李鲤辨治不寐验案4则※

张良芝,常学辉

(河南中医药大学,河南 郑州 450046)

不寐是以患者经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,临床主要表现为睡眠时间、睡眠深度的不足,患者轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,严重者则彻夜不寐。李鲤教授,为河南省中医院主任中医师,硕士研究生导师,全国名老中医,第3、4、5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,河南省中医管理局“河南中医事业终身成就奖”获得者。李鲤教授从事中医临床、教学、科研60余年,擅长治疗中风病、不寐、冠心病、心肌炎等心脑血管病,注重中医阴阳、五行、脏腑、经络整体观念的运用和研究,倡导“寓补于消”的理论[1]。笔者有幸跟师侍诊,兹将其治疗不寐验案4则总结如下,以飨同道。

1 痰瘀互阻、肝阳上亢型不寐案

患者,女,65岁,2013年7月3日初诊。主诉:失眠两年余。患者自述两年来因事逐渐出现入睡困难,易醒,醒后不易入睡。平素易口干,纳食可,小便正常,大便不成形。舌质淡红,舌体胖大,苔少,舌中部苔薄白,脉弦滑。既往有高血压病病史5年。中医诊断:不寐(痰瘀互阻、肝阳上亢型)。治法:和中化痰,平肝息风,活血安神。方药:保和汤合天麻钩藤饮加减。处方:陈皮12 g,姜半夏12 g,茯苓30 g,炒莱菔子10 g,焦山楂15 g,焦建曲12 g,天麻15 g,钩藤20 g(后下),地龙20 g,石决明30 g,栀子10 g,黄芩片15 g,炒杜仲20 g,桑寄生20 g,干益母草20 g,首乌藤30 g,续断片20 g,甘草片10 g,生姜3片,大枣5枚(切)。15剂,每日1剂,水煎分两次服用。

2013年7月19日二诊:患者诉服上药后,睡眠明显改善,口干好转。舌暗红,舌体胖大,齿痕舌,苔白稍厚,脉弦滑。处方:守上方,加菊花20 g,蔓荆子10 g,葛根15 g,鸡血藤20 g。15剂,每日1剂,水煎分两次服用。

2013年8月8日三诊:患者诉服上方后,睡眠佳,口干消失。舌质红,舌体胖大,齿痕舌,苔白腻,脉弦滑。继续服用中成药消痰通络丸(河南省中医院院内制剂,豫药制字Z04010469,口服,每次6 g,每日3次)巩固治疗。

按语:本案患者辨证为痰瘀互阻、肝阳上亢之不寐。李鲤教授认为高血压与失眠互为影响,一方面高血压可导致失眠,另一方面失眠也可加重高血压。针对这一类患者,应在辨证论治的基础上运用息风降压类中药,血压如果得到控制,失眠症状多有减轻或消失。该患者年过六旬,肝肾不足,肝阳上亢；加之年老脾虚,化湿不足,致痰浊内生,日久血运不畅致瘀血阻滞,痰瘀阻扰心神,则见不寐。李鲤教授指出本病为本虚标实之证,治疗应标本兼治,以和中化痰、平肝息风、活血安神。方选保和丸配合天麻钩藤饮,保和丸中陈皮、姜半夏、茯苓、炒莱菔子、焦山楂、焦建曲和中消痰,天麻、钩藤、石决明、地龙平肝息风,栀子、黄芩清热泻火,使肝经不致偏亢。益母草活血利水,配合杜仲、桑寄生、续断补益肝肾,茯神安神定志。二诊患者舌体胖大,齿痕舌,苔白稍厚,脉弦滑,乃是脾虚湿盛、中气下陷所致,治宜健脾益气、升阳止泻,加菊花、蔓荆子平肝息风,葛根升阳止泻。诸药合用,痰湿得祛,脾气得健,肝阳得平,不寐得消。

