刺络放血疗法的施术部位及应用浅析※

张义超,洒玉萍,李永平,武 娟,刘菲菲,马忠义,李蜀娟

(1.青海大学,青海 西 宁 810001;2.青海大学医学院,青海 西 宁 810001)

刺络放血疗法历史悠久,早在«黄帝内经»中就有记载,具有活血通络、泄热除邪、解毒醒神、祛瘀生新等作用,对于痛证、痹证、热证、瘀证等有显著疗效。刺络放血的施术部位选择得当与否直接决定刺络放血法的疗效。临床操作时因其多以三棱针为针具进行穴位点刺,或多针点刺病变部位,或刺入浅表血络,其刺激量较大,所以操作部位与毫针针刺有所不同。本文通过结合古医籍和现代临床应用中有关刺络放血施术部位的记载,从穴位选择、病证选择和特殊部位选择方面进行浅析。

1 依据穴位选择刺络放血部位

1.1 经穴放血 人体腧穴大体分为3类,包括经穴、奇穴和阿是穴。经穴亦称为十四经穴,十四经穴中有特定名称、特殊性能与功效的经穴又称为特定穴[1],在古籍和现代临床应用中关于经穴刺络放血法的记载较多。本经经穴放血是本经脉或脏腑出现病变时,采用该脏腑、经脉的腧穴实施刺络放血加以治疗。历代医家重视对经络的选取,如«针灸大成»载有:“宁失其穴,勿失其经。”«标幽赋»记载:“速效之功,要交正而识本经。”因此,充分认识本经脉的疾病、知晓交经和正经的原理是取得显效的关键[2]。经脉有自身所属的脏腑,可以由疾病表现出来的征象判断所属何脏或何腑,在该脏腑连属的经脉上选择腧穴进行刺血治疗,疗效确切。«针灸素难要旨·热论»记载:“身热,热争则喘咳,刺手太阴阳明出血,如大豆立已。”在身热伴有哮喘、咳嗽时,对所患疾病在本经循行路线上选取手太阴肺经与手阳明大肠经穴位刺血,可使经气调和,邪出乃愈。万文蓉等[3]认为经络出现热者,热在何经刺何经,进行本经针刺放血,热随血出,邪热得解。

(1)五输穴放血 五输穴是特定穴之一,关于五输穴的应用,在«灵枢·顺气一日分为四时»中有“病在脏者……取之于合”的记载。«难经·六十八难»又进行了补充,“井主心下满……合主逆气而泄”。根据疾病所在部位与临床表现不同,选用不同五输穴刺血治疗。其中井穴是阴阳之气汇合的场所,气血经气流出的源头,如同小溪的发端,可以醒神利窍,清泄实热,临床多用于咽喉肿痛、昏迷、高热等急重症。明·汪机«外科理例·卷六»中有“一人咽喉肿秘,牙关紧急,针不能入,先刺少商二穴出黑血”且针后“口即开”的医案记载。刘颖等[4]认为井穴有消除痞满的作用,根据“阴井木,阳井金”(«难经·六十四难»)理论,阴经井穴五行归于木,木与肝相应,肝能调畅情志;阳经井穴在五行中归于金,金在藏象理论中归于肺,肺可调畅气机,阴阳经井穴合用,可调节情志和气机活动,从而达到消痞除满的功效。荥穴如同流出的溪水微流,在热病初起阶段,病变于色可在荥穴泄热,是治疗热证的要穴[5]。胡晓阳等[6]采用荥穴少府和前谷、大都和内庭、行间和侠溪刺血治疗痰热扰心导致的中青年失眠患者,总有效率为90%,在延长睡眠时间和提高睡眠质量方面效果显著。输穴如同从浅入深的溪水,其水流灌注的区域由少到多,多数输穴可以治疗脏病,且“输主体重节痛”(«难经·六十四难»),可通经活络、行气祛湿。临床有“针陷谷者,去阳明之贼也”的应用[7],胃经的输穴陷谷具有行水和胃、活络镇痛的作用,可减轻阳明经邪气导致的身体沉重、关节疼痛症状。支沟穴作为经穴,可治疗经脉运行部位的疼痛,起到温经通络、散寒祛风的作用;支沟穴属于三焦经,布于胸胁,对心包络具有调节作用,在该穴放血可治疗胸胁痛[8]。合穴如同大江大河汇入大海,多用于治疗腑病,有通腑泄浊、行气通络的作用。在慢性湿疹治疗中,谢长才等[9]将不同经脉的合穴曲池、委中、阴陵泉合用,以泄热行气、运化水湿,治疗慢性湿疹效果显著。旷秋和[10]应用尺泽穴刺血治疗发热,血止而发热减退。

五输穴居于四肢肘膝关节以下,是十二经脉之气起始和集中的部位,治疗头面、胸、腹及内脏疾患,结合五输穴各自的主治规律,如井穴开窍泻实、开结祛邪,荥穴清泄热邪、滋养阴血,合穴调理脏腑、调气泄浊。依据五输穴各自特性,因病因时选穴,并根据所选穴位部位不同,适当调整放血量,提高刺血的治疗效果。

