学习医案四部曲——选、读、理、用※

陈碧玉，孙升云

(1.暨南大学，广东 广州 510632;2.暨南大学附属第一医院，广东 广州 510632)

医案，又称诊籍、脉案，是中医临床实践的真实记录，包含了医家诊治疾病过程中辨证立法、遣方用药的思路，同时涵盖了疾病诊断与鉴别的考量，体现了同病异治、异病同治的治疗原则[1]。中医医案不同于现代医学的大病历，其围绕着医家的诊治思维而展开，是学习各个医家学术思想与用药经验的宝贵资料。正如周学海所言:“每家医案中必有一生最得力处，细心遍读，是能萃众家之所长矣!”那么，究竟应如何学习医案，汲取其中的精华，为临床所用?这是个亟待回答的问题。本文将从医案的历史沿革、现代意义、学习步骤展开阐释，希望对大家提高阅读医案的能力有一定的帮助。

1 医案的历史沿革

中医医案历史源远流长，早在先秦时期，就初见端倪。《周礼》记载，当时的医生已将疾病名称及治疗结果记录在册，可作为医案之雏形。《史记·扁鹊仓公列传》记载，西汉名医淳于意(仓公)曾详细记录患者的诊治情况，称之为“诊籍”，被视为后世医案之滥觞。

秦汉至隋唐五代期间，方书为重，医案未见突破性进展。这一时期的医案，量少质简，散见于医籍、史书、笔记、方志及文学著作中，主要目的在于证明某一方、某一药的疗效，在病证的详细描述与分析方面有所欠缺。宋金元时期，随着许叔微撰写的第1部医案专著《伤寒九十论》的诞生，医案立著蔚然成风，随后多数医家的医书多附加医案，使中医医案得到了前所未有的发展。明清时期是医案发展的成熟与鼎盛时期，医案实现了从个案到类书的跨越，出现了医书类编著作，如江瓘父子将散见于各类书籍中的医案分类著录，集成了医学史上第1部医案专著《名医类案》[2-3]。

2 学习医案的现代意义

著名医家张山雷在《古今医案评议》中云:“多读医案，绝胜于随侍名医，真不啻聚集古今无限良医而相与晤对一堂，以上下其议论，何快如之。”医案犹如每一个生动鲜活的小故事，情节丰富，有助于激发专业兴趣;医案凝结了每一位中医大家的半生心血，蕴含其独特的诊治技艺特点，有利于增加专业自信;医案贯彻的三大基本内容——阴阳五行学说、取类比象思维模式、多端思维，有助于启发中医思维;医案的巧思妙想、精准布方，有助于突破“医之所病，病道少”的尴尬局面，汲取医案精华，可提高临诊能力[4]。袁宜勤[5]通过学习与评析《名医类案》中的刺血验案，并结合经典论述，加深了对疾病病因病机的认识，更加明确了不同针刺放血的选择，为实际的临床运用打下了坚实的理论基础。

3 学习医案的关键4步

著名学者章太炎言:“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”中医医案对中医人的启发甚大，面对晦涩难懂的古籍，如何学习、继承是每一个中医学者的必经之路。

3.1 学习第1步:“选”医案 如何在浩如烟海的医案中找出适合自己的读本，章树林[6]针对此类问题，分别从医案的形式与内容两方面给出充分的启示。他认为，对于医案内容而言，应具备真实、完整、有新意、疗效高等基本条件，这是主要方面;对于医案形式而言，应具备简洁、明了、有条理、文辞美等基本要素，这是次要方面。其中，在内容上，真实是第一要素，这需要结合理论知识与实践进行判读。完整性，指详细记录疾病的发生、发展过程，既展示了医家的治疗经验，又凸显其真实可信度，为理解医家的学术思想与用药规律搭建好桥梁。有新意，指通过医案学习，能够为临床难题提供治疗新思路，或在此基础上丰富中医理论，或达到举一反三的学习效果。疗效高，指医案体现的疗效较通常所见更加突出、显效。此外，关于误治的回顾与反思，也值得学习。简洁、明了、有条理、文辞美的医案，可为书写医案树立良好的标杆，进一步提高写作水平。如何有针对性地选择医案，第一，可通过阅读名中医的成长历程，多读名家读过的医案;第二，与院校导师沟通，有选择性地读专科专著，从中读取医案;第三，结合自身感兴趣的方向选择医案。笔者通过文献学习，发现多数医家推荐《名医类案》《柳选四家医案》《寓意草》《临证指南医案》《丁甘仁医案》《蒲辅周医案》《岳美中医案》等医案[7-8]。

3.2 学习第2步:读医案 华岫云谈及《临证指南医案》时指出:“此案须知看法，就一门而论，当察其病情、病状、脉象各异处，则知病名虽同而源不同矣。此案用何法，彼案另用何法，此法用何方，彼法另用何方，从其错综变化处细心参玩。更将方中君、臣、佐、使之药，合病源上细细体贴，其古方加减一二味处，尤宜理会。其辨证立法处，用朱笔圈出，则了如指掌矣。”从这段话中，可以获取3个关键词:辨证论治、比较学习、总结用药特点。