2 气虚血瘀、肝郁化火型不寐案

患者,女,29岁,2013年8月3日初诊。主诉:睡眠质量不佳9个月。患者9个月前睡着后多梦,晨起醒后困乏,腰部酸困,休息后缓解,头胀痛,脾气不佳,易生气,饮食不佳,二便调。舌质红,舌体胖大,苔少,脉沉弱。中医诊断:不寐(气虚血瘀、肝郁化火型)。治法:益气活血、疏肝泄热,佐以和中化痰。方药:和中宁心汤合桃红四物汤加减。处方:陈皮12 g,姜半夏12 g,茯苓30 g,炒莱菔子10 g,焦山楂15 g,焦建曲12 g,太子参20 g,麦冬15 g,五味子15 g,当归15 g,白芍15 g,川芎12 g,桃仁10 g,红花10 g,巴戟天15 g,甘草片10 g,生姜3片,大枣5枚(切)。7剂,每日1剂,水煎分两次服用。

2013年8月10日二诊:患者服上药后,睡眠明显改善,便秘,3 d一行,月经后期1周,经色暗,白带色黄,量减少,纳可。舌稍暗,苔薄白,脉沉细。处方:在原方基础上加肉苁蓉片15 g。30剂,煎服法同前。

2013年11月12日三诊:患者服上方后,睡眠佳,晨起精神明显改善,食欲增加,白带量减少,腰酸消失,余症仍在,但已较前明显减轻。

按语:李鲤教授指出,本案患者脾胃素虚,运化失司,水湿停聚而为痰,痰浊内盛,则出现饮食不佳；痰湿上犯清窍,则出现晕车,时有恶心。李鲤教授认为,一方面脾胃为五脏六腑之海,若中焦失和,运化不足,气血亏虚,血不养心,可出现不寐,又因痰为有形之邪,易阻滞气机,造成气虚血瘀而加重不寐；肝气郁久化火,肝火上扰心神,加重不寐。治疗宜益气活血,疏肝泄热,佐以和中化痰。李鲤教授自拟和中宁心汤合桃红四物汤治疗该型不寐。和中宁心汤方中含生脉散,以益气养阴,桃红四物汤去生地黄以养血活血化瘀。李鲤教授运用桃红四物汤时常根据患者临床症状变化而调整,针对脾胃有湿邪及阳虚者多去生地黄,因该品性寒而滞,故脾虚湿滞、腹满便溏者不宜使用。二诊患者大便秘结,加用肉苁蓉,与巴戟天相配以补肾助阳、补血润肠。诸药合用,共奏和中化痰、益气活血、疏肝泄热、理气止痛、补肾助阳之功,使痰湿除,气血和,肝胃调,肾阳固,则诸症自除。

3 气阴两虚、痰热扰神型不寐案

患者,女,35岁,2013年8月10日初诊。主诉:入睡困难3年余。患者3年来眠浅易醒,醒后不易入睡,左脚足跟麻木,平素易上火,常觉胸闷、气短、乏力,稍活动则症状加重。自服逍遥丸、安神补脑液等效果不佳。现症见:眠浅易醒,醒后不易入睡,耳鸣,喜叹息,得嗳气则舒,月经提前,量少,色暗,行经初色发黑,饮食量少,大便量干,2～3 d一行,小便可。舌质暗红,舌体胖,苔黄腻,脉沉弦细无力。中医诊断:不寐(气阴两虚、痰热扰神型)。治法:益气养阴,清热除烦,佐以和中化痰,养血安神。方药:和中宁心汤合酸枣仁汤加减。处方:陈皮10 g,姜半夏10 g,茯苓20 g,炒莱菔子10 g,焦山楂12 g,焦建曲12 g,连翘10 g,太子参20 g,麦冬15 g,五味子15 g,当归15 g,白芍15 g,酸枣仁20 g,川芎10 g,知母10 g,茯神20 g,郁金15 g,甘草片10 g,生姜3片,大枣5枚(切)。7剂,每日1剂,水煎分两次服用。

2013年8月19日二诊:患者服上药后,睡眠稍改善,仍耳鸣,乏力,足跟麻,近2 d小便无力,尿频,不黄,大便2～3 d一行,质不干,口臭。舌质偏红,苔薄白,脉沉细。处方:守上方,加天冬20 g,郁金增至20 g。7剂,煎服法同前。

2013年8月26日三诊:患者服上方后,睡眠有所改善,易上火,尿频,上火时口气大,时有耳鸣,夜间醒来易心慌,空气闷时易呼吸困难。舌偏红,苔薄黄,脉沉细,口不干,大便不规律且不干。处方:守上方,加白茅根20 g,枸杞子20 g,菊花20 g,竹茹12 g。10剂,煎服法同前。两周后随访,患者诉睡眠佳,胸闷、心慌消失,精神明显改善,纳食增加,大便正常,余症减轻。