(2)络穴放血 络穴为特定穴之一,是十五络脉从经脉分出的腧穴,«素问·调经论»曰:“病在血,调之络。”即疾病在血分,可以调理络脉,应用络穴刺血疗法可治疗血分疾病。«灵枢·经脉»曰:“手太阴之别,名曰列缺……散入于鱼际。其病实则手锐掌热。”说明手掌热痛可以应用列缺穴针刺或放血治疗。列缺处于桡骨茎突高点下,放血操作不易,且出血量难以达到治疗目的,故临床上手掌热痛可选用肺经的鱼际穴放血治疗。荥主身热,在肺经荥穴鱼际处刺血可使邪气外出,促使列缺经气运行流转,进而治疗手太阴肺经血分病证,但列缺穴刺络放血治疗手掌热痛,还需要临床进一步验证。马俊飞[11]用三棱针点刺络穴偏历、支正等治疗漏肩风,发现刺络放血治疗组效果优于单纯针刺对照组,说明点刺络穴具有通经活络止痛的功效。

1.2 奇穴放血 奇穴是一类有自身特定名称与准确定位的腧穴。«针灸大成·经外奇穴»有关于奇穴放血治疗疾病的记载,如“十宣十穴在手十指头上……治乳蛾,用三棱针出血,大效”。十宣穴处毛细血管密集,在此处放血能够改善人体微循环,可以清热消肿解毒、化瘀活血止痛,治疗高热、乳蛾等病证,也可减轻乳房恶性肿瘤患者化疗后不良反应[12]。如«针灸大成»有“内迎香二穴在鼻孔中,治目热暴痛,用芦管子搐出血最效”的记载,内迎香点刺出血可以祛除毒热邪气,使目疾得解。现代临床上多用金津、玉液点刺出血法治疗消渴、喉痹等疾病,太阳点刺出血治疗头痛、目疾、面瘫等疾病,八邪点刺出血可以治疗毒蛇咬伤、烦热等疾病,四缝点刺出血治疗小儿疳积和百日咳等疾病[13]。

1.3 阿是穴放血 阿是穴多是病患局部或病痛反应点,是“灸刺皆验”处(«备急千金要方»)。明·汪机的«外科理例·卷六»中多次指出在阿是穴刺血排脓每获良效,如“一患者其气已绝,心头尚温。急针患处,出黑血即苏”,又如“一人咽喉肿痛,药不能下,针患处出紫血少愈”,«外科发挥»中有对喉部急刺治疗乳蛾的记载[14]。«针灸聚英·眼目»记载有“速以三棱针出血……目眶久赤烂,俗呼为赤瞎,当以三棱针刺目眶外,以泄湿热”的医案,这是有关阿是穴刺血治疗目疾较早的文献记载。张彩荣等[15]运用刺血疗法治疗面神经麻痹所致眼睑闭合不全患者,发现多数患者在点刺睑结膜后眼睑闭合不全症状较前明显改善,对额纹重现及面肌痉挛起到治疗作用。此外,«儒门事亲»有治疗湿癣的记载。阿是穴放血可排出局部瘀血和毒血,促进局部血液循环,减轻局部缺血和缺氧的状态,促进新血生成,邪气祛则正气复,促进病情向愈。

2 依据病证选择刺络放血部位

2.1 对症选穴放血 对症选穴放血是在具有特殊治疗作用部位刺血的一种方法。«素问·刺疟»记载:“酸痛甚,按之不可,名曰跗髓病,以镵针针绝骨出血,立已。”选用绝骨穴治疗跗髓病具有针对性,效果明显。«针灸大成·刺疟论»记载:“刺疟者,必先问其病之所先发者,先刺之。先头痛及重者,先刺头上及两额、两眉间出血;先项背痛者,先刺之;先腰脊痛者,先刺郄中出血;先手臂痛者,先刺手少阴、阳明十指间。先足胫酸痛者,先刺足阳明十指间出血。”耳尖放血可治疗荨麻疹与中医实热证[16],背俞穴放血可治疗高脂血症[17],都是某处部位刺血治疗全身性疾病的反馈。

2.2 痧胀放血 痧胀是气机郁闭、火邪犯逆导致的痧证。气闭血瘀是病因之一,气血互为载体,放血可使败血外排,加快血液运行,痧气运行畅通,气行而火消。«痧胀玉衡·治痧三法»记载:“肌肤痧,用油盐刮之,则痧毒不内攻。血肉痧,看青紫筋刺之,则痧毒有所泄。”对于病邪稽留于血肉的痧胀,在青紫色血管处刺血可以使痧毒外排,病邪得去。«痧胀玉衡»中指出10个痧胀放血部位,如“一在头顶心百会穴,一在印堂,一在两太阳穴……一在两腿弯”,认为“凡痧有青筋紫筋”则“必须用针刺之,先去其毒血”,不同于传统放血部位[18]。对于痧证,可以在以上部位刺络放血,达到行气降火、行痧活血的功用。如见十二经痧证在络脉上有明显的受邪特点时,采用刺血疗法临床疗效显著[19]。临床所见痧证的病机多由经脉瘀阻、凝结不通所致,刺痧多取青筋处放血,瘀血祛而经脉通,气血通则人体调和,痧疾得除。

