当代中医妇科名家学术思想浅析

李 松

(北京燕化医院,北京 102500)

在中医发展的历史长河中,衍生了不同有鲜明特色的学术流派,其中中医妇科各流派的形成对中医的发展作出了巨大贡献。当代妇科领域具有代表性的中医名家们如谢剑南、杨家林、徐升阳、柴嵩岩、蔡小荪、朱南孙、王子瑜、王成荣、夏桂成等,在诊病方法、辨证思路及遣方用药等方面均有其各自鲜明的特点,在临证中,各中医名家的学术思想又存在一定的共通之处。现列举并浅析承担国家名医传承项目的15位中医妇科名家的学术思想,通过归纳总结,探究各名家学术思想之间的关联性与交融性,博采众长,以便更好地指导临床实践。

1 当代中医妇科名家的学术特点

谢剑南教授主张从瘀论治原发性痛经,其弟子匡继林教授总结谢剑南教授治疗痛经从肝郁气滞、气虚血瘀、寒邪凝滞3个方向入手,瘀而不通则行经腹痛,治宜行气、益气、温经,以祛瘀止痛为本[1]。谢剑南教授亦认为“瘀”是盆腔炎性疾病的根本病机,治疗该病从肾虚血瘀、湿热蕴结、气滞血瘀、寒湿阻滞及气虚血瘀入手,以活血化瘀为本[2]。此外,谢剑南教授认为在女子月经和孕育过程中,肾的作用为重中之重,肾虚冲任失调,胞内失养导致不孕及月经不调,在调理时应注重填补肾精,使内分泌平衡,则胎孕及月经畅达[3]。

徐升阳教授认为“少腹蓄瘀”既是子宫腺肌症痛经的致病因素,亦是其发病机制,指出妇人经期或产后由于情志因素、饮食不洁或感受寒凉等,致血液妄行,血不能正常排出体外而积阻于少腹,即形成瘀血,故治疗以逐瘀通络为大法[6]。对于不孕症,徐升阳教授认为肾阴阳失衡导致精气化生无源,冲任失调失养,故孕育功能失常,因此治疗的根本首先是补肾,首要之法是温阳;其次,女子以血为本,以肝为先天,若肝气不疏则气滞,气滞不行则血瘀,胞内瘀阻继而不孕,所以养血柔肝亦尤为重要[7]。

柴嵩岩教授[8]重视气化理论,提倡在女性生理和病理状态时要观察气化功能的变化规律,从此角度对妇科疾病加以辨证施治。柴嵩岩教授认为肾在月经的生理过程中具有主导作用,同时月经的正常与否与五脏功能密切相关。闭经主要由于肾气不足,失于推动,导致血虚或血瘀而发病,推崇女子“阴常不足”的理论思想,即因先天、饮食、社会、生理病理等因素,导致血海匮乏无源,而发为闭经[9]。在治疗方面,因金水相生,补肺金能助肾水滋生,使肾气得固,故主张在养血调经的同时,调气机、补肺气也尤为重要[9]。柴嵩岩教授治疗妇人崩漏,认为热、虚、瘀是其根本病机,热盛伤阴,加之女子阴常不足,故冲任受扰发为崩漏,或肾虚失于温煦,脾虚不统血液,导致藏泄统摄失司,冲任不固而发崩漏,亦或气机不畅,冲任受阻,经血离经而发为崩漏[10]。

蔡小荪先生认为不孕症是因肾阳不足,失于温煦,肾阴亦不得阳助,故卵子失于温煦而无子,因此补肾填精是关键,而对月经的周期性调治亦是保障女性成功孕育的重要环节[11]。陈旦平教授[12]总结蔡小荪先生治疗妇科疾病以调肾为本,认为妇科炎症日久成瘀而损及肾,治应以扶正祛邪为法;崩漏的病机是阴阳失调,治宜“求因为主,止血为辅”;带下病因其位置走向亦与肝、肾关系密切;产后病多因虚或瘀为主,致冲任损伤而发,故补虚祛瘀为本;更年期综合征的关键因素是肾阴虚而致心肝火旺,故治宜滋肾清心。

朱南孙教授认为输卵管阻塞引起的不孕症,其根本病机是湿热和血瘀阻滞胞宫,气机阻遏而发病,但其根本在于肝肾亏虚、冲任不调,故治疗上先化湿热血瘀,后滋肝补肾,是以能有子[13]。朱南孙教授认为痛经的形成与行经期间冲任不调产生的瘀血关系密切,因瘀而阻,不通则痛,故治疗以活血化瘀为主,同时强调要根据病程的长短及体质的强弱而确定先扶正或先祛邪[14]。对于慢性盆腔炎,朱南孙教授认为发病机制为湿热蕴结、冲任阻滞及肝肾不足,为本虚标实之证,其中湿热蕴结与冲任邪阻是主要发病机制,故治疗上主张先清后补,以祛邪为首要[15]。

