运用张锡纯阿司匹林法治疗急性痛风性关节炎浅析

李 婷,张林珍

(山西省太原市第二人民医院,山西 太 原 030002)

张锡纯,字寿甫,中国近代杰出的医学家、思想家、教育家,其所著«医学衷中参西录»被称为“医学中第一可法之书”,而张锡纯也被称为“中国近代医学第一人”,他主张衷中参西,汇通中西医学。

1 张锡纯运用阿司匹林治疗热性关节肿痛

笔者查阅张锡纯在«屡试屡效方»中运用阿司匹林治疗热性关节肿痛的论述[1]。张锡纯虽未言及痛风概念,但从其论及的症状,可归为“痛风”范畴。痛风,中医又称为“痛痹”“历节风”等,一般分为风寒湿痹型、湿热蕴结型、瘀热阻络型、痰浊阻滞型4型,其中湿热型较常见[2]。痛风的辨证要点为关节红肿热痛,舌苔黄厚腻,脉滑数或洪数。由于患者先天禀赋不足,肾阳虚,脾气虚,过食膏粱厚味,湿热内蕴,兼外感风寒湿热之邪,血脉瘀阻,经络阻滞,气血运行不畅,痰、瘀、湿、热胶结于关节、骨骼,导致关节红肿热痛,皮下结节形成。痛风侵犯的部位一般为单侧趾及第1跖趾关节,其余依次为踝、膝、腕、指、肘,但临床遇到的病例并不拘泥于此。现引用张锡纯«屡试屡效方»中的案例进行说明。女,29岁,2年前右膝关节肿痛,历时2个月治愈。患者20 d前感冒,右膝关节肿痛,恶寒发热,而髀臼关节及足跗关节亦受到波及,不便运动。查体:右膝有触痛,体温39°C,脉数而细弱,舌淡白苔厚,食量锐减。故诊断为急性关节肿痛。将阿司匹林2瓦(1瓦相当于1 g[3])和乳糖混合,分为3包,一日分服,并用石炭酸水(苯酚稀溶液)之冷湿布绷带包扎患膝。次日复诊,患者服药后曾发汗,疼亦减半,夜可睡眠。于是复取阿司匹林2 g,每日分3次服用。2 d后红肿消失,能轻微运动。此后连服两周,所患疾病痊愈。

张锡纯在使用阿司匹林的同时用白茅根煎浓汤使热透表而出。白茅根味甘、性寒,无辛味之性,为何有发散作用?张锡纯言:“禀初春生发之气,能使内热外达,透表而出。”其认为白茅根可利小便,使脏腑之热从小便而出[1]。

在古代,柳树皮可以入药,李时珍在«本草纲目»中也提到用柳树皮煮水可缓解关节病患者的疼痛症状。1828年,有科学家从柳树皮中分离提纯出活性成分——水杨酸,但水杨酸化学性质不稳定,刺激性强,临床使用受到限制。1897年,德国化学家霍夫曼在水杨酸基础上合成了乙酰水杨酸,也就是阿司匹林[4],既改良了水杨酸的缺点,也保证了原有的疗效。

阿司匹林从柳树皮中提炼而来,成为第1个非甾体抗炎药,既用作退热药,也是镇痛药物[5]。张锡纯认为阿司匹林较为峻猛的发汗之力对胃肠道有明显的刺激作用,用阿司匹林时习惯配伍乳糖送服(乳糖,即用牛乳做成的干酪,若无乳糖,可用白糖代之),可避免阿司匹林对胃肠道的刺激。也有相关文献记载应用经方配伍阿司匹林治疗伤寒、感冒、温病、水肿、黄疸等疾病[6]。

2 案例举隅

高尿酸血症合并痛风是当今社会的常见病和多发病,由于人们饮食习惯的改变,在体检报告中常见血尿酸升高。单纯高尿酸血症不被人们所重视,患者往往在出现关节肿痛、痛风后才到医院就诊。笔者在临证过程中采用张锡纯阿司匹林法配合中药口服治疗该病,临床疗效显著。

患者,男,48岁,因“右膝关节疼痛2 d”就诊。近2 d无外伤史,平素踢足球较多,近2 d不明原因出现右膝关节疼痛,屈伸受限,局部无明显红肿,皮温不高,次日因右膝关节疼痛较甚,就诊于某人民医院骨科,膝关节正侧位片提示:骨赘形成。查血尿酸为546.8μmol/L。患者平素饮食不节,喜食肥甘厚味,饮酒偏多,大便每日两次,无黏腻便。既往无高血压病、糖尿病病史,血脂偏高(具体数值不详)。查体:舌红,舌苔黄腻,脉沉细。诊断:急性痛风性关节炎。

