1例床旁超声引导误服药物中毒幼儿洗胃的急救护理

张建阁，程艳伟，臧舒婷，韩 旭

幼儿误服药物中毒在临床上较常见。由于幼儿无法准确表达感受，且新陈代谢快，毒物吸收迅速[1]，因此早期及时洗胃将其胃内容物以及相关刺激物有效清除，防止出现毒物吸收，是幼儿误服药物中毒急诊救治的关键[2]。洗胃是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物[2]。但研究显示，常规洗胃方法存在一些问题：①目前幼儿鼻胃管插入长度的推算尚没有标准化的方法[3]，常规借助外部解剖结构预测鼻胃管插入长度方法不可靠[4-5]，会导致不良影响[6-7]；②我国教科书中推荐使用的验证胃管在胃内的3种检测方法[2]，由于单独使用时特异性较低或会出现假阴性结果等情况，可信度较低[8-9]；③常规盲插鼻胃管无法正确定位鼻胃管头端在胃内的具体位置[10-12]，X线是判断鼻胃管位置的金标准，但该方法会使幼儿面临不必要的风险和不适，并不适宜于需要紧急洗胃的幼儿[13]；④常规洗胃停止的判断方法，即洗出液澄清无味[2]，按此方法停止洗胃后通过内镜检查、CT扫描腹部可见胃内仍有残留药丸和固体碎片，故该方法不能用来准确评价洗胃是否彻底[14-16]。超声作为一种床边工具，具有非侵入性、动态、实时、可视化、无辐射和可重复操作等特点[17]，随着床旁超声技术的发展和普及，再加上床旁超声模式本身在图像分辨率上有了显著提高[18]，被誉为可视的“听诊器”[19]。研究表明，床旁超声在鼻胃管置入和洗胃过程中具有如下优势：①超声引导可预测幼儿鼻胃管插入长度，确定胃管在胃内[20]；②超声引导可全程监测鼻胃管置入路径，确认胃管在胃内的正确位置[21-22]；③超声引导可实时监测洗胃进程和阶段性洗胃效果[18,23]；④超声引导可辅助医护人员在洗胃过程中做出关键决策[18,24]。

目前，国外相关研究报告均是针对超声引导成年人洗胃，尚未检索到国内外床旁超声引导幼儿洗胃的救治经验。为此，本研究总结了我科床旁超声引导1例误服药物中毒幼儿洗胃的急救护理实践，现报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料 患儿，男，1岁6个月，以“误服蟑螂药30 min余”为代主诉于2021年10月6日19：50由家属抱入我院急诊抢救室。体格检查显示：体温36.6 ℃，心率156/min，呼吸25/min，血氧饱和度96%。初步诊断经口药物中毒。

1.2 治疗、护理经过 告知患儿家属治疗方案并签署洗胃知情同意书。2021年10月6日19：55由2名医护人员在床旁超声引导下给予经鼻置入胃管洗胃。洗胃过程中，由于抽吸困难，床旁超声可视化可见胃腔内大量固态物质堵塞胃管前端及侧孔，导致洗胃无法进行。经与患儿家属沟通并取得其同意，10月6日20：15停止洗胃，遵医嘱给予拔出鼻胃管，调整治疗方案，采用催吐、灌肠和导泻的方法来促进毒物排出，即乳果糖口服液(杜密克)10 mL口服(1日1次)，开塞露10 mL灌肠(立即执行)。10月6日20：20幼儿呕吐1次，为大量胃内容物，并自行排便1次，为黄色稀便。10月6日20：25于患儿左上肢建立一静脉留置通路，静脉输入预防肝功能损伤和口服保护胃黏膜的药物，即给予维生素B6注射液0.1 g+5%葡萄糖注射液100 mL静脉输注，异甘草酸镁(天晴甘美)注射液20 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉输注，同时口服硫糖铝混悬凝胶(素可立)1 g口服(1日1次)。10月7日01：00患儿液体静脉输入完毕，持续观察患儿生命体征变化。经过用药治疗和护理后该患儿生命体征平稳，心电监护正常，实验室检查未见异常，遵医嘱好转出院。

2 护理

2.1 床旁超声引导鼻胃管精准置入 本研究中经过专业化超声培训的2名医护人员配合放置鼻胃管，医生负责床旁超声检查，护士负责放置鼻胃管[25-27]。在置管过程中医护共同确认床旁超声征象变化。

2.1.1 置管前准备 ①洗胃方式的选择[2]：由于3岁以下幼儿不适合采用自动洗胃机洗胃，笔者根据该幼儿的情况，采用经鼻置入胃管联合注射洗胃法给予洗胃。②鼻胃管型号的选择：使幼儿取右侧卧位，抬高床头30°，将超声凸阵探头垂直于幼儿腹部放置于剑突下，标志点朝向头部，实施单切面胃窦扫查，可见幼儿胃腔内呈类似“磨玻璃样”的高回声，提示该幼儿胃内容物性质为固体[28]。根据床旁超声半定量法评估胃内容物性质，选择合适型号的鼻胃管，本例患儿选用的是德尔公司的12F鼻胃管，导管有4个侧孔。③置入深度的确定：采用“鼻尖—耳垂—剑突的距离再增加5 cm”预测量方法[29]，之后再加上床旁超声定位对该幼儿鼻胃管置入深度进行最终确认，最后鼻胃管置入深度确定约为35 cm[30-31]。④洗胃液种类的选择[2]：洗胃液应根据中毒物的种类来选择，由于该幼儿误服毒物为蟑螂药，采用的洗胃液为37 ℃生理盐水，该温度接近体温，对胃黏膜刺激小。⑤幼儿体位的准备[2]：置管前护士协助幼儿头低臀高左侧卧位，角度30°～45°。

