产科肛门括约肌损伤危险因素及预防措施研究进展

马帅，温慧，李玉培，李灵，郭迎坤，乔建红

[1.山东第一医科大学（山东省医学科学院） 护理学院，山东 泰安 271000；2.潍坊医学院 护理学院，山东 潍坊 261053；3.山东大学 护理与康复学院，山东 济南 250014；4.山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）护理学，山东 济南 250014]

2021 年2 月、2022 年3 月， 国家卫健委2 次将降低阴道分娩并发症发生率列为国家医疗质量安全改进十大目标之一， 提示要高度重视分娩产妇助产工作[1-2]。 产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries，OASI） 指在阴道分娩过程中损伤肛门括约肌和直肠肛门黏膜，导致的Ⅲ、Ⅳ度严重会阴裂伤，常造成产后会阴疼痛、大便失禁、性功能障碍等，产妇感到焦虑、自卑、抑郁，严重影响其身心健康。 据报道，约53%～79%产妇会经历不同程度的会阴裂伤， 约0.6%～11%产妇发生产科肛门括约肌损伤， 隐匿性产科肛门括约肌损伤高达9.6%～35%[3-6]。目前，随着对医疗质量改进项目的不断研究，产妇安全逐渐成为一大热门话题， 产科肛门括约肌损伤的发生受多因素影响，增加了其识别、评估难度，防治面临严重挑战。 国外学者对产科肛门括约肌损伤危险因素及预防措施进行了大量研究， 我国尚处于探索阶段。 研究指出，产前及产时动态评估产科肛门括约肌损伤可改变的危险因素对其一级预防至关重要[7]。 因此，本研究对产科肛门括约肌损伤危险因素及预防措施进行综述， 为下一步制定针对性防治策略提供参考。

1 产科肛门括约肌损伤发生的危险因素

1.1 产妇相关因素 与产科肛门括约肌损伤产妇相关因素主要包括分娩经历、年龄、会阴条件、种族、精神状态、孕周、既往产科肛门括约肌损伤史等，且各因素间相互影响。 研究发现[8]，产科肛门括约肌损伤在初产妇中更为常见，初产妇由于会阴体较紧，不易扩张，加之情绪紧张，是发生产科肛门括约肌损伤高危人群。年龄与会阴裂伤的发生存在相关性，李小平等[9]研究发现产妇年龄≥35 岁会增加会阴裂伤风险，可能与年龄增长，会阴结缔组织功能减弱有关。伊朗研究指出[10]：＜18 岁的女性更易发生会阴裂伤，可能与年龄小，会阴发育不成熟有关，目前对易发生产科肛门括约肌损伤产妇具体年龄数值存在争议，有待进一步研究；研究显示[11]，会阴弹性差、会阴水肿等使胎头通过时会阴不能有效扩张，易导致会阴裂伤，Mboua 等[12]通过前瞻性队列研究发现，会阴长度＜2.5 cm 的初产妇女会阴裂伤风险明显增高，国内学者朱远等[13]指出，会阴体长度＜3 cm或＞7 cm 时，会阴严重撕裂发生风险增大，其他研究发现，亚裔女性更容易发生产科肛门括约肌损伤，可能与其会阴体短、弹性差、不能有效延伸扩张有关[8]；此外，产妇情绪不稳定也易导致严重会阴裂伤，当产妇情绪稳定时，才能更好地配合分娩，减少严重会阴裂伤的发生[14]；其他研究还发现产科肛门括约肌损伤史的产妇在随后的妊娠中复发风险更高[15]，未来临床工作中，应能够准确识别与产科肛门括约肌损伤产妇可改变相关因素， 如会阴弹性差、产妇情绪不稳定等，及时调整，促进母婴健康。

1.2 胎儿相关因素 与产科肛门括约肌损伤胎儿相关因素主要包括胎儿体质量、头围、胎位、胎心变异及胎头硬度等。研究显示，胎儿体质量与头围与产科肛门括约肌损伤存在显著相关性， 随着胎儿体质量增加，头围增大，胎儿需要以较大的径线通过产道，软产道组织生理延伸性有限，分娩时易过度膨胀导致严重裂伤[14]。 Marcus 等指出高于90%的产前超声评估胎儿头围与更大的产科肛门括约肌损伤风险相关[16]，Valsky 等[17]发现胎儿头围≥35.5 cm 使产科肛门括约肌损伤发生概率增加5 倍以上；此外，胎儿体质量增加也是产科肛门括约肌损伤公认危险因素，Joanna 等[8]发现胎儿体质量＞4 000 g 时，产妇严重会阴裂伤发生风险可增加3.6 倍，但王玲等[18]认为胎儿体质量＞在3 500 g 时更容易发生会阴裂伤，目前对导致产科肛门括约肌损伤的胎儿体质量具体数值意见不一，可能与国内外孕妇孕期营养、锻炼等情况存在差异有关， 需对国内外研究进一步探讨；另外，研究发现枕后位等与产科肛门括约肌损伤显著相关[19]，分析原因，可能与胎位不正时，胎儿娩出困难易导致宫缩乏力， 增加严重会阴裂伤风险有关[18]；其他研究发现[13，20]，胎心晚期频发减速、胎头过硬等也是预测严重会阴裂伤的危险因素，当出现胎心减速，胎儿宫内窘迫时，应立即采取急救措施如吸氧、改变体位等，必要时可采取会阴切开降低胎儿损伤。 与产科肛门括约肌损伤胎儿相关因素主要涉及第2 产程，提示医务人员在分娩过程中要注意观察与处理，避免不良分娩结局的发生。

