“卧不安”则“胃不和”浅析

王 静，刘 洁

(1.天津中医药大学，天津 300193;2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

《素问·逆调论》曰:“帝曰:人有逆气不得卧而息有音者，有不得卧……愿闻其故。岐伯曰……阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰:胃不和则卧不安。”原文意为阳明经气逆乱上行，胃气失于和降，脾胃功能失调，营卫气血不相协调而致不得安寐。其中，“胃不和”中的“胃”指整个胃肠系统及其功能的集合。“胃不和”也不单指饮食积滞，既指胃脘胀满引起的实证，也包含各种原因引起的胃气、胃阴受损所致的胃肠蠕动乏力之虚证[1]。“卧不安”多认为是不得安寐，即现代医学所说的失眠。后世医家多论“胃不和”致“卧不安”，实则“卧不安”也致“胃不和”。失眠患者常表现为精神紧张，思虑过度，郁闷不畅，忧思伤脾，而致胃肠功能紊乱。现就“卧不安”致“胃不和”论述如下。

1 中医对不寐、脾胃疾病的认识

1.1 阴阳论 《素问·阴阳应象大论》载:“阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使也。”指出阳以阴为基，阴以阳为偶，阴为阳守持于内，阳为阴役使于外，阴阳相互为用，不可分离。不寐的病机总属阴阳失交。老年人“昼不精，夜不瞑”就是因阴阳相互为用的关系失调而致。

《四圣心源》曰:“脾为己土以太阴而主升，胃为戊土以阳明而主降，升降之权则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳。”由此可见，脾胃的升降相因有赖于阴阳的自和平衡。“胃和”即胃的阴阳自和，阴阳交感既济，谐和为用，通过阴阳恒动、相互消长的自我调节机制使机体趋于阴平阳秘的最佳稳定状态。长期不寐，阴阳失交，破坏了阴阳的平衡状态，必然影响脏腑的阴阳动态平衡，进而累及脾胃。阴阳失调也会影响全身气血津液的生成与输布，脾胃失于濡养，难以维持脾升胃降的生理功能，从而产生纳呆、反酸嗳气、胃脘嘈杂、大便不畅等症状。《伤寒论》第58条曰:“凡病……阴阳自和者，必自愈。”因此，阴阳失调是一切疾病的基本病机，使阴阳谐和是治疗一切疾病的总原则，也是一切疾病痊愈的基础。“阴平阳秘，精神乃治”，临床上可通过调整阴阳的关系达到“卧安胃和”。

1.2 情志气机论 《素问·举痛论》曰:“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……思则气结。”《素问·阴阳应象大论》曰:“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐”“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。“思出于心，而脾应之”，心主血而藏神，脾统血而主思，思虑过度，劳伤心脾，长期不寐之人郁闷不舒，烦躁不安，气机不畅，影响肝的疏泄功能，进而导致脾胃不和。李东垣《脾胃论》提出情志所伤是内伤病的一大致病因素，气火失调是内伤病的一大病机:“喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位。”而不寐与情志又密不可分，情志失调进而导致心脾气机郁滞，运化失职。“阳明逆，不得从其道”，六腑以通为用，以降为顺，不寐之人气机运行紊乱，枢机不利，脾胃升降失常，晨起最常见的症状即为胃脘胀满，得嗳气矢气则舒。国医大师路志正教授高度概括调理脾胃的方法为“怡情志，调升降”，现代医家刘华一教授也强调情志在脾胃病中的重要性，认为脾胃病-情志不畅-失眠-加重肝郁-加重脾胃病，如环无端[2]。因此在治疗脾胃病时要格外重视患者的睡眠及情绪状态，必要时进行心理疏导。

1.3 脏腑经络论 《素问·灵兰秘典论》曰:“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”《灵枢·邪客》曰:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主宰人体的整个生命活动，协调各脏腑的生理功能。心藏神，不寐之人，情志所伤，首伤心神，次及相应脏腑，导致气机紊乱。《灵枢·经别》曰:“足阳明之正，上至髀，入于腹里属胃，散之脾，上通于心。”《灵枢·经脉》曰:“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中。”《三订通俗伤寒论》曰:“胃之支脉，上络心脑。”心与胃有密切的经脉络属关系。《素问·平人气象论》载:“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”由此可见，心与胃的解剖位置也是相近的，心的正常生理功能与脾胃后天的纳运、升降密不可分，所以，长期不寐之人，损伤津血，脾胃失濡，纳运升降失常，脾胃失和。另外，五行相生相克理论中，心属火，胃属土，火生土，脾胃的受纳、化生功能依赖于心火的温煦，“卧不安”久则损伤心气，母病及子，继而影响脾胃。临证时注重心胃同治，运用活血化瘀加理气药物，如丹参饮等常能收获良效。

1.4 营卫气血论 《难经·三十二难》曰:“血为荣，气为卫，相随上下，谓之营卫。”可以理解为营卫是气血的另一种存在形式。《灵枢·营卫生会》曰:“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”老年人气血虚衰，影响营卫的运行，卫气不能顺利地入于阴分或出于阳分，就会出现睡眠不安、失眠或多寐、嗜睡。反之，长期不寐之人暗耗营血，致气血失衡，营卫失和，脾胃失濡，致升降失常。《伤寒论》第12条曰:“太阳中风，阳浮而阴弱……鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”正气抗邪于表而不能固护于里，营卫失和，里气升降失常，胃气上逆就可出现干呕。桂枝汤通过调和营卫达调畅气血、调和脾胃之功，小建中汤也是其延伸。此外，乔玲等[3]认为足阳明胃经为多气多血之经，气血当旺之时也正是大多数人的觉醒时间，因此长期夜卧不安之人晨起气血当旺之时而气血不至，会累及所属胃腑。诊疗脾胃病合并睡眠不安证者适宜调和营卫、补益气血，以达到治疗脾胃病的效果。

