刘雁峰从“三元不足”论治复发性流产经验撷菁*

奚 婷，刘雁峰，史亚婷

(1.重庆市中医院，重庆 400021；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

复发性流产指与同一性伴侣，连续发生3次及以上、孕28周以前的自然流产[1]。流行病学调查显示，复发性流产发病率为0.5%～5%，随着人工流产的年轻化、妊娠计划的高龄化、生活工作压力增加及环境因素的影响，该病的发生率逐年增加。该病的病因复杂，目前已知的包括遗传、内分泌、解剖、凝血等异常，但仍有50%的复发性流产患者未发现确切病因，且发病机制尚未完全阐明[2]。当前西医治疗以激素补充、免疫调节、改善微循环为主，但临床应用仍存在一定的局限性。复发性流产属于中医“滑胎、屡孕屡堕”范畴，中医药治疗复发性流产具有悠久历史，通过补肾、健脾、益气、活血等治法，临床治疗具有一定的优势。

刘雁峰教授师从中医妇科名家肖承悰教授，从事中医妇科医、教、研工作30余年，治疗复发性流产临床疗效颇佳，现将其治疗复发性流产的诊疗经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

刘雁峰在继承肖承悰经验基础上，结合自身30余年临床经验及对滑胎的认识，认为滑胎的发生与肾元、脾元、胎元不足密切相关。

1.1 肾元不足

《难经·八难》指出:“气者，人之根本也”，元气是人体最根本的气，人体生命活动的原始动力。肾元指肾中的元气，包含肾精、肾气，根据阴阳属性区分，肾元分为肾阴和肾阳两个方面。肾为先天之本，藏精主生殖，肾精是人体胚胎形成与发育的基本物质，也是促进生殖系统发育成熟的重要物质基础，又叫“生殖之精”。清代《傅青主女科》云:“夫胎也者……其实均不离肾水之养,故肾水足而胎安,肾水亏而胎动”[3]。清·张锡纯《医学衷中参西录》曰：“男生女育,皆赖肾脏作强”[4]。肾精充盛，天癸泌至，任脉通，月事下，女子开始具有摄精成孕能力，孕后肾精充养胎元，促进胚胎生长发育。肾藏精，精化气，肾气是生命之源，推动人体生长发育及维持生殖功能，是先天之本。清·萧埙《女科经纶》引《女科集略》：“女子肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”[5]，肾气是否充足与胎元稳固密切相关，肾气充足则孕后胞脉有力固系胎元。刘雁峰认为母体先天不足，或既往多次孕产，或久病，或年过五七，肾元损耗，肾精、肾气亏虚，若肾精不足、胎失濡养则胎禀赋薄弱，枯萎不长；若肾气不充，封藏失职，冲任不固，胎失所系则致胎动不安、胎漏、堕胎等不良妊娠结局。肾阴肾阳为脏腑阴阳之本，维持机体动态平衡，若肾阴亏虚，阴虚生内热，热扰冲任血海，迫血妄行，妊娠期出现阴道流血、腹痛等症状；肾阳不足，命门火衰，冲任胞宫失于温煦，宫内犹如寒凉之地，不利于胚胎的着床发育，导致不孕症、胎动不安、滑胎等。

1.2 脾元不足

脾属土，饱含元气，脾元指脾胃中焦元气，具有主运化、主统血、主升清功能。脾化生承载万物，为元气之本，脾元为胚胎发育提供物质保证，正如清·阎纯玺《胎产心法》：“胎之能长而旺，全赖母之脾土输气于子……故胎之生发虽主乎肾肝，而长养实关乎脾土”[6]所言。脾为气血生化之源，脾气充实则化生水谷为气血精微灌养母体冲任胞宫，使经水充足，为妊娠奠定基础，也滋养胎元，促进胚胎发育，维持妊娠。同时脾主统血主升清，为机体气机升降枢纽，具有托举、固摄胞胎之功。明·王纶《明医杂著》：“养胎全在脾胃，譬如钟悬于梁，梁软则钟下坠”[7]，脾胃中焦元气具有维持妊娠的重要作用。刘雁峰认为若母体素虚，或后天饮食不节、过度劳倦、情志失调等损伤脾胃，导致脾虚气弱，脾胃中焦元气不足，一则致气血生化乏源，无以滋养胎元，则胚胎发育不实；二则致无力运化水湿，水湿内停久则凝结为痰，阻塞胞宫胞脉，损伤冲任胎元，同时痰湿妨碍气血运行，胎元失养；三则致中气下陷，统摄无权，冲任不固，致胎失所系；四则后天之精不足以充养先天之精，终致脾肾两虚，气血乏源，冲任虚损，无以养胎载胎，胎元不固终致滑胎、胎漏、胎动不安等。

