神，继服28剂。

2019年4月20日三诊：自述服上方口干，末次月经4月16日，周期35 d量可，伴有血块，基础体温双相可。刻下症见仍口干，偶胃胀，眠有改善，大便每日1～2行质干，舌淡黯苔薄黄稍腻脉弦滑。处方：上方改桂枝12 g、盐杜仲18 g，去掉续断；加紫苏梗12 g行气消胀满；加玉竹12 g养阴增液治疗口干，继服28剂。给予紫河车粉 3 g(冲服)以助填精养血，改善内膜容受性，提高卵子质量。

2019年6月15日四诊：本月起解除避孕监测排卵，方药分排卵前和排卵后。末次月经6月14日。基础体温双相可。刻下症见手心热，足凉除，眠入睡稍难，大便可，舌淡黯少苔薄黄脉弦细。处方：上方改桂枝6 g，加女贞子9 g补肝肾，滋阴清内热。排卵后去掉泽兰、川牛膝、益母草、盐小茴香活血化瘀之品。患者存在胰岛素抵抗，给予二甲双胍缓释片0.5 g，每日2次。此后患者每4～6周复诊，期间继服中药。

2019年11月30日就诊：停经29 d。11月28日查人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)49.5 mIU/ml，雌二醇(Estradiol，E2)373pmol/L，孕酮(Progesterone,P) 29.92nmol/L。刻下症见腰酸，小腹隐痛，口干，腹胀，嗳气，足凉，纳眠可，二便调，舌淡黯苔薄白脉滑。中药以补肾安胎为法：桑寄生12 g，续断12 g，菟丝子12 g，炙甘草6 g，石斛15 g，佩兰18 g(后下)，炒酸枣仁6 g，炒莱菔子15 g，莲须10 g，炒白芍12 g，山药10 g，陈皮12 g，紫苏梗15 g，砂仁6 g(后下)。定期复查HCG、E2、P水平，根据数值及患者症状调整用药。直至B超下见胎芽、胎心搏动，继续保胎至孕12周。

按语：本案患者历经多次不良妊娠史，耗血伤精。营血亏虚，冲任不充，血海不能按时满溢，故见月经延后，量少；血虚不能上荣于头面，故见面色暗黄；血虚神失所养，故见眠差、入睡困难；营血亏虚，血滞经脉，不通则痛，故见乳房胀痛、痛经。据症舌脉，辨证属营血亏虚证兼有血瘀，故治疗以填精养血、活血通经为主。孕前陈瑞雪临床自拟经验方以四物汤为基本方，四物汤补血和血，重在滋补营血，且补中寓行，补血而不滞血，用治妇人诸疾。熟地黄甘温久服滋腻碍胃，以黄精易熟地黄。黄精甘平，入肺、脾、肾，平补气血而润；盐杜仲、菟丝子补肾益精；泽兰、川牛膝、益母草、莪术活血调经，行气散瘀，且牛膝还具有引血下行之功；桂枝辛温通经脉改善手足凉；代代花疏肝解郁缓解焦虑情绪；珍珠母、炒酸枣仁平肝养肝，宁心安神；石斛益胃生津改善口干；佩兰、陈皮健脾化湿以改善口中异味。配合盐小茴香外用，全放共奏填精养血、活血祛瘀之功。孕后以寿胎丸为基本方补肾益精，同时给予地屈孕酮片和黄体酮胶囊口服，有时联合黄体酮阴道纳药以维持孕激素水平，提高临床妊娠率和活产率。

5 总结

对于PCOS致复发性流产患者，陈瑞雪在排除免疫、解剖、感染及染色体异常等致病因素后，根据月经周期阴阳转化特点，提出中药分排卵前和排卵后分期论治方法，以填精养血为大法，兼理气化痰活血，清补兼施。同时结合西医治疗固护胎元，为PCOS致复发性流产的治疗提供了新思路。