刘怀珍从五脏辨证论治黄褐斑经验探析※

王晓倩,刘怀珍,毕 丹,田晓航

(1.安徽中医药大学,安徽 合 肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合 肥 230031)

黄褐斑是一种常见皮肤病,中医称之为“黧黑斑”“面尘”等。临床症状为颜面部黄褐色或深褐色色素沉着斑,深浅形态不一,边界清楚或弥漫,多呈对称分布。皮疹好发部位为颧骨、眼周,局部无炎症、鳞屑、瘙痒、疼痛等症状[1]。随着经济水平的不断提升,人们更加注重面容美观,颜面部的斑点、斑块严重损害患者的心理健康,因此需要探求一种易被患者接受、安全可靠的治疗方式。黄褐斑的病因复杂,其发病机制也未完全清楚,多认为与内分泌失调、紫外线、遗传、妊娠和皮肤屏障功能受损等因素有关,临床属于难治性皮肤病。西医治疗以药物疗法、化学换肤和激光疗法等为主,主要的口服药包括维生素C、维生素E、谷胱甘肽片、氨甲环酸等,局部外用药物有烟酰胺、维A酸、熊果苷酸霜、壬二酸等。虽然西医治疗黄褐斑的方法较多,但尚无根治方法,而且存在一定的不良反应,如化学剥脱术容易损害皮肤屏障,激光治疗后也有色素沉着或复发的可能[2]。中医以辨证论治为基础,具有同病异治、一患一方的独特优势,不仅针对性强,而且不良反应小,复发率低,临床疗效明显。

刘怀珍教授,主任医师,博士研究生导师,第3批全国中医优秀人才,安徽省名中医,从事中医内科教学、临床、科研工作30余载,治疗内分泌及代谢性疾病经验丰富,对黄褐斑的治疗有独到的见解,其主要从五脏入手,观其证候,辨所病腑脏,结合脏腑特性,立足于整体调节,现将刘怀珍教授治疗本病的经验总结如下。

1 病因病机

黄褐斑是多种病因相互作用的结果。«阴阳十一脉灸经»首次记载与本病相似的症状,并论述其病因病机与治法,曰:“足厥阴之脉……面骊……是厥阴脉主治。”“足少阴之脉……面黯若烛色……是少阴脉主治。”“足阳明之脉……颜黑……是阳明脉主治。”表明黄褐斑与肝、肾、胃经有关。«黄帝内经»曰:“肾病者……颧与颜黑。”«伤寒杂病论»曰:“膈间支饮……面色黧黑……木防己汤主之。”诸多经典论述均提示本病涉及肝、脾、肾等脏腑。«诸病源候论»首次提出“面黑皯”病名,认为本病发生是内外贼邪合而所致[3]。外感风邪,内聚痰饮,致使气血失调,日久气机郁滞,血液瘀滞,发为本病。«圣济总录»表明黄褐斑是由内外因相合致病,如外感风邪、痰饮浸渍或脾虚[4]。综上所述,本病的发生与脏腑经络、气血津液密切相关。

中医素有“有诸内必形诸外,有诸外必形诸内”的思想,刘怀珍教授认为黄褐斑的“斑”是标,脏腑功能失调是本,且本病病程较长,是多瘀性疾病,故治疗时针对“五脏”“血瘀”立法,治以疏肝理气、调和心脾、宣肺调气、滋补肝肾,佐以活血化瘀。因脏腑功能失调,导致气血不能上荣于面,面部失养,日久则气滞血瘀、阻滞经络,发为此病。根据患者临床表现不同,观其五脏功能受损的偏重,辨证论治。“有斑必有瘀,无瘀不成斑”体现了斑的形成与血瘀关系紧密。体质的差异性也影响机体对黄褐斑的倾向性和易感性,其中以血瘀体质较为典型[5],而血瘀有气虚血瘀、气滞血瘀、阳虚血瘀、阴虚血瘀等不同。临床上要立足于患者整体情况综合分析。

2 治则治法

刘怀珍教授认为人体内部阴阳、脏腑、气血等功能失调而引起的病理改变必然通过玄府表现于皮肤,因此本病的产生与五脏密切相关,如肝失条达,气血失和,瘀滞生斑;肺气不宣,水湿上泛生斑;心血不足,久则阴虚火炽,经络瘀滞,发为色斑;脾虚湿盛,气血生成不足,湿热内蕴生斑;肾阴不足,水不制火而生斑;肾阳不足,不能温煦气血,日久瘀阻经络而生斑。黄褐斑的发病多责之于肝、脾、肾等脏腑功能失调,而气滞血瘀、气血不足致气血不能上荣于面是其发病的重要病机。五脏功能正常,气血充盈,则肌肤细嫩有光泽;五脏功能障碍,气血失和,则皮肤枯黄焦萎,色斑由生。