1.3 胎元不实

胎元指母胎之间的微妙关系，包含胎儿、胎盘、胎气三个方面，其中胎气指在母体内所受的精气。隋·巢元方《诸病源候论》曰：“若其胎有不牢固，致动以病母者，治胎则母瘥”[8]，提示胎元不实可导致胎漏、胎动不安。胎元不实可分为先天胎元异常和胎元失养、发育不良。先天胎元异常主要指胚胎染色体数目或结构异常，目前尚无确切的药物干预方法。《灵枢·决气》：“两精相搏，合而成形”，明·张介宾《景岳全书》：“女子以血为主……子嗣身体之盛衰,无不肇端于此”[9]，清·沈尧封《女科辑要》：“血气虚损,不足荣养其胎,则自堕,譬如枝枯则果落,藤萎则花堕。[10]”父母生殖之精结合化为胎儿先天之精，父母身体素质影响胎儿体质特征，同时胎居母腹，母体气血精微不断滋养胎元，使胎气禀受充足，胎儿气血调和，脏腑和胎盘发育健全。刘雁峰认为若父母一方或双方精气不足则两精虽可结合，但胎儿先天之精匮乏、胎气薄弱不能成实，胎元枯萎易堕；若母体气血不足，胎元失养，胎气禀受不足，胎儿发育缓慢，脏腑功能衰弱或胎盘功能发育不全，可导致滑胎、胎萎不长等。同时认为瘀血亦可导致胎元不实，如既往数次清宫，或伴有子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等疾病多导致瘀血滞留胞宫，母胎界面微血栓形成损伤胎盘功能，且瘀血阻滞冲任、胞宫，气血运行受阻，胎儿失于精血濡养，胎气不足，生长受限，导致不良妊娠结局。正如清代王清任《医林改错》：“常有连伤数胎者……不知子宫内，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎无血养，故小产”所言[11]。

肾精不足，精血亏虚，胎失所养，胎元禀赋不足；肾气亏虚，脾虚气弱，冲任不固，胎失所系，加之痰湿、瘀血损伤胎元，胎元不实胎气薄弱，最终导致滑胎，因此“三元不足”是复发性流产的主要病机。

2 方法

2.1 孕前调补肾元、脾元，预培其损

2.1.1 因人制宜、辨病与辨证结合 《景岳全书·妇人规》提出：“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此。[12]”刘雁峰强调孕前调理，提出治疗滑胎应寻求胎停病因和重视孕前治疗。临证时结合患者月经周期、经期、经量，性激素检测及盆腔B超、临床表现及舌脉等，四诊合参，辨病与辨证结合，通过调补脾肾二元预培其损，为妊娠提供良好基础。

多囊卵巢综合征(PCOS)、卵巢储备功能下降(DOR)是导致复发性流产的临床常见疾病。刘雁峰认为这类内分泌功能失调疾病的基本病机是脾肾两虚，同时伴肝郁、痰湿、血瘀等。肾精亏虚、肾气虚损致天癸乏源，血海空虚；女性素性抑郁，加之经孕产乳皆耗伤阴血，血不养肝，肝气不疏则冲任气机紊乱，出现月经后期、闭经等月经异常；肾精亏虚，脾气不足，气血生化乏源，无以濡养胞宫则可致子宫内膜容受性降低，影响女性生育功能。临证时刘雁峰常用女贞子、枸杞子、菟丝子、覆盆子、桑葚、沙苑子等补肾填精；桑寄生、续断补肝肾；白术、茯苓健脾除湿；紫石英、骨碎补温肾活血；香附、郁金、丹参等疏肝解郁、活血化瘀；泽兰、益母草活血调经，诸药合用使肾精足、脾气健运、肝气疏，从而恢复卵巢功能，促进卵泡发育，改善患者内膜容受性、以达助孕效果[13，14]

