引火归原法理论指导下的临证体会

王 雪,周 际,王 强

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300250)

“引火归原”最早出自«景岳全书»,在此提出的“火”实为肾中之元阳,即肾中真火,在中医中又有“命门之火”“相火”等称谓,此火深潜在水下,又有“龙雷之火”的说法。“元”指人体阳气所在之处,一般指命门火宅。引火归原是针对火不归原而设立的治疗方法。张景岳认为阴阳互根,互为消长,凡病用常规方法治疗无效时,应该从阴阳的角度思考治法,如阳病治阴、阴病治阳、阴阳相引,因此创立了镇阴煎。本文所阐述的引火归原法就是从阴引阳的具体应用。离源之火不守常道,其推动脏腑、蒸腾气化功能减弱,气血津液运化不足,产生水饮、痰湿、瘀浊等病理产物,久之发生各种疾病。欲使离源之火安于本位,引火归原为其基本治法。

1 病因病机及分类

中医认为心为五脏六腑之大主,心火即君火,相火遵循君火的指令发挥各项职能,火为世间事物生长、变化、发展之推动力,火不可妄动,妄动则为贼。如有先天胎毒,或后天恣食辛辣烟酒,或忧愁愤怒郁于内心,积滞于内,内外火相引,加之脾胃不固、阴精失守,二火失于约束则妄行无度,火不归原,百病丛生[1]。靳锋认为阳虚阴盛型火不归原证的产生是由于素体禀赋阳虚,加之后天四季更替,或饮食劳逸,或医者误治,内耗真阳导致发病,治疗当畅达三焦,调和阴阳升降[2]。颜乾麟认为火不归原的基本病机为阳气亏虚,相火失位[3]。何泽云主张火不归原的发生主要责之于肾水亏虚或肾水寒致阴阳失调,同时真阳“下潜”之道又被“诸阴”拦截,虚火上越,致火不归原之证[4]。肾为人体先天之本,内含真阴真阳,肾水足而能涵相火,相火潜藏于下不妄动,命门之火可正常发挥温养脏腑、蒸腾气化的作用。在各种致病因素的影响下,肾水亏则难以藏火,命门火衰则阳无以附,阴寒甚则迫阳上浮,或土不伏火,龙雷之火离坎位上冲,发为虚火,冲于头面,热扰清窍会出现头晕头痛、目赤胀痛、口舌生疮、喉痹喉痛、口干咽燥、渴欲热饮等上热症状,同时命门真火不足会出现形寒肢凉、大便稀溏或秘结、小便量多色清、男性精气清冷致无子、女性胞宫寒冷致不孕、小腹凉、痛经等下寒表现,甚则阴寒内盛,格阳于外。土生万物,中焦为气血生化之源,为后天之本,是组成相火的重要物质基础,无土则火不潜藏。若脾气健旺,胃气无伤,则相火生成有源;若中焦脾胃气血亏虚不能滋养相火,相火不守其位,升浮于上,出现气虚而热[5]。

综上所述,火不归原主要分为4类,一为真阴亏损,阴不敛阳;二为真阳虚衰,阳气无收,升浮居上;三为阴寒内盛,格阳在外;四为中气虚馁,土不伏火。引火归原法目前广泛用于痛经、眩晕、失眠等临床常见疾病的治疗。

2 火不归原的治法方药及医家经验

引火归原的治法是针对火不归原设立的,治宜将离源之火向下归于命门,使水火既济、浮阳归宅,达到阴阳平衡的状态,具体治疗当潜火归位、导龙入海,即用少量辛热药如肉桂、附子、巴戟天、干姜等夹杂于壮水药中,引浮火下行归肾,常用熟地黄、生地黄、龟甲、天冬、黄精、淮山药、山茱萸等滋肾之品直补肾精,同时可用牛膝引火下行,诸药共助阴阳相生,阴得阳则泉源不竭,阳得阴则可潜伏于下,阴平阳秘,浮火归位[6]。现代医家多运用引火归原理论结合自身临床经验治疗临床常见病证,效果确切。陈黛琪等[7]运用引火归原化瘀法调节血糖,改善糖尿病视网膜病变,临床效果优于常规西药疗法。陈晨等[8]采用引火归原理论治疗放化疗性口腔黏膜炎,以交通心肾、厚土敛火、滋补肝肾、温养命门为原则遣方用药,取得满意疗效。叶文彬等[9]以阳中求阴、引火归原为大法,选用交泰丸合金匮肾气丸加减治疗命门火衰导致的胃食管反流病,效果显著。