一诊:嘱患者服用依托考昔片(杭州默沙东制药有限公司,国药准字J20180057,60 mg/片),每次120 mg,每日1次,服用3 d。中药处方:黄柏15 g,苍术12 g,川牛膝12 g,薏苡仁30 g,麸炒薏苡仁30 g,白芍15 g,木瓜15 g,萆薢15 g,滑石12 g,忍冬藤18 g,六神曲12 g,炙甘草6 g。3剂,颗粒剂,水冲服,每日1剂,早晚饭后温服。

二诊:口服依托考昔片及中药3 d后,疼痛明显缓解,就诊时可正常行走,复查血尿酸为320μmol/L。要求患者控制饮食,戒酒,戒海鲜类食物。中药及西药暂停服。

三诊:1周后患者再次来诊,膝关节疼痛消失,复查血尿酸为257μmol/L。嘱患者继续控制饮食。

按语:此患者为中年男性,饮食不节,嗜食肥甘厚味,饮酒偏多,平素喜欢踢足球,就诊时跛行,膝关节周围疼痛剧烈,无红肿,局部皮温不高,但有触痛。膝关节正侧位片提示:骨赘形成。考虑膝关节骨质增生,但经骨科会诊,认为骨赘程度不足以引起患者疼痛难忍,查血尿酸为546.8μmol/L,故诊断为急性痛风性骨关节炎。

痛风主要由多种原因导致的机体嘌呤代谢紊乱或/和尿酸排泄障碍所引起,尿酸是嘌呤分解的最终产物,痛风发作的前提条件是高尿酸血症[7]。因大量摄入富含嘌呤的食物,或因部分酶缺陷等原因导致尿酸合成增加,或因肾脏排泄尿酸减少后引起单钠尿酸盐沉积于滑膜、软骨及关节周围,引起多种炎症细胞因子如白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)等诱发炎性反应,进而表现为骨关节周围急性发作的红肿热痛症状,其发病急骤,疼痛剧烈难忍,后期可引起慢性关节炎或关节畸形。目前西医治疗痛风尚无完全根治的方法,在痛风关节炎急性发作期,治疗以降低血尿酸及消炎止痛为主,以缓解急性期症状,减轻关节破坏,常用药物主要有非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等。西医治疗虽然能控制症状,但药物不良反应较大,不能长期用药,病情易复发[8]。依托考昔是与阿司匹林同类的非甾体抗炎药,为选择性环氧化酶-2抑制剂,对胃黏膜损伤和血小板聚集作用减弱,具有抗炎、镇痛、解热的作用。故给予依托考昔片120 mg口服,每日1次,连续3 d对症治疗。

痛风属于“痹证”范畴,又称“历节病”“脚气”。«黄帝内经»云:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也。”明·张景岳«景岳全书·脚气»认为:“外是阴寒水湿,今湿邪袭人皮肉筋脉;内由平素肥甘过度,湿壅下焦,寒与湿邪相结郁而化热,停留肌肤……病变部位红肿潮热,久则蚀骨。”现代多数医家认为痛风的病机为本虚标实,即因平素嗜食肥甘厚味、饮酒过多、劳累过度、七情内伤等导致脾肾功能失调,人体气机不利,升降失调,水液代谢输布障碍,津液布化失常而为痰、为瘀,最终形成痰瘀互病。痰湿凝聚于血脉中,与血相合而成瘀浊,久病郁而化热。人体正气不足时,复感风寒湿邪,与热相搏,湿热病邪流注关节,故见关节红肿,甚至溃破。此案例患者平素嗜食肥甘厚味,饮酒偏多,湿热内蕴,又因剧烈运动,汗出冒风,正气亏虚,湿热病邪缠绵留恋,流注关节而发病。故辨病辨证属于痹证(湿热蕴结证),治以清热利湿、活血通络,故选用四妙散加减治疗。

3 小结与展望

随着生活水平的提高,痛风的发病率逐年上升,该病同时也是一种进展性疾病。若长期得不到控制,病情反复发作,最终会出现痛风石、关节畸形而使关节功能失用,严重影响患者的生活质量。控制痛风性关节炎的急性发作是治疗该病的目标之一,痛风的治疗包括药物治疗、饮食控制、物理治疗,严重时须手术治疗。药物治疗是目前治疗痛风的常用方法。急性期采用秋水仙碱、非甾体抗炎药及糖皮质激素,慢性期采用促尿酸排泄药和抑尿酸生成药,这些药物起效较快但不良反应较多[9]。