王子瑜教授在治疗妇科疾病时提出了“调肝肾”的观点,其重视肝在妇科疾病中的重要性,强调“肝为冲脉之本”,认为月经病的调理除“肾气盛”外,任脉与冲脉的协调也是非常重要的,而肝在冲任二脉的通调过程中具有重要作用,因此提出治疗妇科病六法,即疏肝解郁法、疏肝清热法、健脾柔肝法、滋肾养肝法、温肾暖肝法、补肝肾固胎法[16]。王子瑜教授认为肾气衰、冲任亏虚致精血不足为更年期综合征发病的根本,强调治宜“虚则补之”;对于产后身体疼痛者,其认为是产后血虚加之感受外邪,致经络瘀阻而发,故治疗宜益气养血、通络止痛;对于附件炎,其认为是由肝郁和湿热致病,治宜疏肝解郁、清热利湿[17]。

王成荣教授在长期妇科诊疗经验中提出了“冲任虚瘀”理论,认为阳明气衰,故血行渐缓,继而趋于停滞为瘀[18]。“冲任虚瘀”理论对于多种妇科疾病的成因机制均有充分的解释,符合中医理论和科学依据。对于妇科腹痛,王成荣教授认为应从肝郁气滞、肝旺脾虚、火热瘀结3个方面论治[19]。王成荣教授认为肝为刚脏,肝阳常有余,若肾阴不能滋养肝木,则肝风上动而旺,因此应从肝旺肾虚而辨治更年期综合征,即水不涵木证[20]。对于不孕症,王成荣教授将其分为3类,即阴阳失衡、月经失调、地道不通,治疗应以和血、调经、通络为原则辨证施治[21]。

夏桂成教授提出了“调整月经周期节律法”,认为调整周期的节律能够更好地调经,其善于在实践中总结妇科疾病的规律和经验,强调以补肾调周为基本方法,结合临床辨证施治[22]。夏桂成教授主张“心-肾-子宫轴”理论,认为月经病与心、肾密切相关,心、肾为核心,心为主导,心不静则肾不实,故补肾时应先调心,心肾相交,则天癸至,月经正常[23]。另外,夏桂成教授治疗月经病注重对气机的调节,认为女性气机升降调畅是月经正常的重要因素,且在月经周期过程中,体内阴阳的消长蕴含了动静与气机升降相结合的形式,故在月经周期性治疗过程中,药物的选择与应用也结合了动静升降的规律[24]。

杨宗孟教授认为女性生理功能正常与否与肾的关系较为密切,强调肾是生殖的根本,提出“妇女疾患皆赖肾虚”之说,创立“诸证皆从肾治”的思想,重视对肾的滋、补、温、养,其治疗总以调肾之阴阳为法,兼健脾疏肝[25]。对于崩漏,杨宗孟教授主张在出血阶段以止血为主,而在止血后,要以对月经周期的调治为要[26]。杨宗孟教授亦强调辨证的重要性,崇尚“主病条目附识”,如在卵巢早衰等疾病的诊治中,将辨证与辨病相结合[27]。此外,杨宗孟教授将«黄帝内经»中“神机”“气立”学说应用于妇科疾病的诊治,强调神机、气立的失调是疾病发生的根本机制,注重调和人体的生命活动与其外在环境的协调平衡,以指导临床[28]。

许润三教授诊治妇科疾病过程中注重病证结合,温经活血,调补冲任。许润三教授认为卵巢早衰产生的根本是肾虚,强调补肾法应用于治疗过程的始终,而治疗的同时要兼顾肝、脾[29]。对于崩漏,许润三教授认为其病机是肝肾调节功能失常,应以调补肝肾为主,但应本于“急则塞流以止血,缓则澄源以固本”之法医治[30],强调辨证的重要性;在炭类药物的应用方面,提出收敛止血之炭类药应在辨证基础上适度使用,唯恐有闭门留瘀之后果。在盆腔炎的理解上,许润三教授认为瘀血不但是疾病本身的病理产物,同时也是导致疾病发生的病机,而易发盆腔瘀血的原因也与女性盆腔复杂的生理结构特点相关[31]。此外,许润三教授通过血液流变学检测发现,患者的血液均有凝滞等瘀血状态的改变,因此其主张“温经活血,辨证施治”是治疗盆腔炎的法门[31]。

