基于内关治疗肩周炎解读“淫气忧思，痹聚在心”

肖成志，成映霞

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

肩关节周围炎是一种以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤，简称“肩周炎”[1]。临床根据该病发病原因、活动范围、年龄等特点，又称其为“漏肩风”“冻结肩”“五十肩”“肩凝风”，病理表现为关节囊及周围韧带、肌腱的慢性非特异性炎症。该病属于自限性疾病，分为3期:疼痛期疼痛逐渐加重，肌肉筋挛，肩关节尚有活动度;僵硬期肩部疼感痛渐减，关节周围软组织广泛粘连，活动度明显下降;恢复期肩部痛感基本消失，关节挛缩及周围软组织粘连自动恢复，功能基本正常。

笔者临床治疗肩周炎时发现，毫针针刺内关并配合悬起灸对肩周炎疼痛期患者具有明显治疗作用，遂查阅相关文献结合思考，认为“淫气忧思，痹聚在心”为肩周炎发病病因，现阐述如下。

1 肩周炎病因病机及诊断特点

1.1 病因病机 中医认为，肩周炎属于本虚标实之证，主要病因有肝肾亏虚、风寒外袭、气血瘀滞、水湿内停等。现代医学认为，肩周炎发病与自身免疫、内分泌激素水平变化等有关，同时过度劳损可使肩部周围软组织循环代谢障碍，引起关节囊及周围软组织痉挛，代谢废物堆积，滑膜充血水肿，关节活动受限[2]。该病好发于50岁左右，女性多于男性，正如《素问·上古天真论》所载:“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……丈夫……六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。”可见，随着年龄的增加，人们生理功能逐渐减退，易引起肩周炎的发生。郭春霞[3]分析易化牵伸训练结合心理疏导对肩周炎的影响，发现其能改善患者症状，促进肩关节功能恢复，缓解焦虑、抑郁情绪。因此，笔者认为，肩周炎病因可从“心痹”理论考虑，即《素问·痹论》所云:“淫气忧思，痹聚在心。”“淫气”指脏气失和[4]，“忧思”与“淫气”相互影响，形成“痹聚在心”，即心气郁滞。

《黄帝内经集注·痹论》曰:“淫气者，阴气淫佚不静藏也……淫气而致于忧思，则心气不藏而痹聚在心矣。”说明阴气不藏，不循其道，又因情绪忧思，致使心气不能内藏，痹邪由是而生。《说文解字》曰:“久雨为淫。”“气，云气也。”说明淫气是长期下雨后产生的一种潮湿之气。《类经·痹症痹论》载:“淫气，邪乱之气也。”指出淫气为不循常道之气。《黄元御医学全集》云:“五脏阴也，阴气者，静则五神内藏，躁则消亡而不藏。痹在皮脉肉筋骨，久而不去，复感于邪，郁其脏气，则从其所合，而入五脏。而邪之所凑，其气必虚，非内伤五脏，里气虚损，先有受邪之隙，邪不遽入也……淫气忧思，神明劳悴，则痹聚在心。”“淫气者，气之过用而至淫佚者也。”可见，“淫气”为逆乱的脏之气，“忧思”为脏气逆乱的体现，“痹聚在心”是脏气受损后内舍之果，即心之脏气亏虚，外加忧思内耗心神而成痹。亦如汪悦教授主张从“心身同治”治疗产后痹，认为“产后多郁证，首重调肝木”[5]。

1.2 诊断特点 《中医病证诊断疗效标准》中关于肩周炎的诊断特点主要有以下几方面。①好发于50岁左右，女性多于男性，右肩患病率高于左肩。②肩部周围疼痛以夜间较重，影响睡眠质量;肩关节活动范围明显受限，情况严重者肩、臂部肌肉萎缩。查体:肩峰下存在广泛性压痛，肩关节外旋、外展、后伸受限，影响梳头、上厕所等。③一般有慢性劳损、感受风寒或外伤史。④X线片多表现为阴性[6]。临床上需与其他疾病区分，如神经根型颈椎病、风湿性关节炎、盂肱关节病变等[7]。该诊断特点有助于指导医者在临床中快速、准确地诊断肩周炎。