小剂量肉桂可取少火生气之意,缓缓蒸腾肾之阳气向上破阴寒,沟通上下气机之枢纽,使浮越于上的阳气下潜藏于命门。«本草备要»提出附子有补肾之命火的功效,可以收复散失之真阳,助浮火摄纳;张锡纯认为其“为补助元阳之主药”;明·赵献可认为附子为治龙火上迫,引火归原之要药。生地黄有养阴生津,清热凉血之功。熟地黄有益精填髓,补血滋阴之功。龟甲潜阳滋阴之性可助龙雷之火下潜。牛膝可疏通经络,降气下血,从而协调阴阳,被称为“诸药下行之先导”,可制约虚火上冲,调和水火。

清·陈士铎认为,肾水亏损后水浅不伏龙,水中之火无容身之地,上冲为浮火,治疗应直填肾水,同时补火,引龙雷之火归原,浮火自下,上热诸症自消[10]。汪昂认为,欲降此类浮火应用桂附等辛温之品,取“同气相求”之意降火[11]。清·郑钦安在«医理真传»中记载了潜阳丹与封髓丹,后世医家将二方化裁为潜阳封髓丹,治疗阳虚火浮、真寒假热诸证。纪云西教授尊崇郑氏学术思想,常用潜阳封髓丹扶助肾阳,真阳得补,君火亦旺,上越之阴气下潜,离源之火重返其宅[12]。张伯讷老先生研制的二仙汤含“温养苦泄”之法,此方由巴戟天、淫羊藿、仙茅、当归、黄柏、知母组成,诸药同用,温养肾阳的同时苦泻有余之肾火,此方同样可应用于火不归原诸证。薛伯寿教授认为凡是“肾之阴阳失调、上热下寒、上盛下虚”者,皆可用二仙汤实现导龙入海、引火归原的目的[13]。导龙入海汤是由名老中医王正宇所创,由生地黄、熟地黄、制附子、肉桂、龙骨、牡蛎、怀牛膝等组成,无论阳虚或阴虚所致的火不归原,均可以该方为基础加减应用,本方应用时要注意各药的剂量,如生地黄、熟地黄、龙骨、牡蛎必须量大,而附子及肉桂必须量小,以少火生气,从阳引阴[14]。李东垣在«脾胃论·相火论»中认为,若是由阴不足所致的相火亢,多选择封髓丹、滋肾丸等方剂;若是由命门虚馁所致,可选用离珠丹、天真丹类温养真阳。吴荣祖教授将补火生土与补土伏火二法融于一体,创“温水燥土、引火归原法”辨治阴火证[15]。临床培土藏火常选用补中益气汤、升阳益胃汤,土气厚而妄火自伏,相火安于本位,浮阳不致上越。厚土之法分为甘温和甘凉,甘温以振中土阳气,常用四君子汤、理中汤;甘凉以兴中土之阴,如益胃汤[16]。因此厚脾土,畅气机,升其阳,泻其火,使阴阳处于动态平衡中,气机升降有序,各归其位,阴火乃消[17]。

3 病案举例

3.1 夜间口干 患者,女,55岁,2019年3月10日初诊。主诉:夜间口干月余,加重10 d。现症见:夜间口干甚,欲饮水,面色潮红,盗汗,伴见乏力,饮食、睡眠尚可,大便秘结。舌质红,苔薄白,中有裂纹,脉沉细数。辨证:肾阴亏少,阴不涵阳。治则:滋补真阴,导龙入海。处方:生地黄24 g,熟地黄24 g,山萸肉15 g,怀牛膝15 g,煅龙骨30 g(先煎),煅牡蛎30 g(先煎),知母15 g,黄柏10 g,茯苓15 g,泽泻15 g,牡丹皮12 g,肉桂3 g,砂仁10 g(后下)。7剂,每日1剂,水煎取汁300 m L,饭后温服,每次150 m L,每日2次。复诊:患者诉服药3剂后夜间口干明显缓解,盗汗减轻,继服14剂而愈。

