芦 玥,贾跃进,张译心,郭璟瑾,刘 毅,王瑞敏
(1.山西中医药大学附属医院,山西太原 030024;2.山西中医药大学,山西晋中 030619;3.山西省襄垣县下良镇卫生院,山西长治 047100)
贾跃进主任医师,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床工作40余年,尤善于应用中医药治疗失眠。现代人社会竞争压力大、人际关系复杂、饮食方式不合理等均会引起消化系统症状,进而引发失眠。《黄帝内经》提出“胃不和则卧不安”思想后,历代医家不断发展、完善,从“和胃”角度治疗不寐。贾老师结合前人经验,根据其多年临床观察,总结出一套通过调理脾胃气机治疗失眠的治疗方案,现将其治疗失眠经验整理如下。
“胃不和则卧不安”出自《素问·逆调论》篇引《下经》原文的内容。后世多将其描述为“不寐”的病机,但阅其原文:“不得卧而息有音者,是阳明之逆也……下经曰:‘胃不和则卧不安。’此之谓也……夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也,夫水者循津液而流也,肾者水脏,主津液,主卧与喘也。”可知,原意并不在此。
首先,“胃不和”中的“胃”,并非现代解剖学中的胃,中医指胃肠系统及其功能总合[1]。《灵枢·本输》载:“大肠小肠皆属于胃。”小肠、大肠在位置上与胃紧密相连,在功能上与胃共同完成对饮食物的受纳、腐熟,是一个整体的功能单位,故古代胃肠常统称为胃。另外,因脾胃关系密切,故这里的“胃”,还应包含脾。正如《素问·经脉别论》所载:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”胃与脾在生理功能上密切相关,经胃受纳、腐熟后化生的水谷精微经过脾的升清,才能上输心肺,化生气血输布全身,供各脏腑组织功能活动需要[2]。《素问·太阴阳明论》亦指出:“脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液。”
其次,“胃不和”是指什么呢?《说文解字》言:“和,相应也。”《老子》曰:“音声相和。”“和”是中国传统文化中对宇宙、自然、社会、人生等认识的特征性思想,而中医学在理法方药及养生防病等各方面都追求“和”。《素问·生气通天论》载:“因而和之,是谓圣度。”中医讲究“和”,即阴阳自和、阴阳交感、冲气为和。中医治疗疾病即是将机体调整至趋于阴平阳秘的最佳和谐状态。若阴阳动态平衡破坏,导致阴阳失调,则脏腑功能运行失常,即为“不和”[3]。因此,“胃不和”是指整个胃肠系统的阴阳失调、功能失和。
最后,“卧不安”又是指什么呢?《说文解字》载:“卧,休也,从人臣,取其伏也。”可看出“卧”有两层含义:一是休止,提示“卧”与作息有关,即睡眠;二是伏着,提示“卧”是一种体位[4]。《黄帝内经》中多次出现“卧”。《灵枢·营卫生会》载:“夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴。”《灵枢·天年》载:“六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧。”《灵枢·大惑论》载:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”以上的“卧”多与睡眠有关。另也有很多章节中提到的“卧”指体位,皆因疾病因素而使人不能平躺[5]。《素问·热论》载:“阳明受之,阳明主肉……不得卧也。”《素问·评热病论》载:“不能正偃者,胃中不和也……诸水病者,故不得卧。”《素问·水热穴论》载:“肺为喘呼……肺为逆不得卧。”《灵枢·胀论》载:“心胀者,烦心短气,卧不安……脾胀者,善哕,四肢烦悗,体重不能胜衣,卧不安。”