黄体功能不足(LPD)主要是卵巢黄体颗粒细胞分泌孕酮不足或时间缩短，常引起月经不调、复发性流产等，其主要病因是下丘脑-垂体-卵巢生殖内分泌轴紊乱，导致卵子发育不良。刘雁峰认为，LPD的主要病机是肾精亏虚。卵泡发育需阴精充养，卵子排出需阳气鼓动，若女子肾精不足、血海空虚，无以涵养卵泡，导致卵泡期卵子发育不良，颗粒细胞数量不足；而机体阳气不足，推动无力，气血瘀滞，导致卵泡排出障碍，颗粒细胞功能受损，最终出现LPD。因此治疗以分期论治为主，在上述补肾填精基础上经期加用川芎、红藤、益母草等活血调经促进瘀血排出，经后期采用桑椹、熟地、山茱萸等补肾滋阴药物促进卵子发育，氤氲期用当归、骨碎补、桂枝、羌活等温阳活血药促进卵子排出，经前期加用紫石英、巴戟天、淫羊藿、补骨脂等温肾阳、暖胞宫，促进胚胎着床。

子宫内膜异位症导致母体盆腔解剖异常、宫腔免疫微环境失衡造成胚胎难以种植，种植后难以继续妊娠发育，严重影响女性的生育能力。刘雁峰认为，子宫内膜异位症的主要病机是肾阳虚，气血运行不畅，同时脾虚、气血生化乏源，致肝血不足、肝脉虚。若外来寒邪或饮食生冷导致寒袭肝脉，滞留不去，肝气郁而不畅，最终使冲任胞宫虚寒、气血瘀滞，受精卵难以着床发育，治法以温肾暖肝、化瘀散结为主，选用吴茱萸、乌药、肉桂、小茴香等温补脾肾、暖肝散寒；元胡、郁金、川芎、莪术等行气解郁、消癥止痛；川牛膝、红藤等引药下行、活血化瘀，诸药合用使机体阳气足、寒邪祛、胞宫温润利于孕育[15]。

2.1.2 男女同治，适时指导同房 男性精子质量与胚胎发育密切相关，是导致复发性流产的一个重要因素。临床研究发现，与正常生育组比较，RSA组男性精液形态、活力、DFI均较低，精子非整倍体率较高[16]。因此刘雁峰接诊复发性流产患者时常建议男方完善精液常规、精液形态学检测等，发现问题及时诊治，有利于减少复发性流产的发生，还可达到优生优育的目的。待男女双方实验检查指标改善及临床症状缓解，指导患者监测基础体温(BBT)，学会寻找排卵期适时同房。若患者BBT上升天数超过16 d，或月经未按期而至，使嘱患者及时进行相关妊娠检查，一旦发现妊娠尽早保胎治疗。

2.2 孕后培补三元、益气安胎

根据“三元不足”的基本病机，刘雁峰继承肖承悰经验，在经典方寿胎丸基础上自拟“培元补肾安胎方”，由桑寄生、续断、菟丝子、阿胶、党参、黄芪、白术、黄芩、白芍、炙甘草等组成。方中菟丝子、桑寄生、续断为君药，重在补益肾气，培先天肾元；菟丝子补肝肾、强精、固摄冲任安胎；桑寄生、续断补肝肾，强筋骨，安胎气；菟丝子、桑寄生、续断合用一则补益母体，固肾强腰以系胞胎，二则补肾强壮胎气、益胎元，同时续断行血脉，使补而不滞、行而不泻；党参、黄芪、阿胶为臣药，党参、生黄芪补脾益气，培补后天以滋养先天肾气，使之生化无穷，同时二者补气以载胎，助君药调补冲任固胞胎，阿胶补血以养胎，止血兼收敛之功以固摄安胎；三则(党参、黄芪、阿胶)补气养血，滋养胎元，助君药强壮胎体。白芍、黄芩、白术为佐药，白芍一则补肝血、养肝阴以安胎，二则其味苦性寒，质重沉降，降冲气以止呕，三则白芍酸寒，与使药炙甘草合为芍药甘草汤，酸甘化阴，调和肝脾，可养血滋阴、缓急解痉止痛安胎；白术健脾益气统血，扶正固本；黄芩清热凉血，佐补益药之燥，白术+黄芩可健脾益气养血、清热燥湿安胎；三者(白芍、黄芩、白术)佐助君臣，使胎有所系，胎元自安。炙甘草为使药，调和诸药，全方合用共奏培元补肾、益气安胎之效。现代研究发现，补肾中药菟丝子、桑寄生、续断等能增强黄体功能，增加滋养细胞的增殖能力，减少凋亡维持妊娠[17]。