2.1.2 鼻胃管置入过程 ①鼻胃管进入食管：当鼻胃管置入15 cm左右时将超声线阵探头于幼儿甲状腺水平进行横向探查，食管横切面图像为光泽的圆形或椭圆形，探头旋转90°进行纵向探查，显示食管腔内有2条平行的高回声线，即“双轨征”，提示鼻胃管进入食管[32-33]。②鼻胃管进入胃内：当鼻胃管置入20～25 cm时将超声凸阵探头标志点朝向幼儿头部，垂直于腹部放置于剑突下，得到椭圆形胃窦横切面图像[32]，超声探查到胃腔内快速移动的线性强回声，出现“双轨征”，则表明鼻胃管在胃内[31,33-34]。③注水试验：导管放置15～20 cm时开始注水，护士每次放置鼻胃管5 cm后经导管注水10 mL，在注水时尽量保持力度一致，需要在3 s内完成注水动作[35]，并配合医生采集超声图像，可见胃腔内鼻胃管开口处出现对比增强的回声，呈现“云雾征”，则证实鼻胃管尖端在胃内[35-36]。④鼻胃管尖端置入正确位置的确定[31]：将超声探头扫查幼儿胃窦部，出现“云雾征”并向右侧扩散，则提示鼻胃管到达胃窦部[35,37]，此时记录鼻胃管置入深度并给予妥善固定，最后鼻胃管置入深度的实际深度为35 cm。

2.2 床旁超声引导目标导向洗胃 床旁超声引导目标导向洗胃可清晰地监测进出洗胃液量、胃内残余量，通过胃内残余量判断是否需要增加手动循环次数；同时可有效判断鼻胃管前端是否堵塞，必要时可在洗胃过程中不断转动鼻胃管位置，以减少鼻胃管侧孔堵塞所致的洗胃不畅[38]。本研究护士顺利注入洗胃液，每次约50 mL，在床旁超声定位监测下可观察到胃窦填充扩张，待胃窦充分充盈后可肉眼清晰看到洗胃液进入胃内进行喷射样冲洗，同时可看到胃内任一方向食物残渣和毒物残留情况，进行定向冲洗。但在抽吸时存在抽吸困难的情况，根据床旁超声征象，通过采取调整幼儿体位，转动鼻胃管，通过调整置入深度改变胃管前端的位置等一系列措施，仍然抽吸不畅。通过计算护士共计注入洗胃液量约300 mL，共抽出约20 mL洗胃液(抽出洗胃液里面可见少量完整的柚子颗粒)。采用床旁超声对胃内容物进行半定量判断，当每次注入适量洗胃液时，可观察到胃腔内存在大量乳糜颗粒等固态物质悬浮，呈“星夜征”，另外，还可观察到类似“磨玻璃样”的高回声，提示可能存在胃腔内固态物质(柚子颗粒)堵塞鼻胃管前端及侧孔的情况[37]。

2.3 床旁超声可视化辅助决策 在给幼儿洗胃过程中根据床旁超声定位定量征象提示：第一，幼儿胃腔内存在乳糜颗粒等固态物质悬浮，同时还伴有大量未被消化的固态物质(柚子颗粒)；第二，鼻胃管前端及侧孔直径小于胃内容物直径，导致在抽吸时引起堵管[37]。针对此情况，辅助医护人员做出关键决策，调整治疗方案[18]，与此同时，将洗胃过程中保存的图像和视频播放给幼儿家属观看，告知停止鼻胃管洗胃的原因，取得家属的理解和配合。本研究中该幼儿调整后的治疗方案为采用催吐、导泻和灌肠的方法来促进毒物排出，减少毒物的吸收；同时口服保护胃黏膜和静脉输入预防肝功能损伤的药物，预防肝功能的延迟性损伤。

2.4 床旁超声可视化洗胃效果评价 经过采取床旁超声引导鼻胃管洗胃、催吐、导泻和用药等救治措施后，幼儿呕吐1次，为大量胃内容物，并自行排便1次，为黄色稀便。嘱家属给幼儿适量喂水，为进一步促进残留毒物的排出提供条件。同时在床旁超声引导下，再次用超声探头扫查幼儿胃窦部，可见幼儿胃腔内“星夜征”已从屏幕中消失，提示胃腔内残余固态物质已被排除干净。本研究中床旁超声引导洗胃提高了幼儿洗胃的精准率和急救效率，减轻幼儿不必要的痛苦，同时有效改善护患沟通。

3 小结

本研究打破了常规洗胃的临床实践，是国内首次针对误服药物中毒幼儿进行超声引导洗胃急诊救治的临床研究报告。通过急诊医护人员的分工协作，以急诊临床思维为导向，借力床旁超声的可视化优势，主要针对床旁超声引导鼻胃管置入方法、目标导向洗胃、超声可视化辅助决策和洗胃效果评价等方面对误服药物中毒幼儿洗胃的急诊救治流程进行了创新实践，弥补了常规洗胃方法存在的不足，取得了较好的临床救治效果。同时，作为一种新兴技术，当前应开展大样本超声引导下急性药物中毒病人洗胃的急诊救治实践，规范床旁超声引导急性药物中毒病人洗胃的急诊救治流程，从而使急性药物中毒病人的治疗和护理达到精准化，最终使病人最大限度获益。