虽然工作重塑理论初创时选取了基层蓝领和技术工人为案例，但之后的大量研究验证了该理论在不同职业中的普适性，样本涵盖不同国籍、行业、年龄和职业。其中多职业、混龄、多学历背景的混合型样本，以及面向知识工作者群体(如高学历人群、专业技术服务人员、教师和学者等)的样本比例均超过了35%。从作者和样本的地区分布看，北欧是工作重塑研究的主要发源地，北美和亚洲也是除欧洲之外的重要地区，其次是亚洲。

丁启后教授提出“阴血留存论”和“解郁化滞论”等学术思想,主张“留得一分阴血,尚存一分生机”“祛除一分郁滞,调和一分气血”[32],强调妇女多“阴血亏虚”,“伤阴耗血”是妇科疾病的特点,并认为“妇人多郁”,故其在早年行医时,创立了固护阴血六法及解郁化滞五法[33]。其弟子丁丽仙将其学术思想运用于闭经、痛经、眼睑抽搐等疾病的临床治疗中,疗效显著[33]。另外,丁启后教授治疗多囊卵巢综合征的用药具有两个特点,一是遵循古方但不拘泥于古方;二是对经验方进行灵活运用,其选方用药往往在治疗月经病、不孕症、卵巢早衰等其他妇科疾病时也取得满意疗效[34]。

徐志华教授推崇“瘀血学说”,认为瘀血形成的原因有很多,但都不离气血之变化,在治疗方面主张以活血化瘀为法,具体以化瘀调经、化瘀止痛和化瘀消癥为主[35]。徐志华教授认为“妇人以气血流畅为贵”,重视对气血的调理,对于月经病的治疗,提倡“逐瘀为主,攻补兼施”的治疗要诀,以桃红四物汤和八珍汤辨证灵活运用,做到病证结合,方药应证而变[36]。对于输卵管阻塞性不孕症,徐志华教授认为“瘀”的因素是主导,临证时将化瘀大法贯穿始终,将清热、利湿、行气、补肾等方法运用于治疗中[37]。

郑惠芳教授擅用健脾的思想治疗妇科疾病,推崇李东垣“土为万物之母,善治病者,唯在调和脾胃,滋其化源”理论,认为脾是气血生化之源,而女子经、带、胎、产等均要依赖气血的推动与化生,在此基础上,郑惠芳教授提出了“健脾四有”之法,即补中有行、补中有升、补中有温、补中有清[38]。对于崩漏,郑惠芳教授善于审病求因,将其病机归纳为脾肾亏虚、气血不调、冲任不固,治疗主张以“复旧固本调经”为法辨证施治[39]。郑惠芳教授灵活运用桂枝茯苓丸加减治疗月经病、产后病、盆腔炎及癥瘕痞块等多种妇科疾病[40],体现了审病求因、辨证论治及选方用药的高度灵活。

李维贤教授治疗妇科疾病强调审“因”而治本,注重对疾病的发病原因和根本原因进行探究及用药[41]。李维贤教授在治疗妇科疾病过程中注重对脾、肾的调理,强调“察病者必先察胃气,脾胃气虚者,益气健脾;脾胃虚寒者,温中祛寒;湿浊中阻者,化湿和中”的诊疗思路[42]。李维贤教授总结宫寒不孕主要由脾虚、肾虚及外感寒凉而致,主张治疗原则有三,即温经通络以除沉疴,温肾健脾以固根本,益气养血以助孕育[43],体现了辨病与辨证的高度结合。

2 名家思想共性探识

2.1 重视“调肝肾” 各名家均重视对肝肾的调理。肾是冲任的本源,肾封藏精气,对人体生殖起着主要的作用,肾气与肾精充盛,则女性的生理功能正常,若肾气不足,肾精虚少,则肾不能很好地发挥正常的生理功能,日久血海不足,进而胞宫失养,冲任失调而发病。如柴嵩岩教授在古人“肾生最先”“肾足最迟”“肾衰最早”的观点上,从辨证整体观出发提出了“肾最需护”的学术思想[44],体现了“肾气”在女性生理作用方面的本质。徐升阳教授注重以“补肾化瘀、温肾祛寒、平衡阴阳”之法治疗不孕症,强调补肾养血为调理冲任之本,而化瘀消积为标本同治之理,阴阳平衡则生机可复[45]。女子以血为本,肝主疏泄和藏血,若肝血匮乏,日久肝郁化火,则疏泄失常,如«校注妇人良方»曰:“血气宜行,其神自清,月水如期,血凝成孕。”其意为女子的月事、胎产等生理功能,与气血的流畅密切相关,故保障肝气的调畅、维系肝血的充足对女性非常重要。蔡小荪教授指出肝为风木之脏,以气为用,又藏血为冲任所系,肝气调和则血脉流通,推崇调经注重肝、脾、肾理论[46]。朱南孙教授强调妇科疾病与肝肾的关系较为密切,冲脉属肝,任脉属肾,认为“肝肾乃冲任之本”,故“治肝必及肾,益肾需疏肝”,表达了治疗妇科疾病过程中对肝肾的重视[47]。肝肾同源,精血互化,肾精即可化生为肝血,肝血又能促进肾精满溢,故在妇科疾病的诊疗中对肝肾的调理尤为重要。