3 治疗特色

3.1 随证加减，重视平衡

刘雁峰根据病人临床症状、体质、舌脉等四诊合参，兼顾兼证，以“培元补肾安胎方”为基础方进行加减。

3.1.1 重视阴阳平衡 阴阳平衡是人体生命活动的根本，脏腑阴阳协调则机体功能正常。刘雁峰认为孕期母体阴阳平衡对于妊娠具有重要作用，精血充实、胎元得以濡养，阳气充足胞脉得以温煦，阴阳平衡胎元稳固。女子孕后阴血下聚养胎使机体处于阴血偏虚，阳气偏亢状态，若再有素体脏腑阴阳失衡或情志失调、饮食不节、劳逸失衡等，最终导致妊娠期母体阴阳失调，内生虚热扰动胎元或胞宫虚寒不利于胚胎的着床发育导致滑胎。因此治疗时注重明辨阴阳，根据“虚则补之、实则泻之、阴阳互补”的原则，遣方用药，用药物阴阳偏性纠正机体阴阳失衡。临证时在培元补肾、益气安胎基础上，刘雁峰重视调节脏腑阴阳平衡，使阴阳并济，五脏调和，本固则胎安。若兼腰膝酸软、怕冷、易疲倦者，可加用鹿角霜、巴戟天、杜仲、肉苁蓉等补肾阳之品，其中巴戟天温肾阳而不燥，同时稍加桑椹、生地、仙鹤草等补肾养阴清热，以防用药过于温热；若患者出现妊娠梦交多因心火旺盛、肾水不足，加用黄连、莲子心清心火，生地滋阴补肾，防止相火妄动，使阴阳平衡，心神守舍；若兼恶心呕吐甚者，加用麦冬、黄精等养阴补液以防阴津损伤过度，还防止补益药温燥伤阴，同时加少量苏梗、砂仁以行气安胎，防止过多补益药滋腻脾胃；若兼便秘者，多因阴精亏虚、肠道失于濡养，加用生地、玄参壮肾水润肠燥，加少量肉苁蓉补肾助阳润肠，寓阳中求阴，使阴精生化无穷。

3.1.2 重视升降平衡 气机是人体生命活动的根本，气机升降协调，各脏腑才能发挥正常功能活动。调理机体气机升降平衡是治疗滑胎的重要手段，临证时谨守病机，根据中药升降浮沉药性加减用药，恢复机体正常气机升降，安胎效果甚佳。胞胎稳固需肾气载养和脾气固摄、托举，若素体虚弱、饮食失节或多次孕产等导致肾虚脾弱，气虚无力摄胎，出现气陷的表现，如腰腹下坠感、阴道流血等，此种情况提倡补气升提治法，常用黄芪、党参、白术等补气固胎，其中黄芪有升提功效，防气下陷，同时加用桑叶、苏叶取其质轻之意，升清阳、升举保胎，加强升提之力。若患者因既往多次流产，再次妊娠出现精神过度紧张、严重失眠、口干苦等表现，主要病机是因肝火妄动、上扰心神，同时气机紊乱、魂不安藏，治疗则在培元补肾、益气安胎基础上加用生龙骨、生牡蛎以重镇安神，二药中病即止，同时慎用木香、青皮等行气破气药以防耗气伤脾。《医学衷中参西录》：“龙骨能安魂，牡蛎能强魄，魂魄安强，精神自足。[18]”张锡纯认为龙骨牡蛎质重，药性往下能收敛上溢之火，使气下行归经，同时龙骨性动易能静。保胎补气养血健脾类药多属静药、升提药，配以龙骨、牡蛎使动静结合、升降平衡，效果自倍。