2 现代医学对不寐、脾胃疾病的认识

脑-肠轴是神经系统和胃肠道之间进行双向信号沟通的神经-内分泌调节系统，包含中枢神经系统、自主神经系统、肠神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴等。其中肠神经系统与中枢神经系统有许多相似之处，而肠跟大脑也有很高的相关性，如以美国哥伦比亚大学解剖学和细胞生物学教授GERSHON为代表的国外学者据此提出人类的第二大脑，称为“腹脑”或“肠脑”[4]。睡眠障碍可导致大脑皮层功能失调，进而通过中枢神经系统将信号传递至胃肠，从而产生一系列的胃肠道症状，而胃肠道的不适通过神经递质也会刺激大脑产生心理情绪方面的反应，从而加重睡眠障碍。另外，胃肠道与大脑也存在相互影响的物质基础——脑肠肽，脑肠肽在胃肠和神经系统呈双重分布，具有神经递质和激素的双重功能，并参与调节内脏感觉，如5-羟色胺、胃泌素、血管活性肠肽、胆囊收缩素等。另一个重要参与者则是存在于人类消化道的微生物群落，肠道菌群会影响脑-肠轴的双向调控，如肠道菌群失调引起的胃肠道不适会通过迷走神经、交感神经等传递至中枢神经系统，经过大脑相关区域的整合及指令，以反馈调节的方式调控胃肠道环境[5]。毛心勇等[6]以“脑肠互动异常”为目标，以同时改善消化道症状和不良心理状态为调枢的关键，对功能性胃肠疾病的治疗提出“脑肠同调”的诊疗思路;卢殿强等[7]基于脑-肠轴证实“心脾相关”理论，即健脾宁心可通过调节脑-肠轴起到降低内脏敏感性、改善肠道动力、调节肠道免疫力的作用;谌剑飞等[8]测定90例失眠伴明显消化不良患者的幽门螺杆菌(Hp)，发现Hp感染率显著高于对照组(健康体检者)，胃镜分析表明失眠患者易被Hp感染，导致浅表性胃炎、弥漫性胃炎、十二指肠球炎等的发生。此外，失眠会影响心理状态，而精神心理因素也可通过迷走神经反射使胃酸分泌增多、胃运动加强，通过交感神经兴奋使胃黏膜血管收缩缺血、胃运动减弱，通过下丘脑-垂体-肾上腺轴使皮质酮释放，促进胃酸分泌而减少胃黏液分泌，进而使消化性溃疡发作或加重[9]。

3 近年相关研究

现阶段论述“胃不和则卧不安”者众多，“具有脾胃疾病的患者更易出现不寐”这一观点得到了普遍共识。如季佳卉等[10]运用黄连温胆汤加减治疗“胃不和”型失眠;臧力学主任认为脾胃不和贯穿失眠的始终，通过调脾胃、畅情志疏肝气、通经络三位一体治疗失眠[11];亦有学者运用半夏泻心汤治疗脾胃不和型失眠[12-14]。反之，“卧不安”也“胃不和”，乔玲等[3]认为，失眠会导致患者对自我健康和睡眠质量的高度关注，从而出现焦虑、抑郁、紧张及易激惹等精神心理应激症状，这些症状反过来也会提高患者的警觉水平，导致睡眠质量进一步下降，进而导致次日出现头痛、头晕、疲劳、胃纳不佳等症状，而胃肠道症状可能不似头痛、头晕等症状明显，因此容易被忽视;许蒙等[15]采用安神和胃法治疗卧不安导致的胃不和(常见证型:肝旺脾虚、土壅木郁、湿热阻滞)，收获良效;陈天顺等[16]认为神机曲运则形神皆劳，久则伤及神明阴血，也会累及阳明胃脉，运用百合六磨汤治疗功能性消化不良疗效显著。另外，汤皓等[17]对“胃不和”与“卧不安”进行相关调查研究，发现脾胃病组和失眠病组的脾胃症状与失眠均呈正相关，这表明“胃不和则卧不安”，“卧不安”也致“胃不和”。

4 小结

随着人们生活节奏的加快和工作压力的增大，临床上失眠患者及不同程度的心理障碍患者越来越多。《医学心理学》将失眠与胃肠疾病同列为心身疾病，失眠与功能性胃肠疾病及多种慢性胃肠疾病具有共同的心身障碍基础。临床中“卧不安”则“胃不和”有重要的指导意义，治疗不当，二者往往形成恶性循环，在治疗消化系统疾病伴有失眠的患者时，可从心、肝、脾入手，适当加入酸枣仁、首乌藤、柴胡、郁金等养心安神、疏肝解郁的药物，也可选用龙骨、牡蛎等重镇安神的药物，同时也不排斥使用艾司唑仑等西药治疗，临床上切不可拘泥。