1.3 助产士相关因素 助产士年资与工作经验与产科肛门括约肌损伤发生存在一定相关性， 郭琳等[14]研究发现，低年资组（3～5 年）助产士进行会阴切开风险高于其他年资组， 可能与其缺乏工作经验有关。 Mizrachi 等[21]指出助产士经验与产科肛门括约肌损伤发生成负相关，每增加1 年的工作经验，产科肛门括约肌损伤发生风险降低4.7%，燕美琴等[22]通过归因分析法分析Ⅲ度会阴裂伤中也发现， 助产士缺乏经验、评估不到位、技术差等因素是严重会阴裂伤相关原因。 由此可见，助产士年资低、经验相对较少，产科肛门括约肌损伤发生风险较大，应加强对其培训教育，增强处理高危产妇及突发事故应变能力，具体措施已在下文预防措施中具体阐述。

1.4 产时相关因素 与产科肛门括约肌损伤产时相关因素主要包括硬膜外麻醉、器械助产、第2 产程时间延长、中线会阴切开、产力等。 硬膜外麻醉是产科肛门括约肌损伤发生饱受争议的因素，包含22 项原始研究的Meta 分析[23]将其列为产妇分娩裂伤危险因素之一，1 项对61 308 名阴道分娩产妇的大型队列研究也显示， 硬膜外麻醉与产科肛门括约肌损伤之间存在显著相关性（OR=1.78，95%CI：1.34～2.36），但控制混杂变量后，这种关系则消失[24]，可能与麻醉延长第2 产程、增加器械助产等操作有关，但Ramm等[25]研究则发现硬膜外麻醉的产妇产科肛门括约肌损伤率较低， 分析原因， 硬膜外麻醉能降低分娩疼痛，松弛会阴肌肉，进而减少产科肛门括约肌损伤。因此， 当前研究不足以证明硬膜外麻醉对产科肛门括约肌损伤的影响， 未来建议使用高质量证据或原始实验进一步验证； 器械助产已被证实是产科肛门括约肌损伤发生的独立危险因素，文献指出[26]，与真空吸引助产相比， 产钳助产时产科肛门括约肌损伤发生的风险更高， 其原因可能与器械助产时操作过快，且增加会阴局部组织压力有关[8]，第2 产程时间延长指未行椎管内镇痛的初产妇第2 产程＞3 h，经产妇＞2 h，行椎管内镇痛产妇额外增加1 h[27]，Ramm等[25]发现随着第2 产程的延长，产科肛门括约肌损伤发生风险逐渐增加，第2 产程＞180 min 的产妇发生产科肛门括约肌损伤的概率是正常产程时间的3倍。 一方面，可能与产程延长导致产妇疲惫无力，胎头长时间压迫会阴，造成会阴水肿、弹性减弱有关；另一方面， 第2 产程延长的产妇更有可能使用器械助产来缩短产程，两者相互影响。 研究表明[23]，中线会阴切开术有延伸至肛门括约肌的风险， 与较高的产科肛门括约肌损伤发生率相关，同时，中线会阴切开导致的产科肛门括约肌损伤还可出现产后出血、性功能障碍等短、长期并发症，影响产妇身心健康[28]；此外，产时其他因素相互影响，宫缩过强、急产等使软产道迅速扩张， 而宫缩乏力易导致第2 产程时间延长，增加器械助产概率，造成严重会阴裂伤[11，18]。

2 产科肛门括约肌损伤预防措施

Roper[29]等对国外13 项国家会阴创伤预防与管理指南进行评价及综述， 发现方法学质量和证据差异很大，且国内外医疗条件及产妇体质不同，提示需结合国情制定针对性预防措施。