按语:本案患者为气阴两虚、痰热扰神之不寐。因脾胃素虚,痰浊内盛,脾主运化和胃主受纳功能受到影响,故饮食量少,大便质干。其舌质暗红,舌体胖,苔黄腻,脉沉弦细无力,也是脾虚湿盛、湿热蕴结的表现。李鲤教授认为,脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃虚弱,运化乏力,易生痰湿,痰为有形之邪,易阻滞气血运行而致瘀；气血生化不足,易致肝藏血不足,肝阴血不足,虚热内扰,而致不寐,影响心神,心失濡养而出现心系症状,如胸闷、心慌、气短等。治疗以和中宁心汤化裁兼顾心脾二脏,方中生脉饮可补心气,益心阴,保和汤加减方健脾运胃,以绝生痰之源。酸枣仁汤兼顾肝脏,取其清热除烦、养血安神之功。患者平素易上火,喜叹息,得嗳气则舒,说明患者肝郁气滞,内有郁热,加郁金以行气解郁、清心凉血。诸药合用,标本兼治,共奏和中宁心、养血清热除烦、补益气阴之功。

4 肝郁化火型不寐案

患者,女,38岁,2013年7月19日初诊。主诉:间断失眠4年,再发两周。患者4年前因情志刺激,即感胸胁胀闷,入睡困难甚至彻夜难眠,心烦急躁,服逍遥丸等药症状可逐渐缓解。两周前因诱因再发失眠,症状基本同前,但程度较前加重,服上述药物无效。现症见:入睡困难,彻夜难眠,心烦急躁,口苦纳差,面色焦虑,眶下色黑。舌质红,苔黄厚,脉弦滑。中医诊断:不寐(肝郁化火型)。治法:疏肝解郁,清热安神。方药:丹栀逍遥散加减。处方:牡丹皮20 g,栀子10 g,柴胡12 g,当归12 g,白芍15 g,茯神30 g,麸炒白术30 g,薄荷15 g(后下),炒酸枣仁30 g,龙骨、牡蛎各30 g(先煎),炙甘草12 g。患者服药3剂仍入睡困难,故加黄连片10 g,枳实12 g,竹茹15 g,法半夏10 g,陈皮15 g,焦三仙各15 g,再服4剂后患者睡眠逐渐正常。

按语:本案患者因情绪刺激,导致肝气郁结,疏泄不及,则见胸胁胀闷；肝气郁结日久化火,肝火上扰心神,则见不寐、心烦急躁。患者因再遇情志刺激,肝郁加重,症状反复并加重。李鲤教授指出该患者因情志刺激反复发作导致肝气郁结,日久肝乘脾犯胃,致胃失和降。正如《金匮要略》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓其传,见肝之病,不解实脾,唯治肝也。”《素问·逆调论》云“胃不和则卧不安”。李鲤教授治疗该患者以疏肝解郁、清热安神为治法,用药得当,疗效显著。在丹栀逍遥散方基础上加黄连、陈皮、法半夏、焦三仙,以清热和胃降逆,患者症状迅速缓解,可见治病谨守病机的重要性。

5 小结

李鲤教授临床诊治不寐经验丰富,辨证准确,用药恰当,疗效显著。针对痰瘀互阻、肝阳上亢型不寐,治宜和中化痰、平肝息风、活血安神,方以保和汤合天麻钩藤饮加减；气虚血瘀、肝郁化火型不寐,治宜益气活血、疏肝泄热,方以和中宁心汤合桃红四物汤加减；气阴两虚、痰热扰神型不寐,治宜益气养阴、清热除烦,佐以和中化痰、养血安神,方以和中宁心汤合酸枣仁汤加郁金加减；肝郁化火型不寐,治宜疏肝解郁、清热安神,方以丹栀逍遥散加减。李鲤教授指出,临床不寐多虚实夹杂,对本虚标实、虚实夹杂者,又当根据具体情况,急则治其标,缓则治其本,或标本兼治,皆须灵活变通。