3.2 善用补气药，巧用炭类药，慎用活血药

刘雁峰认为妊娠宫腔积血或血栓前状态的病机以气虚为主，兼夹血瘀。若患者宫腔积血面积较大，则重用党参、太子参、南沙参以补气摄血减少宫内继续出血。同时气为血之帅，气行则血行，气机充足，瘀血有形之邪自散。若患者出血量多、疲倦乏力等，秉承“急则治其标”的原则，补气基础上加用地榆炭、莲房炭、炒杜仲等炭类药收敛止血。莲房炭为治疗子宫出血的专药，能走子宫为引经药，同时地榆炭、莲房炭药性偏凉，以求其凉血止血。若患者出血时间较长，阴虚生内热，且积血为有形之邪，郁久化热，恐热迫血妄行加重出血，因此加用生地、苎麻根、旱莲草清热凉血止血。明·缪希雍《神农本草经疏》曰：“生地黄能行血，故破恶血”[19]，生地有活血功效，使止血而不留瘀。同时刘雁峰认为妊娠宫腔积血患者应慎用活血破血药类药物，如蒲黄、五灵脂、当归等，以防止过多活血耗伤真气，加重气虚无力运血，反加重血瘀。

3.3 衷中参西

随着现代检测技术水平的不断提高，研究发现染色体异常、血栓前状态、内分泌不足等是复发性流产的重要病因，因此刘雁峰建议复发性流产患者孕前和孕后及时完善相关检查，若夫妻染色体异常者建议于遗传咨询科进行咨询诊断，若血栓前状态检查阳性患者给予以口服阿司匹林等。研究发现，50%的复发性流产与黄体功能不足密切相关[20]，因此认为孕早期及时给予黄体支持非常重要。E2高低是评估早期胚胎发育情况的重要指标[21]。甲状腺激素是参与孕早期胎儿神经生长发育的重要激素，甲状腺激素不足可引起胎儿神经系统发育异常引起流产[22]。因此临证时重视动态检测血清E2、P、β-HCG、甲功水平，并适时完善B超检测胎儿着床部位及发育情况，以便及时调整补充保胎西药用量，同时有利于适时停药，衰其大半则止。临床中将培元补肾安胎方与西药配合使用，通过中西合璧，临床保胎成功率显著提高。

3.4 身心同治，重视情志疏导

《傅青主女科》：“妊娠多怒堕胎。[3]56”流行病学调查显示，复发性流产患者焦虑、抑郁水平较高，与社会支持呈负相关[23]。负面情绪可影响患者生殖内分泌及免疫系统，不利于妊娠也不利于治疗。面对复发性流产患者，刘雁峰坚持身心同治，给予药物安胎治疗的同时耐心听取病人倾诉自身病情，了解其病情及思想、情感等方面问题，建立良好的医患关系，并通过开导劝慰方法消除患者焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，达到释放情绪和缓解症状的目的。同时给予音乐疗法、移情易性法转移患者注意力，引导患者积极乐观的面对生活，给予早孕健康指导，树立保胎信心，必要时指导患者丈夫或者其他家庭成员了解病情。同时还建议患者坚持治疗至NT检测，或超过既往流产孕周数2周，以期胎元发育成形，胎盘功能稳定且无堕胎之虑。