2 基于“淫气忧思,痹聚在心”理论探讨内关治疗肩周炎的可行性

2.1 内关功用探析 《黄帝内经太素》曰:“手心主至此太阴少阴之内，起于别络，内通心包，入于少阳，故曰内关也。”说明内关位于手少阴心经与手太阴肺经之间，与手少阳三焦经相络属。《针灸甲乙经》曰:“内关，手心主络，在掌后去腕二寸，别走少阳。刺入二分，灸五壮。”[8]内关为手少阴心包经络穴，与手少阳三焦经相络属。《常用腧穴临床发挥》提出:“内关穴可治疗忧思恼怒、情志不遂、气机不畅的疾病。”[9]《针灸学》也提及内关可治疗心系疾病、神志疾病、肘臂腕疼痛、郁证[10]。内关络手厥阴心包经，与奇经八脉之阴维脉相交，称为八脉交会穴，而阴维脉维系全身阴经，因此可以治疗郁证。研究表明，针刺内关可调整循经低流阻通道，使组织液流动阻力减小，具有“疏通经络”的含义[11]。研究显示，内关穴位埋针可能通过上调血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子-β3(TGF-β3)基因和蛋白表达，破坏血管生成的平衡系统，增强血管形成能力，增加毛细血管密度，促进侧支循环建立[12]。由上可知，内关在治疗肩周炎的过程中具有一穴多效的特点，即通经止痛，调畅情志，行气散郁。

2.2 内关与心之关系 《素问·灵兰秘典论》云:“膻中者，臣使之官，喜乐出焉。”此处膻中指心包络，说明心包络为心君之臣，主要表达君之指令和意志。如《医贯》所载:“心之下有心包络，即膻中也，象如仰盂，心即居于其中。”亦如《辨证录·梦遗门》所云:“夫心包为心君之相臣，代君行令者也。”《灵枢·胀论》载:“膻中者，心主之宫城也。”《医学正传》载:“心包络，实乃裹心之包膜也，包于心外，故曰心包络也。”说明心包络位于心外，对心具有护卫作用。《灵枢·邪客》载:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”意为心是人体五脏六腑的主宰，神的藏舍之处，邪气一般不能直接侵袭，通常只可侵袭于心包络，若邪传至心，则不可治。《类经治裁》载:“心痛，心包络病，实不在心也。心为君主，不受邪。”说明邪气不可直接害心，多为心包代君受之。《灵枢·经脉》曰:“手心主之别，名曰内关，去腕二寸，出于两筋之间，循经以上系于心包络。”说明内关的位置与心的关系密切。《针灸甲乙经·六经受病发伤寒热病第一》载:“面赤皮热，热病汗不出，中风热，目赤黄，肘挛腋肿，时则心暴痛，虚则烦心，心惕惕不能动，失智，内关主之。”[8]说明肘臂痛与心烦、心痛等神志病可并见，且均由内关主治。以上论述均说明心包络代心君行令，亦代君受邪，内关作为手厥阴心包经络穴，与心君关系密不可分。

2.3 内关治疗肩周炎的理论依据 笔者在临床实践中发现，气郁是肩周炎患者主要原因之一，结合临床实际，发现外关透刺内关为主治疗肩周炎疗效较好，而内关治疗肩周炎实为“病在上者下取之，病在下者高取之”的实际应用[13]。蔡侨贤[14]研究发现，治疗老年慢性腰肌劳损患者时，内关沿皮透刺可增强针感，使经脉通畅、气血调和、邪气祛除。李佳等[15]指出，内关还可治疗肢体经络病证(痹证)。研究表明，针刺肘膝关节以下穴位，能激发脑部分泌内啡肽，调节疾病引起的各种功能紊乱，并缓解疼痛[16]。林逢春[17]采用内关巨刺法为主治疗膝关节内侧副韧带损伤，发现患者疼痛明显缓解，膝关节X线下间隙差值缩小，膝关节功能提高。王利春等[18]发现，针刺内关与康复训练联合应用可有效缓解手部痉挛程度，改善手功能。可见，内关对四肢筋肉受损有明显的治疗作用。

