王步青治疗顽风久咳经验※

刘家宏，王步青

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024;2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024)

《诸病源候论·久咳嗽候》言:“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也。”久咳包含亚急性咳嗽、慢性咳嗽，病程较长，缠绵难愈，反复发作，易发于多种肺部疾病的中后期，如咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽及嗜酸粒细胞性支气管炎[1]。西医治疗该病，针对性较强，但我国医疗资源分布不均衡，大多数地区检查设备不甚完善，故西医治疗疗效不能达到预期。

王步青主任，师承于全国名老中医朱进忠教授，第4批全国老中医药专家学术经验继承人，从事中医临床工作30多年，对各类肺系疾病积累了丰富的诊疗经验，尤其对咳嗽的诊疗有独特见解和用药特点，临床疗效显著。王步青主任根据多年临床经验，总结出久咳的发病与顽风密切相关，顽风不祛则久咳不止。现将其治疗久咳经验介绍如下。

1 病因病机

《金匮要略》云:“风舍于肺，其人则咳。”指出风邪在咳嗽的发作中占有主导地位，当外感风邪，引动内风，则使咳嗽反复发作，缠绵难愈。外风包括空气、异味、尘埃粒及微生物气溶胶等。《素问·六微旨大论》言:“故气有往复……迟速往复，风所由生。”每遇说话、冷热空气、异味刺激时，则气有往复发为咳嗽[2]。内风的形成，或由外风久滞入里，或由肝木犯肺，使顽风结聚。风咳一词首见于《礼记·月令》:“季夏行春令，则谷实鲜落，国多风咳，民乃迁徙。”《诸病源候论》提出了10种咳，把风咳放在了首位。晁恩祥教授基于“风为六淫之首”理论，在现代临床第1次提出了风咳，认为其病机为风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急，并有寒热之证不突出、寒热之象较平和的特点[3]。王春辉[4]基于“伏邪”学说，提出咳嗽日久或失治误治后，导致正气亏虚，渐成伏风藏于肺络，伏风内蕴是其反复发作的夙因。王步青主任在总结近代医家学说的基础上，结合其多年治疗咳嗽的经验，提出了“顽风久咳”的概念，认为久咳与顽风最为相关。顽风为经久不祛的内风，或为肝阳化风，或为阴虚动风，伏于体内，为久咳发病的宿根，每当外感六淫，则引动顽风，必当使气道痉挛而发病，且顽风不易根除，使咳嗽反复发作。

2 临床特点

晁恩祥教授[5]认为，风咳临床表现较为平和，没有风寒、风热、风燥的烈性，同时具有风咳独特的表现。王步青主任认为，顽风久咳具有以下7个特点。①顽风久伏，不易发散，咳嗽时间超过4周。②风为阳邪，日久伤津，易见干咳无痰或痰少。③风善行而数变，风病起病急骤、变化迅速、突发突止，表现为阵发性咳嗽，发作期与缓解期界限明显。④风盛则挛急，气道反应性增高，易发为痉挛性咳嗽。⑤风盛则痒，气机升降失调，故发为咽痒咳嗽，或伴有双目、鼻黏膜瘙痒。⑥缓解期顽风内伏，遇言语过多、异味、冷热等易再发，呈刺激性咳嗽。⑦风性虽寒热不显，但久病久咳，风邪易入里化热，故舌苔多为微黄。王步青主任将具备第1项及其余任意两项特点，无明显寒热，并通过胸部X线检查无异常者，诊断为顽风久咳。

3 用药特点

临床中祛内风多采用地龙、僵蚕、蝉蜕，甚则全蝎、蜈蚣等[6-7]。王步青主任认为，顽风久稽，不易根除，予加减镇肝熄风汤。镇肝熄风汤是《医学衷中参西录》中的方剂，功效为镇肝息风、滋阴潜阳、调补肝肾。现代研究表明，镇肝熄风汤可调节血管平滑肌细胞增殖、凋亡的平衡，防止气道痉挛[8]。王步青主任在其基础上进行加减，组方如下:牛膝18 g，赭石18 g(先煎)，龙骨15 g(先煎)，牡蛎15 g(先煎)，龟甲12 g(先煎)，白芍12 g，天冬10 g，旋覆花15 g(包煎)，川芎10 g，地龙10 g，甘草片6 g。方中牛膝能走能补，性善下行，可祛顽风而不伤阴，研究显示，牛膝可激活血液中的巨噬细胞，起到抗炎、增强免疫力的作用[9-10];赭石重镇降逆，可制肝木横逆，清肺金痰火[11];旋覆花主降，可止咳化痰，动物实验表明，其水提取物、醇提取物均能延长小鼠咳嗽的潜伏期，减少咳嗽次数，同时增加小鼠气管排泄能力[12];龙骨、牡蛎重镇以息内风，含有锌及大量钙质，可调节机体免疫力[13];龟甲滋阴息风，含有18种必需氨基酸，可提高机体免疫力[14];白芍敛阴息风，水提物可促进骨髓造血，提高免疫力[15]，有效成分白芍苷可降低白细胞介素(IL)-1β和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，具有抗炎作用[16];天冬柔肝息风，其水提物可减少咳嗽次数、祛痰、平喘[17]，天冬总多糖可增强非特异性免疫功能[18];地龙搜风通络，深入肺络，可增强自然杀伤细胞、巨噬细胞吞噬功能，提高免疫功能[19]，还可抑制平滑肌收缩，对组胺所致过敏性咳喘有一定疗效[20];川芎能行能散，可祛内外之风，通过抑制蛋白激酶与淋巴细胞的活化过程，抑制气道炎性反应[21];甘草调和诸药。诸药配伍，共奏平肝息风、止咳化痰之功。