按语:患者年逾五旬,素体阴气自半,加之面色潮红,口干欲饮,舌有裂纹,脉沉细数,皆为机体阴液不足之象,真阴不足则无源上乘致口干、无液下达致便秘,阴亏阳无以附,则龙火上越头面致面红,上冲之虚热逼津液外泄致盗汗,气随津脱致乏力。选方以导龙入海汤加减,用生熟地黄、山茱萸直补肾中精气;煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩以止汗,重镇之性又可摄纳浮阳;少量肉桂温启肾阳,通达上下,助浮火归原;怀牛膝引火下行,增诸药镇潜之力;茯苓、泽泻、牡丹皮取“三泻”之意,与知母、黄柏同泻阴火;砂仁防熟地黄等滋腻药碍胃。诸药同用,纳火归肾,水火相济,阴火自下,口干自消。唐容川云:“肾水充足,则火藏于水中。”

3.2 失眠 患者,男,41岁,2019年12月15日初诊。主诉:失眠近1个月。现症见:患者极难入眠,勉强睡下后易醒,白昼乏力嗜睡却不能入寐,伴肢冷畏寒,腰膝酸冷,阴囊潮湿,天气稍凉时上述症状明显加重,心神不宁,烦躁焦虑,大便秘结,3～4 d一行,小便量多色清。舌体淡胖,苔润色白,脉沉细乏力。辨证:真阳虚衰,阳气无收,升浮居上。治则:温养肾阳,纳气归元,安神定志。处方:黑顺片15 g(先煎),吴茱萸10 g,砂仁6 g(后下),干姜12 g,黄连片6 g,肉桂10 g(后下),淫羊藿15 g,肉苁蓉15 g,炒谷芽30 g,炒麦芽30 g,酒大黄6 g,远志10 g,炒酸枣仁20 g,牛膝20 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎取汁300 m L,早晚饭后温服,每次150 m L。

2019年12月17日复诊:患者诉睡眠明显改善,烦躁焦虑明显减轻,畏寒、腰膝酸冷、阴囊潮湿等阳虚症状明显好转,大便畅,日行1次。效不更方,后以此方为基础方调整月余已能安眠。半年后随访,告知睡眠安好。

按语:该患者常年在夜间工作,子夜不得安眠,身体缺少阳气潜藏的过程,阳气常年得不到潜藏,久之真阳虚衰,阳气无收,相火不安其位,向上扰乱心神,导致不寐。该患者虽有焦虑不安、心烦急躁、大便秘结等热象,但此为坎中真阳不足、阳气向上浮越所致,而肢冷畏寒、腰膝酸冷等寒象即是阳虚的体现,当用温潜之药引火归原。方中黑顺片直补肾阳,是纠正真阳虚衰的主药;吴茱萸温中焦,助肾阳;砂仁行气化湿;干姜辛散温通;肉桂与黄连相配即交泰丸,引火归原,温肾阳守而不走,使君、相两火既济,阴阳之道畅达,阳气出入有序,眼睑开合有常;淫羊藿与肉苁蓉温养真阳;炒谷芽与炒麦芽同用,运脾开胃,枢转中焦,调和气机升降;酒大黄通便导滞;炒酸枣仁、远志安神定志;牛膝具有下行之力,佐助诸药引火归原;炙甘草调和诸药。诸药共达温养真阳、纳气归原、安神定志之功。

4 小结

引火归原为中医临床治疗各类疾病提供了新的思路,各医家或用滋阴潜镇之品摄纳浮阳,或用温肾散寒之剂使浮火重归命门,或用温补脾土之方令土气厚、妄火伏,且临床中有多种方剂及其类方均运用引火归原的理论,如六味丸、八味丸、济生肾气丸、知柏地黄丸、引火汤、补中益气汤等[18]。临床应用引火归原法时,强调要巩固中土,中焦若道路无阻,方可使上浮之元阳归肾,君火以明,相火以位,以恢复正常的生理功能。