中医治疗痛风经验丰富,如清热化湿的四妙散、散寒祛风的乌头汤、除湿化痰的薏苡仁汤等方剂,临床使用广泛[10]。近年来,采用中西医结合治疗急性痛风性关节炎在临床中取得了较好的疗效。李培豪等[11]运用白虎加桂枝汤治疗急性痛风性关节炎在降低血尿酸方面明显优于西医常规基础治疗,且不良反应发生率低。胡青等[12]应用四妙白虎汤加减结合秋水仙碱片治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎,可明显缓解关节疼痛等局部症状,抑制炎性反应,显著降低血尿酸水平,且安全性高。

3.1 选用四妙散治疗该病的思路探讨 根据患者膝关节疼痛、屈伸受限的临床表现,加之该患者具有起病急、病程短、疼痛重的特点,该病归属中医“痹证”范畴,证属湿热下注、经络痹阻。分析其成因,该病发病的关键在于饮食不节,脏腑功能失调。如嗜食膏粱厚味或饮酒偏多,损伤脾胃,脾失健运,湿浊内生,湿浊化热,流注关节、肌肉、筋骨,阻滞经络,闭阻经脉,出现关节疼痛,治疗方法应以清热祛湿通络为主,选用四妙散加味治疗。

四妙散出自张秉成的«成方便读»,由黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝组成,具有清热利湿、舒筋通络的功效,是治疗下焦湿热之良方。苍术燥湿健脾,祛风散寒,是燥湿健脾之要药。黄柏清热燥湿,泻火除蒸,清下焦湿热,能够降低血尿酸,减轻肾脏损害,保护肾功能[13]。现代药理研究发现,薏苡仁具有解热、镇痛、镇静、抗炎的作用[14]。张明发等[15]认为薏苡仁缓解疼痛及炎性反应的有效成分为薏苡素,其作用机制可能与薏苡仁抑制前列腺素、一氧化氮、过氧化物及炎症因子的合成有关。茯苓配生、炒薏苡仁健脾祛湿。木瓜配生薏苡仁利水渗湿消肿。牛膝利水通淋,引药下行,现代药理研究发现牛膝可以加快脂质及嘌呤的代谢,达到降脂、降血尿酸、消除蛋白尿的作用[16]。滑石、萆薢利湿泄浊。忍冬藤、木瓜祛风除湿,活血通络。芍药配甘草酸甘化阴,缓急止痛。全方合用,共奏清热利湿、健脾泄浊之功。

3.2 依托考昔对急性痛风性关节炎的治疗作用与机制 依托考昔是一种非甾体抗炎药、选择性环氧化酶-2抑制药,具有抗炎、镇痛、解热作用。本品用于口服,可与食物同服或单服,推荐剂量为120 mg,每日1次,适用于急性发作期,最长治疗时间8 d。上述剂量是最大推荐剂量,因为心血管危险性会随选择性环氧化酶-2抑制药剂量的升高和用药时间的延长而增加,故肝肾功能不全患者慎用或禁用,对伴有明显心血管事件危险因素的患者,如高血压病、高脂血症、糖尿病等,必须慎重考虑后才能使用本品治疗[17]。依托考昔没有抑制血小板聚集的作用,所以不能停止抗血小板治疗。本品可以与预防心血管事件的小剂量阿司匹林同时应用,但胃肠道溃疡或其他并发症发生率比单独使用时增加。此外,依托考昔可掩盖感染发热的体征,正在进行抗感染治疗的患者使用本品时要注意。

3.3 展望 中西医结合、中西医并重是今后医疗发展的重心,张锡纯的阿司匹林法仍可沿用,可缓解患者的痛苦,但非甾体抗炎药的不良反应也是不容忽视的,我们应该去粗取精,急性期合理采用非甾体抗炎药,同时配合中药经方从根本上防治痛风的发生与进展。中医药治疗痛风疗效肯定,值得进一步深入研究,但也存在对痛风病因病机的认知缺乏共识、辨证分型较难统一等问题;缺乏多样本、大数据临床研究报道,多数研究选取样本少,治疗结果的可靠性存在一定偏差。总之,中西医结合治疗痛风性关节炎具有较大的发展潜力,有望成为标本兼顾、安全有效、简单便捷的治疗方法。