3 依据特殊部位选择刺络放血部位

3.1 异常络脉放血 «灵枢·经脉»曰:“凡诊络脉,脉色青,则寒且痛;赤则有热;胃中寒,手鱼际之络多青矣;胃中有热,鱼际络赤。”络脉颜色的异常可以反映病邪的虚实和寒热,络脉有显现病候和传导正邪之气的作用,依据络脉颜色的异常变化,可以辨别疾病的病邪性质,进而指导临床治疗[20]。异常的络脉是有病理特征的络脉,如横脉、盛络与结络等,在«黄帝内经»中均有记载,在这些部位可以采用刺血治疗[21]。“血脉者,盛坚横以赤,上下无常处,小者如针,大者如筋,则而泻之万全也。”(«灵枢·血络论»)。结络者,气血不和,运行阻滞不畅,可将其刺络放血,使气血调和,经脉通畅。盛络是邪气聚集充盛的异常络脉,陈思思等[22]认为异常的络脉多强硬肿大,刺络放血可祛除邪气。血络是气血瘀滞的络脉,欧阳八四[23]指出血络表现为怒张瘀阻的络脉,在皮下显露,呈青紫色,所以“盛坚横以赤,血脉盛满,独异于常者,乃去之”(«灵枢·血络论»)。«灵枢·杂病»中有刺腘中血络治疗“厥挟脊而痛至顶”和“中热而喘”。虚络也属于病理性络脉,是可以触及和看到的异常络脉[24],是气血虚衰而陷下的络脉,因此虚络刺血可以补虚生新,使虚络向愈。在放血时,还需注意异常络脉所在的位置。对于幼儿急性发热,可选取耳背络脉刺血,以退热镇静[25]。对于乳腺增生症患者,可在瘀络处进行刺血治疗,可改善局部症状[26]。

3.2 头顶五穴放血 张从正在«儒门事亲»中提出:“治火之法……在针则神庭、上星、囟会、前顶、百会血之。”对于头部疼痛、腰脊强痛、阴囊瘙痒病证,采用头顶五穴刺血治疗,能清热祛火、消肿止痛。火性趋于炎上,头顶部位容易聚集火邪,在头顶五穴进行放血,给邪气以出路,使邪祛而正安。头为诸阳之会,火热容易上攻,头顶五穴放血可泻火热病邪。张素钊等[27]针刺风池、百会、前顶、后顶、太阳头顶五穴治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕,区别于张从正选取的头顶五穴,亦有较好的临床疗效。

3.3 八虚放血 八虚位于人体的肘部、腋部、髋部、腘部的凹陷处,是气血汇聚的部位。八虚属于人体五脏,«灵枢·邪客»中有“人有八虚,各何以候……以候五脏”“凡此八虚者,皆机关之室,真气之所过”的记载,所以八虚可反映内在五脏的盛衰虚实。«灵枢·邪客»曰:“肺心有邪,其气留于两肘;肝有邪,其气流于两腋;脾有邪,其气留于两髀;肾有邪,其气留于两腘。”当五脏有疾、关节屈伸不利时,可以在相应部位刺络放血以祛除五脏之疾。«黄帝内经»记载郄中可治疗腰痛,腰和肾密切相关,临床多选取郄中附近的异常络脉刺血治疗[28]。现代医家在治疗患者腹股沟、腋窝等皮褶部位荨麻疹时,在尺泽附近的瘀血络脉进行刺血治疗,疾病治愈[29]。王勇等[30]在治疗瘀血型非特异性下腰痛时,在患者双侧腘窝青紫络脉及委中穴进行三棱针点刺放血,获得较好的临床疗效。八虚处肌肤浅薄,为筋骨之隙,在刺血之外还可以选择弹拨八虚,效果显著[31]。

4 小结

本文通过对刺血相关文献和现代临床相关文献进行梳理,认为其施术部位广泛,遵循邪祛正安的理念,具有较好的治疗作用。目前刺血工具多为三棱针、采血针、粗毫针等,但对于不同病证,其刺血的深度、频率、出血量等仍缺乏规范的技术指南,建议今后的临床研究可参考中医药随机对照试验与针刺研究的报告规范,更科学地进行临床研究。本文从穴位选择、病证选择和特殊部位选择方面对刺络放血施术部位及临床应用进行浅析,以便更好地服务临床,但对古籍刺络放血部位相关整理还不够深入,放血部位总结尚不够全面,以期同道指正。