综上分析,“胃不和则卧不安”在《黄帝内经》中的原意指病邪(水气)客于脏腑,使气逆喘促,而不能平卧[6]。《金匮要略》中“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之”“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之”等皆是对此句的继承、发挥与印证。而后世医家在此基础上,将其引申为“不寐”的病机,自此之后,“胃不和则卧不安”专指由于“脾胃不舒”导致的“不寐”。贾老师认为,不寐的发生与脾胃关系密切,或因六淫之邪侵袭;或因七情所伤,肝失疏泄,克脾犯胃;或因用药不当,损伤脾胃;或因他脏之病,经久不愈,损及脾胃。
2.1 半夏秫米汤 半夏秫米汤出自《灵枢·邪客》:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而祛其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。”该方由半夏、秫米组成,是燥湿化痰、和胃安神法治疗失眠的第一方。方中半夏性温可燥湿化痰,秫米益阴气而和胃,二者均非安神类中药,但治疗失眠确有良效,正因“通其道而祛邪”,“阴阳已通,其卧立至”[7],共奏疏通胃气、清化痰浊之功,使卫气由阳入阴,阴阳和谐而安寐。现代研究表明,半夏秫米汤中发挥镇静催眠作用的是半夏,秫米主要降低半夏毒性[8]。此外,该方可通过调节脑内单胺类神经递质,起到抗抑郁作用[9]。
2.2 保和丸 保和丸出自《丹溪心法》,有消食和胃、清热化湿之功。方中山楂为君药,善消肉之积,还可散瘀行气。神曲与莱菔子为臣药,神曲可健胃、消食、和脾,善消酒面之积;莱菔子可降气消满,善消谷化痰,有“推墙倒壁之功”。君臣三药和之,可消绝大部分食积。半夏、茯苓、陈皮、连翘均为佐药,半夏降逆止呕、燥湿化痰,茯苓渗湿健脾、消肿利水,陈皮燥湿化痰、健脾理气,连翘清热散结,宣上通窍兼清热,助莱菔子等宣通上下。全方合用,药力缓和,不伤正气,共奏消食积、保胃气、通阴阳气血之功。朱丹溪认为,脾胃为气机升降的枢纽,通行阴阳之大道[10]。故脾胃功能失调,气机升降失常,阳气下交于阴的道路不畅,必会导致阳不入阴而不得眠,正所谓“胃不和则卧不安”。研究显示,保和丸主要通过促进胃排空和小肠推进率,增加胰液、胆汁分泌量和胰蛋白等以调节胃肠运动[11]。
2.3 黄连温胆汤 黄连温胆汤出自《六因条辨》,有清化痰热、安神定志之功。方中黄连清热燥湿,清热而不生湿,燥湿而不增热;半夏燥湿化痰、降逆和胃,与黄连配伍,起到调畅气机、和其阴阳功效;陈皮理气化痰,与利水渗湿、健脾安神之茯苓相配则化痰安神之力倍增。枳实行气消痰;竹茹清热化痰、止呕除烦;甘草、生姜、大枣益脾和胃,以绝生痰之源。《景岳全书·不寐》载:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣。”临床中患者多因压力大而致情志不畅,肝属木,喜条达而恶抑郁,情志失畅则疏泄失职,气机郁滞,肝木克脾土,致脾胃运化失常,津液停聚,日久化火,从而炼液成痰,痰热搏结,则浊毒内生,耗损脏腑,扰乱心神而致失眠。该方可疏肝解郁、清热化痰、祛浊排毒,从而疏肝和胃安神。研究发现,黄连温胆汤可上调5-羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸表达,下调多巴胺表达,同时改善睡眠脑电图睡眠总时间、睡眠潜伏期、醒觉时间、睡眠效率等各指标,从而治疗失眠[12]。
现代社会人们物质生活水平提高,偏嗜膏粱厚味,日久则损伤脾胃;加之压力增大,易情绪波动。肝主疏泄,性喜条达,有促进脾胃运化的作用。情志失调,疏泄太过或疏泄不及均会影响脾胃运化。人体五行之木不疏土,土壅气滞,引起肝郁脾虚型失眠,贾老师治疗此类失眠时善于运用枢机理论指导。
3.1 枢机理论释义 贾老师临证时重视人体气机的调畅。气是物质的、运动的,在体内有气化运动,即精、气、血、津液各自的新陈代谢及相互转化,是物质和能量代谢的过程。人体气化正常,气机调畅、气血和调,方为健康。《灵枢·大惑论》载:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”此处指明失眠的基本病机是“阳不入阴”,贾老师在此基础上,结合多年临床实践,总结出气是阴阳的统一,调节阴阳归根结底是调节人体气机。由此发展而来的“枢机理论”,就是通过调节人体气机以平衡阴阳,从而达到治疗疾病的目的。