从肝论治是治疗本病常用的辨证思路,«临证指南医案»提出:“女子以肝为先天。”肝贮藏血液,主疏泄,性喜条达而恶抑郁。肝气郁结,郁而化火,灼伤阴血,血行瘀阻;肝失疏泄,津液输布异常,面部肌肤失养,而发为本病。辨证属肝郁脾虚证者,刘怀珍教授常用逍遥散加减以疏肝解郁、养血健脾。心主血脉,其华在面,颜面部肌肤有赖于气血濡养,心气推动血液运行于脉中,气血充沛调和,则肌肤润泽光滑;心气血不足,则肌肤晦暗,日久阴虚火炽,经络瘀滞不通致病[6]。刘怀珍教授常以滋阴养血、补心安神为治则,方用天王补心丹加减,以调畅气血、平衡阴阳。脾主运化,其气主升,脾虚则运化功能失常,水液代谢障碍,停聚生痰,痰气交结,进一步阻碍气血运行,气滞血瘀,则易发为本病。临床表现为面部出现边界不清的黄褐色斑片,伴面色少华,倦怠少言,大便稀溏,舌淡苔白,脉缓,或伴头身困重,带下量多且色白清稀,舌淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉濡缓,治以理气健脾、祛湿化痰,用归脾汤化裁治疗。肺主皮毛,主一身之气,肺气不宣,输布异常,湿邪郁滞,皮毛失泽,易外受邪气;玄府郁闭,气机不宣,气血失调。刘怀珍教授认为“善治者治皮毛”,故临床常佐以宣肺调气、补阳利湿、畅达气血之法。肾藏精,为先天之根本。精血同源,相互化生。若后天失养,或久病伤肾,气血生化不足,肾阴亏虚不能制火,精亏无以充养面部,虚火上炎,火燥结成黑斑,易发生本病;肾中真阳衰竭,虚生内寒,寒则血凝,或肾虚阳气不足,不能温养经脉,也可导致瘀血阻滞经络,发为黄褐斑。刘怀珍教授认为肾为水火之脏,藏真阴而寓真阳,为先天之本,阴平阳秘,功能才能正常。患者颜面部可见对称的黑褐色斑片,边缘清晰,伴有腰膝酸软、五心烦热、失眠多梦、舌红少苔、脉细数者,治以益精填髓、补肾消斑,多用六味地黄丸或左归丸加减;若伴畏寒肢冷、性欲减退、小便频数而清长、大便溏薄、舌淡苔白、脉沉迟者,方选金匮肾气丸或右归丸加减,治以温肾助阳、化瘀除斑。肝木条达,心火常静,脾运得当,肺金清润,肾气充足,则周身脉络自然贯通。

刘怀珍教授认为黄褐斑病程中均有不同程度的瘀血情况,应佐以适当的补血活血。肝失条达,肝气郁结;脾气虚弱,阻滞经络;肾精亏虚,阴虚火旺,或阴损及阳,阴寒内盛,寒凝经脉,均可导致气血瘀滞,上泛颜面,形成黄褐斑。王琦教授认为黄褐斑的发病多与血瘀体质有关,治疗宜以活血化瘀干预血瘀体质为基础论治[7]。临床表现为面部暗褐色斑片,或伴经前腹痛,月经量少色暗,有血块,舌质暗红,舌边紫斑,苔薄,脉沉涩,治以活血化瘀。根据血瘀类型的不同,气滞血瘀则行气活血,气虚血瘀则补气活血,阴虚血瘀则滋阴活血,阳虚血瘀则温阳化瘀。刘怀珍教授临床常用桃仁、红花、川芎、赤芍、延胡索等活血化瘀药,配伍少量行气药,使瘀血得祛,新血得生,气机得畅。行气药用量宜轻,行气太过必耗气[8]。头面部为“诸阳之会”,故使用上行、走阳经的药物如升麻、白附子,可治头面诸疾[9],组方中适当加入引经药物,可以增强疗效。另外选药时刘怀珍教授常基于脏腑、五行关系以“白”治“黑”,即白色药物入肺,肺金生水,以除肾水本色之病,常选用白芷、僵蚕、茯苓、白蔹、白及、白附子、白术、白芍等药物治疗黄褐斑。