4 特色疗法

4.1 穴位贴敷 穴位贴敷的主要作用是给邪以出路，通过刺激穴位，祛外邪，除顽风，同时提高机体免疫力。药物组成:黄芪20 g，白术12 g，防风15 g，党参片10 g，陈皮12 g，山药12 g，桔梗15 g，款冬花12 g，紫苏子12 g，地龙12 g，蝉蜕9 g，甘草片6 g。上述药物烘干磨粉，调以白酒，制成糊状，使用时每次取黄豆大小置于敷贴中央，固定于穴位表面。贴敷部位:12岁以下贴肺俞(双)、脾俞(双)、足三里(双)、膻中、天突，12岁以上贴肺俞(双)、膈俞(双)、脾俞(双)、膻中、天突。肺俞为肺气所注之处，可补益肺气;脾俞居中，可调节气机升降;膻中为气之海，总理气机;天突为咽喉之所，可利肺气;小儿用足三里可健脾胃而资肺气;成人用膈俞，内应横隔，可宽胸理气。

注意事项:首次贴敷时间为每次5～6 h，之后可适当延长，最多不超过12 h;若贴敷过程中出现瘙痒、泛红、灼热等不适感，超过10 min可取下敷贴。3～7 d贴敷1次，8次为1个疗程。

4.2 埋线疗法 埋线疗法的刺激作用强于穴位贴敷，主要作用是振奋人体正气，恢复脏腑功能，从整体上调整人体的免疫状态[22]。操作方法:75%酒精棉球消毒埋线穴位及术者双手，取2 cm左右可吸收性外科缝线(PGLA线)，用特制埋线针针刺穴位并得气，然后缓慢退针，将线体埋入穴位，贴无菌敷料。主穴选用大椎、风门(双)、定喘(双)、肺俞(双)。大椎为手足三阳经与督脉的交汇穴，既可调动全身阳气，提高免疫，又可清泄肺热;风门为祛风要穴之一，又有固护肌表的作用;定喘临近肺，对支气管有解痉作用[23];肺俞为治疗肺系疾病的首选穴，针刺该穴可增加肺通气量，改善肺功能[24]。

注意事项:严格按照无菌标准操作;每次贴敷保留2 d，以达到持久刺激;10～14 d贴敷1次，6次为1个疗程。

5 病案举隅

患者，男，34岁，因“咳嗽反复发作半年余，加重1周”于2020年8月21日初诊。患者半年前无明显诱因出现咳嗽，偶尔作咳，病情轻微，未予重视，1周前因熬夜突然加重。刻下症:咳嗽以夜咳为主，呈阵发性，闻烟味加重，痰少、色白、质黏、易咳出，咽干咽痒，鼻干口干，伴气紧，无鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛，无痰中带血，无痰鸣音，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸、胃灼热，盗汗，头汗多，平素不易上火，不能食冷，纳可，眠可，二便调，舌淡红胖大，有齿痕，苔薄白，脉沉弦。胸片示:双肺纹理略增多。根据病史及辅助检查，西医诊断:变应性咳嗽?中医诊断:咳嗽;阴虚风动。治以平肝降气、化痰止咳。王步青主任给予镇肝熄风汤加减联合穴位贴敷治疗。镇肝熄风汤加减组成:牛膝18 g，赭石18 g(先煎)，龙骨15 g(先煎)，牡蛎15 g(先煎)，龟甲12 g(先煎)，白芍12 g，天冬10 g，旋覆花15 g(包煎)，川芎10 g，地龙10 g，甘草片6 g。6剂，每日1剂，水煎服。穴位贴敷取穴肺俞(双)、脾俞(双)、足三里(双)、膻中、天突，贴敷药物及贴敷方法等按照前文所述。2020年8月27日二诊:患者无明显咳嗽、气紧，仍有痰，自觉咽喉不利，咽干、咽痒缓解，舌淡红胖大，有齿痕，苔薄白，脉沉缓。内服中药在初诊方基础上加清半夏9 g，紫苏子12 g，芥子9 g，莱菔子12 g，6剂，煎服法同前。2020年9月3日三诊:患者诸症缓解，未有明显不适，建议停止服药，继续行穴位贴敷治疗，持续8次。随访3个月咳嗽未发。

按语:王步青主任认为该案患者病程较长，表现为阵发性、刺激性咳嗽，痰少而黏，伴有咽痒，可辨证为顽风久咳;鼻干、口干、咽干为痰湿阻滞、不能运化之象;舌象、脉象均为顽风久伏、脾湿不运的表现。故治疗时先以镇肝熄风汤加减祛除顽风，再联合三子养亲汤、清半夏荡涤痰湿，同时辅以穴位贴敷缓缓透邪，巩固疗效。整个治疗过程，思路清晰，疗效满意。

6 小结

久咳的病机特点为内外合邪，内邪为顽风内伏，外邪为引动久咳发作的任何一种邪气。中药联合穴位贴敷或穴位埋线治疗久咳，不仅符合慢性疾病反复发作的特点，还可减轻患者的经济负担，与西医的激素、抗生素治疗相比，治愈率更高，复发率更低。同时在治疗过程中，要注意调护体质，保持心情舒畅，避免食用辛辣之品，以免顽风更甚。