喉癌喉全切除病人食管发音训练的研究现状

孟金平

全喉切除术是治疗中晚期喉癌、放疗及喉部分切除失败病人的主要手段[1]，全喉切除术对病人最直接的影响是语言功能的丧失，使其在日常生活、社交活动、社会角色以及社会心理等方面受到重大影响，降低了病人术后的生存质量[2]，影响了临床治疗效果[3]。对无喉病人进行语言康复训练以提高其生存质量越来越受到人们的重视,语言康复成为全喉切除病人的主要康复目标[4]。语言康复的方法主要包括食管发音、人工喉和气管食管发音三大类。食管发音因其具备发音自然、交流自由且不受任何场合和机械装置的限制，让医护人员及病人都乐于接受[5]，成为语言康复中最主要的语言重建方式。但是食管发音训练周期较长，发音效果又受多种因素的影响，导致各地区食管发音成功率为43%～98%，跨度相对较大[6]。本研究对食管发音训练形式及效果进行综述，旨在为相关医务人员实施食管发音训练干预的实践及研究提供参考。

1 食管发音的概述

人体发声时声音是由气体振动声带而发声，食管发声就是应用这一原理。人体食管有3处狭窄，其中第一狭窄处即食管入口，长度3～4 mm，经过此处的气流易于震动富有弹性的黏膜表面而发出嗳气声(即打嗝音)，此处又被称为新声门，是进行食管发声训练的关键部位。

食管发音首先使用吸气法或吞咽法将空气引入食管上段，继而借助胸腔及腹腔内的压力，像打嗝一样，将空气从食管内逼出，冲击食管入口震动黏膜表面而发出基本音，再经过构音器官和共鸣器官的协同加工而形成语言，即食管发音[7]。

2 食管发音培训现状

2.1 食管发音训练指导人员 虽然食管发音的方法易于掌握，但是病人要想真正学会发食管音却有一定的难度，这不仅需要病人长期不懈的坚持练习，也需要专业教师的培训指导。目前食管发音指导训练人员多为食管发音熟练的无喉病人，相对欠缺系统的理论基础，教学水平低、教学方法不够灵活。食管发音训练与喉科学、心理学、教育学等学科密切相关，需要食管发音培训教师既要具有各学科扎实的理论基础，又要熟练掌握指导食管发音的技术，且热心于无喉者语言的康复事业，不断学习和更新教学方法。教师的教学水平、教学方法和教学环境等会很大程度上影响学习食管发音的成功与否[8]。研究发现，以护士为主导的多学科协作可以有效促进无喉病人术后语言康复[9]。专科护士有计划、有目的地对病人进行食管发音的言语康复训练，同时熟练掌握食管发音方法的食管语病人配合专科护士担任现场指导老师，二者相互配合，可以增强病人对言语康复的信心[10]。

2.2 食管发音的培训形式 我国食管发音培训形式主要以线下集体培训班的形式进行，而食管发音的培训方式与全喉切除病人发声功能恢复有密切联系[11]。有研究者提出培训需集体培训与个体指导相互配合[12]。王荃[13]研究显示，集体培训有助于病人术后语言康复。陈庆等[14]研究发现集体食管发音培训有利于促进全喉切除病人发音功能恢复，提高病人及家属生活质量。Hirani等[15]研究提到，经济方面的负担也是全喉切除病人忧虑的问题之一。邱晶等[16]认为喉全切除术后病人还需接受放疗或化疗的后期治疗，治疗总费用较高，会给病人及家庭带来沉重的经济负担。通过开展公益食管发音培训可以促进病人语言康复，改善心理状态。Galli等[17]提出可建立一种综合性的网络语音康复管理中心，以便持续促进病人语音康复和优化随访。Cnossen等[18]开展的远程网络康复干预模式对全喉切除病人进行语音康复。我国的食管发音培训形式主要以有偿培训班的形式进行，培训后随访较差，怎样提高训练的依从性及优化随访方式是现阶段需要解决的问题。随着网络技术的日益发达，开展线上公益食管发音训练，是在线下集体培训模式外的一种食管发音训练创新。可以让病人足不出户得到培训，减轻病人到线下集体培训班参与培训所带来的交通、食宿不便及各种经济支出的负担。