临床上五脏对应不同的耳穴部位,内治配合耳穴压丸效果甚佳。耳穴作为腧穴的一种,是指分布在耳郭的反应点,与脏腑经络、四肢百骸相互联络,可以反映人体的生理病理状态。耳穴压丸是临床治疗黄褐斑的外治法之一。通过按压王不留行籽刺激耳部穴位,可调节机体内分泌,对改善病情起到重要作用。如按压内分泌、皮质下能够调节人体内分泌功能;面颊、外鼻、眼等穴位处是黄褐斑易发部位,在以上穴位加以刺激可以促进面部血液循环,调节机体代谢,从而起到化瘀祛斑的近治作用[10]。

刘怀珍教授亦重视患者心理调节,倡导积极与患者沟通,疏导其负面情绪,采取“以情胜情”法,使不良情绪得以宣泄;用药常配伍花类药物调畅肝木,如合欢花、玫瑰花、佛手花、绿梅花、旋覆花、月季花等。黄褐斑患者往往高度关注自身面部的斑点、斑块,容易产生焦虑、抑郁等情绪,因此,临床要加强医患沟通,提高患者对本病的认识,可以缓解其负面情绪;在用药中也常配伍养心安神药物,如远志、首乌藤、酸枣仁、茯神、百合、合欢花、煅龙骨与煅牡蛎等,以缓解患者焦虑、抑郁的情绪,改善症状。嘱患者保证充足的睡眠,配合适度的体育锻炼,日常清淡饮食,减少辛辣刺激、肥甘厚味之品的摄入。此外,紫外线作为黄褐斑的重要诱因,采取正确的防晒措施能有效避免黄褐斑的产生和加重。

3 病案举隅

患者,女,52岁,2020年12月1日就诊。主诉:颜面部淡褐色斑片3年余,加重1个月。自诉无明显疼痛瘙痒,户外晒后斑片明显加重。曾自购祛斑护肤品外搽,无明显效果。因工作及家庭事务繁忙,加之倾诉对象少,心情常抑郁不畅,伴四肢不温。月经前后不定期,量少色淡,经前时有乳房胀痛,纳食差,夜寐不安,入睡困难,多梦易醒,小便清长,大便正常。查体可见两侧颧部对称分布淡褐色斑片,舌淡胖苔白,脉弦细。综合分析后,西医诊断为黄褐斑,中医诊断为黧黑斑(肝郁肾虚夹瘀证),采用自拟方治疗。处方:熟地黄15 g,柴胡10 g,白芍10 g,茯苓15 g,白鲜皮15 g,女贞子20 g,酸枣仁20 g,桂枝10 g,制白附子30 g(先煎),当归15 g,菟丝子30 g,川芎10 g,丹参15 g,白术20 g,甘草片6 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚各服用1次。

2020年12月10日二诊:服5剂后月经来潮,经行5 d,经量较前增多,无痛经,色淡红,纳可,心情不畅较前缓解。继续予以原方14剂,煎服法同前。

2020年12月29日三诊:患者面部皮肤光泽度较前增加,斑片颜色稍淡化,四肢不温较前明显缓解,夜寐安稳。原方减去酸枣仁,其他药物及剂量不变,继续服用21剂巩固疗效。此后随访该患者,观察其面部斑片较前明显淡化,色泽提亮。

按语:结合患者整体症状及舌脉,可辨为黄褐斑之肝郁肾虚夹瘀证。患者为中老年女性,肾气不足,肾水不能上承,颜面部气血失和,面部失养,则见色素沉着;加之肝郁气结,久则血行瘀阻,面部缺乏气血津液的濡养,发为黄褐斑。方中柴胡疏肝解郁,调畅肝气;当归为补血要药,可补血活血调经,两者配伍,使行中有补,补而不滞;川芎、丹参活血通经;白芍养阴柔肝;熟地黄填精益髓,养血滋阴;女贞子、菟丝子滋补肝肾;桂枝温通经脉;酸枣仁养心安神;白鲜皮清热燥湿;茯苓利水渗湿;白术健脾燥湿;白附子善行诸气,可治面部疾患;甘草调和诸药。全方合用,使气机畅达,血荣于面,肾水有源。

4 小结

黄褐斑通常是多因素联合致病,发病机制复杂,且易复发。刘怀珍教授通过研读经典文献,加之数年临床经验的积累,认为五脏中任何一个脏腑功能失常,均可诱发黄褐斑,五脏致病也并非独立存在,脏与脏之间相互影响,也可以同时致病。故临床治疗本病要以五脏为根本,考虑五脏生理、病理特点及相互关系,综合分析,分清主次,抓虚实所在、脏腑所及,治以疏肝理气,调和心脾,宣肺调气,滋补肝肾,兼以活血化瘀,同时联合耳穴压丸、心理疏导及日常防护等,遵循整体观念,调整脏腑气血阴阳,从而达到预期的治疗效果。