4 典型病案

张某某，35岁，文职人员，2019年12月19日初诊：主诉停经32 d，腹痛、腰酸5 d，不良孕产史4次。患者平素月经规律，末次月经2019年11月17日，7 d/30 d。2010、2013年分别胎停清宫1次，2017年因产检NT异常清宫1次，2019年生化妊娠1次。既往子宫内膜异位症，男方精液正常。E2191 pg/ml，P24.42 ng/ml，HCG 1424 mIU/ml，TSH 2.23 uIU/mI。刻下症见偶腹痛，无阴道出血，易腹胀，腰酸，纳可，眠差，多梦易醒，口干口苦，心慌，大便稀，小便调，舌黯红苔白腻，脉细弦。西医诊断复发性流产、先兆流产，中医诊断滑胎、胎动不安，辨证属肾虚证，以培元补肾、益气安胎为治法。西药给予地屈孕酮片 2#，每日2次。中药给予培元补肾安胎方加减：桑寄生15 g，川断15 g，菟丝子15 g，阿胶珠10 g，党参15 g，生黄芪15 g，白芍20 g，炙甘草9 g，炒白术15 g，黄芩15 g，巴戟天10 g，苎麻根15 g，鹿角霜15 g，炒杜仲10 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚饭后30 min温服。

2020年1月2日二诊：停经46 d，述服药后腹痛消失，腰酸缓解，腹胀较前减轻，恶心干呕，烧心，纳差，多梦，易醒易受惊，大便不成形，夜尿2次，舌暗红苔白腻有瘀点，脉滑。复查E2761 pg/ml，P 29.66 ng/ml，HCG 91110 mIU/ml。B超示宫内见胎囊1.8×1.9×1.5 cm，内见卵黄囊，内径0.26 cm，胚胎隐约可见，大小0.3 cm，似可见心管搏动。医嘱西药同前，一诊中药巴戟天、杜仲+桑葚15 g、苏梗12 g，7剂水煎服法同前。

2020年1月16日三诊：停经60 d，述服药后腰酸、腹胀消失，现无腹痛及阴道出血，恶心干呕，近2 d精神紧张，心慌明显，纳差，不易入睡，大便不成形，夜尿每晚2～3次，舌暗红苔白腻有瘀点，脉沉细滑。复查E21539 pg/ml，P 30.1 ng/ml，HCG 203656 mIU/ml，TSH 2.29 uIU/mI。血栓前状态基因检测提示中风险。西药给予阿司匹林100 mg，口服每日1次，余西药同前；中药二诊+桑椹15 g，黄精15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，莲子肉15 g，生地20 g，麦冬15 g，7剂水煎服法同前。

2020年1月23日四诊：停经67 d，服药后情绪较前平静，精神佳，睡眠明显改善，恶心呕吐较前减轻，夜尿次数减少(每晚1次)，大便调。复查E21761 pg/ml，P 28.4 ng/ml，HCG 149280 MIu/ml，TSH 0.89 uIU/mI。B超示胎囊4.6×4.3×3.0 cm，胎芽长约2.2 cm，可见心管搏动。西药同前，中药三诊黄精、生龙骨、生牡蛎、莲子肉、生地、麦冬+鹿角霜15 g，巴戟天10 g，益智仁15 g，7剂水煎服法同前。

2020年2月12日：B超示胎儿头臀长54 mm，可见胎心搏动，胎心率162次/min，胎盘位于后壁，羊水最深45 mm，NT 1.5 mm，提示宫内孕12周。嘱产科规律定期产检。

按：患者既往4次不良孕产史，加之年龄35岁，肾中精气渐衰，肾虚冲任不固，胎失所系则屡孕屡堕。肾水亏虚，肝木失养，疏泄失常，则见口干、焦虑、紧张；肝藏魂，疏泄失常气血失调，营卫不和，魂不安藏则见失眠多梦；胎气上逆，气机失调，胆汁上泛则见口苦；肾虚寒则膀胱失约则小便频、夜尿多，辨证属肾虚型，治以培元补肾、益气安胎为主。治疗中西合参，以培元补肾安胎方为基础方，心慌、失眠多梦加用龙骨、牡蛎以重镇安神，莲子肉健脾益肾养心，黄精、桑葚补肾养阴以藏魂；夜尿多加用益智仁温补肾阳、收敛精气，山药补肾固精，巴戟天温肾补肾，三药合用肾虚得补、寒气得散，以达补肾缩尿功效。诸药合用，随证加减，使得脾肾二天气机充沛，冲任二脉牢固，胎元稳健。并动态检测血清E2、P、HCG、TSH，及时调整西药剂量，同时在诊疗过程中时时鼓励患者，帮助其树立信心。