2.3 食管发音训练时长 国内食管发音训练的培训周期多为10 d、2周、3～4周、1～3个月不等的短期培训[19]，而目前大多数研究者认为食管发音技能的熟练掌握至少需要3～6个月的持续训练[20]。因短期食管语音训练的效果并不理想，一般情况下食管发音练习者达到说话自如的程度，通常需要经过6～12个月持之以恒的训练[21]。陈庆等[14]研究显示，出院时病人的发声功能与培训前1个月的发声功能几乎无差别，通过食管发音培训后，病人的发声功能得到了一定程度的恢复，经半年时间持续的跟踪监测和指导，发音效果更加理想，因此病人食管发音的成功离不开长时间的训练。官春燕等[22]研究发现对病人进行食管语康复训练应持续至少1年以上，以提高训练效果，从而提高病人生活质量。耿敬等[23]发现部分病人经过1个月左右的练习就能说出简单的词语，但要能正常与人沟通交流，则需要数月甚至数年时间。魏炜等[24]调查发现喉全切除术后病人至少需要2年及以上的时间才能达到言语功能、躯体及心理功能方面真正的康复，因此在此期间应积极采取干预措施帮助其尽快康复。那么怎样才能使食管发音训练持续不断的长期进行以提高训练效果是现阶段需要探讨的问题。

2.4 食管发音训练的成功率 由于食管发音训练受多种的因素的影响，因此各个地区食管发音训练的成功率不同，据报道食管发音成功率为43%～98%[25]。美国成功率约50%，日本成功率约40%[26]。我国有报道显示的成功率为60%～70%[27]。而在我国的沈阳市、北京市、上海市等大城市举办的食管发音培训班，其成功率可以达到90%[28]。

2.5 食管发音开始训练的时间选择 针对术后何时开始食管发音训练，国内尚无统一的标准。鲁曼华等[29-30]认为术后2周开始训练，因为此时喉内黏膜已恢复正常，伤口完全愈合，病人具备了练习食管发音的生理条件，可以开始进行食管发音训练。李采等[31]认为喉全切除术后1个月，检查颈部切口愈合良好，无咽瘘发生，即可进行食管发音训练。林振群等[25，32-33]认为食管发音训练应于全喉切除后2个月开始，因此时病人身心健康已经基本恢复，还没有自动形成口凿发音等不良习惯。

2.6 食管发音训练效果评价标准 对食管发音训练病人进行训练效果评价，可以掌握病人的训练进展，为指导教师制订合理的训练计划、进度提供依据。常用的训练效果评价方法有客观和主观评价指标。

2.6.1 客观评价指标 目前最常用的客观评估软件为Dr.Speech的Voice Assessment 4.0软件，其对食管语音声音信号进行频谱分析，根据声时、声强、振幅、谐噪比、基频、基频微扰和标准化噪声能量等各指标参数及其相互关系进行评估，采用多个声学参数的多维分析在描述病理嗓音时将更为准确[34]。客观评估软件要求评价人员具有较强的专业性，对相关检测仪器熟练掌握，因此采用客观指标进行评定的研究较少。

2.6.2 主观评价指标 2009年秦建武等[35]自制评定标准，通过对最长发音时间、语言流利度、听距、可懂度4个方面的系统评价将食管语音分为4个等级，该评定标准最初用于Amatsu法发音重建术的效果评价，现今也有学者用于食管发音的效果评价。目前国内较常用的是纪燕分级评分法[36](又称四档五级评分法)，从发音的连贯流利度、音强响亮度、清晰可懂度、音色接受度4个方面进行评定，档级总分(20分)以评为劣(1～4分)、差(5～8分)、中(9～12分)、良(13～16分)、优(17～20分)5个级别呈现。Wepman食管语音等级表[37]也较常用，分别从食管音、食管语言两方面对食管语音效果进行评定，发音效果分为7个等级。每种主观评定方法都有其优势性和局限性，但未有文献对其不同效果进行评价，评价方法多样，无统一规范的标准。

3 小结与展望

综上所述，全喉切除术后病人语言功能重建已受到耳鼻喉头颈外科广大医护工作者的全面重视，食管发音训练因具有较经济、安全、方便、自然，避免了手术带来的痛苦，同时有较高的成功率等优势。目前世界上约有85%的无喉者愿意采用食管发音[38]。在发展中国家，食管发音成为全喉切除术后主要的康复训练方法[39]。全喉切除术后怎样有效得到专业教师的指导，何时开始食管发音训练为最佳时间，训练时长多久效果最好，如何保障训练持续进行，评价标准的统一等影响食管语言训练的因素都有待进一步探索。如何寻求新的培训模式以提高病人坚持训练的依从性，从而进一步提高食管发音的成功率都值得研究。