2.2 重视“和气血” 各名家均注重对气血的调理,重视气的推动作用和血的濡养及载气作用。气能行血,亦可摄血,顺畅的气机不但可以帮助推动血液在体内的运行,同时又可使血液在脉道中运行而不会妄行溢出脉外,从而有利于女子生理功能的正常发挥。血为气之母,血的充盈可营养气机,促进气的生成与循行顺畅,为女子生理功能的正常发挥提供保障。若气机不畅,则见血行凝滞,或迫血妄行,若血虚失养,则气亦虚损,推动无源,失于统摄,疾病易现。王子瑜教授认为虚、瘀是产后病的病理基础,其中虚者为气血亏虚,筋脉关节失于濡养,营卫失调,腠理不密,故易感风寒湿邪,因此使气血调和是治疗产后病之根本[48]。夏桂成教授在治疗排卵障碍性不孕症的过程中,强调经间期属重阴必阳,为易受孕阶段,而阴阳互根,阴分难以“重”,与阳的不足亦相关,故应以调气血为重,用药不仅滋阴养血以提高重阴的水平,也需使用一定的活血化瘀药,以促进气血调和[49]。杨家林教授认为冲任之盈亏与脏腑气血之盛衰有关,肝血充足,肾气充沛,脾气健运,气血生化有源,则天癸盛,气血和,冲任调,诸疾得疗[50]。各名家多次强调“女科不离气血”之说,诊疗过程中以气血和为本,以气血通调为顺,保障气血流畅平和,是妇科疾病诊治的重要法门。

2.3 重视“治病求本,病证结合” 疾病的发生发展是多种因素综合作用的过程,名家大师们诊病多审因求本,本即阴阳,诊病论治必求其阴阳之所在而论之,对疾病的理解,能抓住其主要矛盾,辨清主次矛盾之间的关系,进而更有效地进行诊治。在诊病过程中,疾病反映的外在表现即为症状,引起疾病发生的因素即为病因,许多疾病的外在表现是相同的,但因为导致发病的病因病机不同,故疾病的性质有所不同。丁启后教授治疗卵巢功能减退和卵巢功能未健全两种本质不同但病证相同的无排卵功能失调性子宫出血患者,前者以后天补先天,以缩短经期、减少月经量为目的,后者以补养肝肾、充盈天癸为根本,其澄源复旧法各异,体现了治病求本、病证结合的诊疗经验[51]。许润三教授在辨病与辨证结合的基础上,进一步提出了“方证结合”的思想,其针对复杂的病例能够快速准确地辨证遣方用药,并取得满意的疗效,将“病证结合,治病求本”的思想进一步扩展,体现了中医辨证论治的精髓[52]。杨宗孟教授注重辨证为本,崇尚«望诊遵经»中“主病条目附识”,不拘泥于“有定之病、证”,强调临证要辨证求因,因人而异,注重辨证与辨病的结合[53]。名家大师们在临证中将辨病与辨证相结合,对于相同或不同的疾病能够灵活辨其相同或不同的病因、病性及病位,以此进行精准有效的选方用药,充分体现了名家大师们对“同病异治、异病同治”的理解与运用。

3 小结

当代妇科名家们独具鲜明特色的学术思想是中华医学的瑰宝,体现了在中医妇科领域中的独特性,是当代中医妇科医学较高水平的代表。本文通过归纳总结,发现名医们的学术思想又兼具一定的共同特征,亦表明当代妇科领域内的普遍性,是当代乃至未来中医妇科医学发展规律的体现。本文通过对当代妇科名家学术思想进行分析,发现妇科名家们对肝肾和气血的注重在妇科疾病的诊疗中占据主导作用,是治疗妇科疾病需要抓住的矛盾主要方面。此外,在诊疗过程中抓疾病本源,将辨病与辨证相结合,体现了妇科名家们扎实的学术理论基础与丰富的临床诊疗经验;对妇科名家诊疗思想共同特点的探究过程,是传承中医妇科理论体系及临床实践技能的必要途径,是进一步提升临床医师能力的重要环节,是中医妇科学发展进步的需要。