3.2 贾老师治疗肝郁脾虚型失眠的思路 贾老师治疗肝郁脾虚型失眠时,将脾胃视为“机”,这是因为脾胃与失眠有密切关系。正如《灵枢·营卫生会》所言:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜。”“气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑。”人的睡眠与水谷、营卫之气息息相关。脾胃为气血生化之源,脾胃运化受纳水谷;营卫二气来源于水谷,为脾胃运化受纳所得之精华,且营卫二气的运行也有赖于气机升降之枢脾胃,故脾胃是调节睡眠的重中之重。只有脾胃和合,升降有序,气血生化有源,营卫循行有度,才能阴阳和合而寐。反之,胃不和则营卫失常,枢机不利,阳不入阴以致不寐。
贾老师将通过调节脾胃气机从而调畅一身之气机,视为“枢机”。脾胃位于中焦,主运化,为后天之本,气血生化之源,是一身气机升降之枢纽,脾升胃降,则一身之气的升降出入运动正常,五脏协调,气血调畅。脾胃为气机之根,脾气升则肝气升,胃气降则肺气生,脾胃这一枢纽轮转,则五脏气机调和[13]。调理脾胃气机可以调一身之阴阳,《伤寒说意》载:“脾胃者,阴阳升降之枢轴,脾胃升降,阴阳交济,土气温和,故四肢不冷。脾胃虚败,升降失职,肾水下陷,心火上逆,此阴阳分析,不相顺接之由也。”贾老师临证时灵活运用“枢机”之法,以香砂六君子汤加减治疗,起到四两拨千斤的作用。
3.3 贾老师治疗肝郁脾虚型失眠的方药 贾老师治疗肝郁脾虚型失眠善用香砂六君子汤。该方出自《太平惠民和剂局方》,方中人参、茯苓、白术健脾益气,半夏、陈皮燥湿化痰和胃,甘草补脾和胃、调和诸药,木香行气止痛,砂仁醒脾和胃。诸药合用,共奏健脾益气、补益正气、行气化湿之功,是治疗消化系统疾病的常用补益方剂。贾老师首开先河,运用该方治疗肝郁脾虚型失眠,并将方中的木香换为香附,以疏肝解郁、理气宽中,李时珍称香附为“气病之总司”,韩愗云称香附能推陈致新。贾老师提出,正如《黄帝内经》记载“人以胃气为本”,“胃不和则卧不安”故要“和胃”以安神。在“和胃”时,其注重调气机、调升降,正气实则邪气却,从而“枢机”以治疗疾病。
患者,男,47岁,2015年5月8日初诊。主诉:间断失眠2年,诱因不明。刻诊:入睡困难,睡前多虑,夜间易醒,多梦,怕惊动,醒后难再睡,每晚可睡3~4 h,次日疲乏,时有心慌,不思饮食,咽部少痰,吐之不利,眼睛怕光,性急易怒,小便正常,大便不畅,舌尖红,边齿痕,苔白偏腻,脉弦无力。有脂肪肝病史。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐(肝郁脾虚、阳不入阴)。治疗给予香砂六君子汤加减,以健脾化痰、疏肝安神。处方:香附10 g,砂仁8 g(后下),党参片10 g,麸炒白术20 g,清半夏9 g,陈皮10 g,茯苓20 g,合欢皮10 g,远志10 g,黄连片3 g,枳实10 g,炒莱菔子20 g,7剂。2015年5月15日二诊:患者睡眠明显好转,每晚可睡5~6 h,多梦缓解,胃纳明显好转,情绪好转,咽部不利感消失,未再心慌,眼怕光好转,二便正常,舌尖红边略有齿痕,苔白滑,脉沉。上方加薄荷6 g(后下),7剂。2015年5月22日三诊:患者每晚可睡5~7 h,纳可,二便正常,偶见情绪波动,近1周未见咽部不利及心慌,眼怕光进一步好转。舌尖红苔白,脉沉。患者对睡眠情况满意,为巩固疗效,特来就诊。予守上方,7剂。
按语:患者间断失眠2年,不思饮食、疲乏、多梦皆为脾虚之症;脾为后天之本,运化不利则易生痰湿,患者时有心慌、咽部有痰不利等皆为脾虚痰阻;性急易怒、睡前多虑为肝郁之象。结合患者舌有齿痕,舌尖红,苔白腻,脉弦,诊为肝郁脾虚、阳不入阴证,投以香砂六君子汤加减。方中砂仁理气运脾;香附疏肝理气;合欢皮、远志安神益智,兼疏肝解郁、祛痰;佐以黄连清肝郁所化之热;枳实、炒莱菔子降气化痰,通降腑气。全方用药主次分明。二诊时患者睡眠明显好转,不思饮食、性急易怒、眼怕光等皆有好转,咽部痰不利感消失,未再心慌。效守上方,舌尖仍红,加薄荷疏肝理气,兼以清热。三诊时,患者睡眠情况良好,其余诸症均缓解,效不更方,予二诊方7剂。