综上所述，心包络与心紧密相关，心包络对心具有护卫调节作用，邪气不可直接侵袭于心。内关为手厥阴心包经络穴，对心亦有重要的护卫调节作用，如景苗苗等[19]通过整理文献发现，手厥阴心包经穴位可以治疗心病，也指出内关对心之疾患有重要的研究意义。而内关在治疗肩周炎方面亦有明显疗效，因此笔者提出“淫气忧思，痹聚在心”(心郁)为肩周炎的主要病因之一。

3 病案举隅

患者，女，54岁，务农30余年，2020年4月3日初诊。患者1个月前无明显诱因出现右侧肩关节疼痛，表现为闷痛，后伸、背屈活动受限明显，可轻度外展，局部肌肉僵硬，无红肿，夜间休息后疼痛缓解，劳累后加重，左侧关节无任何不适症状，肩背肩胛间胀，情绪低落，二便调，眠可，舌淡红，苔微腻，脉弦滑。自诉服感冒药后疼痛可缓解，未进行其他治疗。西医诊断:肩关节周围炎。中医诊断:肩痹;寒凝经脉、痹阻心脉证。治以温通心脉，舒筋通络。给予针刺内关及艾灸劳宫。告知患者端坐(条件允许，可背对阳光)，放松全身，轻轻闭合眼睛，碘伏消毒所取穴位，取华佗牌0.25 mm×40 mm毫针(苏州医疗用品厂有限公司)针刺左侧内关，5 min后嘱患者活动右侧肩部，同时用艾条交替灸左侧劳宫、内关(艾柱插于针柄)，患者疼痛减轻，且随着活动范围增大，疼痛亦明显减轻;30 min后出针，患者活动范围较前明显好转。告知患者近期注意调节情绪，少食生冷寒凉之品，保护脾胃，适当劳作，不可过度劳累，以防病情加重。2020年4月6日二诊:依前法针刺内关，并配合艾灸劳宫，5 min后活动右侧肩部，30 min后出针，患者活动范围与常人无异，肩部仅余轻度麻木感。医嘱同前。2020年5月4日电话随访，患者肩部仍有轻度麻木感，其余皆正常。

按语:患者女性，54岁，肩部痛，情志不遂，脉弦滑，即七七之后气血亏虚，情志忧郁，损伤心气，遂情志郁而诱发肩周炎。依据“左病右治，右病左治”，右侧肩部疼痛，取左上肢穴位内关。内关具有通经止痛、调畅情志、行气散郁之功，可治疗肘臂腕疼痛和郁证。针刺时背对阳光，可促进经脉之气循行，轻轻闭合眼睛有助于精神内守。艾条悬起灸劳宫、内关，有助于激发厥阴经经气，可起到温通作用，使气血运行通畅而止痛。物理外力对解除粘连具有积极重要的作用，故针刺5 min后让患者带针活动。

4 小结

肩周炎病因尚不明确，笔者临证时采用内关治疗肩周炎疼痛期患者取得了良好疗效。心包络与心紧密关联，且心包络可护卫心，内关作为手厥阴心包经络穴、八脉交会穴，善治郁证;“淫气忧思，痹聚在心”中“淫气”为逆乱的脏之气，“忧思”为脏气逆乱之情绪体现，“痹聚在心”是脏气受损后内舍之果;故笔者认为情志不遂为肩周炎主要病因之一，即“淫气忧思，痹聚在心”为肩周炎之内因，表现于外则为肩部突发性活动范围受限。理论联系实践，治病必求于本，在临床治疗肩周炎时应注意调畅心气、心神，并配合温针灸，可取得良好的疗效。