读医案最重要的是培养自身辨证论治的思维方式。借助医案提供的患者情况，结合四诊，理清医家是如何思考该疾病的发生发展，其治病的理论依据是什么，病因病机的关键点在哪里，最后确定证候是怎样的。以《临证指南医案》中的1则胸痹案为例，其曰:“脉沉，短气，咳甚，呕吐饮食，便溏泄，乃寒湿郁痹，胸痹如闷……小半夏汤加姜汁。”张洪俊[9]认为，该病因寒湿内蕴，侵犯三焦，寒湿犯上，心肺气血运行受阻，则见短气、咳甚、脉沉;寒湿蕴中，脾胃升降失常，可见呕吐饮食;寒湿流下，扰乱小肠泌清别浊之功，则溏泄。综上，治法当以燥湿散寒为主，而以方测法，以调和中焦为主，寻思至《黄帝内经》，气机升降之枢纽在于中焦脾胃。在本案中，不仅要谨记三焦受累时，可着重调和脾胃升降这一要旨，还需不断温习中医基础理论，明医理者方能心中有证与方，充分揣度四诊提供的信息，构建其中的关系网，同时将经典与实践融为一体，真正做到遵经方而不拘泥于经方。

比较学习，有两层含义，一是针对同一类疾病，医家为何运用不同证候与方药，以及针对不同疾病，为何运用同一类证候与方药，其中的缘由是什么?如关于遗精的治法，李阳等[10]整理分析了《名医医案》及《续名医类案》中的37则医案，发现每则医案根据病因病机的不同，可采用清热利湿、涤痰开郁、泻火坚阴、补中益气、补益心脾、调畅气机等不同的治疗法则，体现了“同病异治”的治疗原则。而由中气下陷引发的诸症，临床常用补中益气汤加减，体现了“异病同治”的治疗原则。二是，针对同一个医案内容，医家与读者对医案的解读存在哪些差异。以胡希恕医案1则为例。“任某，女，21岁，1965年12月21日初诊。昨日感冒，头痛头晕，身疼腰痛，恶心呕吐，恶寒，并素有腹痛，大便溏泄，脉浮数，苔白。胡老辨其为太阳阳明合病，选用葛根加半夏汤解表，降逆止呕。”(见《经方传真》)若是学院派医家，可能先辨其风寒、风热、风湿及虚人感冒，结合本案，考虑风热感冒，应辛凉解表，选用银翘散加减。这两者的疗效差异尚未可见，但通过医案的学习，可以获悉两者之间辨证思路与方药的不同，借助现实疗效判定其正确性，同时可知晓经方派常用六经辨证诊治外感疾病，强化对伤寒论的条文认知。

总结用药特点，指在学习过程中，要掌握主方主药、加减变化，同时注意医家在同类疾病中常用的药物剂量变化，以及在不同疾病中偏好的药物选择。白凤仙等[11]通过分析《二续名医类案》中关于便秘的用药规律，发现明清时期注重调整脏腑气机，将补虚、理气、清热、化热等多法联合使用，从多角度入手，其中更重视补虚。

3.3 学习第3步:理医案 除了带着问题去读医案，还要善于将医案的精粹部分进行提炼，内化成自己的思辨方式。刚开始读医案，可以先对医家的重要学术、思想理论依据进行摘要性记录，如《名医类案》昼夜择时用药规律[12]，与《素问·六节藏象论》的“谨候其时，气可与期，失时反候，五治不分，邪僻内生”理论相切合。但关于时间医学，初入医道者还需结合临床实践进一步揣度其中的深意。其次，可尝试总结某一医家的学术思想、辨证思路及用药经验，陈冲等[13]通过对4则丁甘仁治疗痰饮病的医案学习，得出丁氏治疗痰饮病既遵循“温药和之”的原则，又根据具体情况三因制宜的治疗特点。最后，针对某一医家常用的药味或方剂进行文献查阅，扩展对用药经验的理解，撰写读书心得。如胡小勤[14]对丁甘仁医案中使用的鲜药进行规律与特点的研究，得出药源广泛、主治温病、药食同源居多、多选用水生植物、一物多用及多用露汁等用药特点。

3.4 学习第4步:用医案 读医案如何做到圆机活用呢?可遵循以下几点。第一，在正确辨证论治的基础上，联系医案中的用药点睛之笔，以加强治疗效果。黄喜刚等[15]总结发现，丁甘仁治疗不同疾病时多使用桔梗，配杏仁开宣肺气，联合白芍治疗痢疾，配合皂角刺等排脓行血，若能在个人诊疗中配合使用，视为巧用。第二，药物的剂量不可与现代用量要求同日而语，常需因人因地因时而改变。吴佩衡善用附子，用量之大，实为罕见，徐珊珊等[16]通过统计，得出其治疗不同疾病的附子用量如下:治疗阳虚外感，用量15～50 g;治疗阴盛格阳、元阳将脱危证，用量250～400 g;治疗肝郁寒凝、经脉不通，用量30～100 g;治疗阳虚出血证，用量30～60 g，血止后加大至150～200 g;治疗阳虚血寒闭经或风湿关节痹痛，起始用量为60～100 g。附子用量如此之大，若一味照搬，可能会出现不可预计的后果，故不可盲用。第三，初学中医者理论储备与临床实践功底尚浅，需要在专业知识更深厚的老师的指导下，规范地使用医案提供的宝贵经验。

4 小结

学习医案的方法众多，不仅限于以上罗列的几种形式，能力的形成也非一蹴而就，需要持之以恒的耐心，不断将理论与实践相结合解读医案的精粹，相信在未来，必将对自身的成才大有裨益。以上仅是个人通过文献学习所得，若有不妥之处，还望各位前辈同仁指正。