2.1 产妇自身预防 产妇年龄、产次、既往产科肛门括约肌损伤史等是产科肛门括约肌损伤不可控制危险因素，很难通过具体预防措施进行防护，但改变一些可逆性危险因素， 如胎儿体质量等可降低产科肛门括约肌损伤发生风险。研究证实，孕期适当的体育锻炼可改善孕妇肌肉张力， 增加骨盆和腹部肌肉力量，降低胎儿体质量，促进自然分娩，同时适当的体育锻炼可以减少妊娠期糖尿病、 高血压等并发症发生，提高产妇生活质量及身心健康[30]。 国际指南推荐[31]产妇孕期和产后每周至少进行150 min 中等强度的有氧运动，以增加健康及减少妊娠并发症。 对于肥胖/有妊娠并发症的孕妇可制定个体化锻炼方案，进行孕期规律运动，如盆底锻炼、力量训练、步行、瑜伽等，并通过心率、自我报告等监测运动强度，保证孕妇健康的同时减少严重会阴裂伤的发生。

2.2 助产士角度预防

2.2.1 规范化培训及管理 研究表明[22]，经验丰富的助产士知识技能水平稳定， 可以更好地把握整个分娩过程，减少严重会阴裂伤的发生，法国国家妇科和产科医院指南[32]提出应对产科专业人员进行继续教育及培训，包括会阴评估方法、产科肛门括约肌损伤相关危险因素识别、器械助产及会阴缝合技术等，使其掌握最新循证知识，提高分娩技术；此外，科室建立明确的产科肛门括约肌损伤管理及应急方案[33]，如产前指导产妇合理控制体质量、 血糖及盆底功能锻炼， 产程中熟练运用分娩技术， 合理调整胎方位等，以减少产科肛门括约肌损伤的发生[32，34]，因此，对助产士规范化培训及管理是至关重要的。

2.2.2 产前/产时会阴按摩、热敷 曾丽华等[35]对6 199 例产妇数据进行Meta 分析，发现妊娠晚期对初产妇进行会阴按摩可以提高会阴延展性， 维持会阴完整， 分娩时进行会阴按摩的初产妇产科肛门括约肌损伤发生率明显减少；其他研究指出：第2 产程进行会阴按摩及热敷有助于减少产科肛门括约肌损伤发生， 产前或产时会阴按摩及热敷能够促进局部血液循环，降低会阴肌肉阻力，减少产科肛门括约肌损伤，被推荐为A 级预防证据[4]，但同时指南也指出，对于有活动性感染、破膜或者阴道出血的产妇，不宜在产前进行会阴按摩等操作， 防止加重原本症状[36]。 因此，临床中应根据产妇具体情况选择合适预防措施，保证母婴安全。

2.2.3 限制性中外侧会阴切开术 会阴切开术[14]指在分娩过程中为扩大产道出口所进行的会阴切开操作，研究指出[37]，会阴切开术作为产妇分娩的危险或保护因素， 取决于会阴切开术的类型和使用它的临床环境。 中线会阴切开已被证实是产科肛门括约肌损伤发生危险因素， 在前面危险因素中已做综述，Marschalek 等研究[37]指出，自然分娩过程中要限制使用中外侧会阴切开，但辅助器械助产时，会阴中外侧切开术有助于减少产科肛门括约肌损伤， 澳大利亚、法国等相关指南[32，36]也建议器械分娩时配合采取中外侧会阴切开术扩大软产道出口， 以减少严重裂伤的发生， 已被证实是预防产科肛门括约肌损伤A级证据[4]。 目前，中外会阴切开时切开的角度、长度等大多通过助产士经验来判断，缺乏统一判定标准，相关指南及临床决策支持建议[32，36，38]：在怀疑有胎儿受损或器械助产等适应证时可采取45°～60°中外会阴切开术扩大软产道出口，对于侧切具体角度，临床可在充分评估孕妇条件情况下做相应调整， 保障产妇安全。当前关于会阴侧切长度的相关文献较少，笔者未做其综述，后期可做相关原始研究或综述。

2.2.4 自由体位分娩 自由体位分娩[39]指产妇根据自身意愿选择更合适的分娩体位，包括坐位、站位、蹲位等非静卧在床分娩，既可以满足产妇心理需求，有可以减少不良分娩结局。 指南建议[32]，应告知产妇不同分娩姿势的好处， 并支持在她们觉得舒适的体位分娩，同时进行观察与沟通。 庄光翠等[40]通过对照试验发现自由体位分娩可减少会阴裂伤程度， 并降低新生儿窒息发生率，促进良好母婴结局；Wilson 等[41]发现跪姿分娩使产妇会阴创伤发生率降低， 可能与因为跪姿分娩时用力较轻， 胎儿头部娩出速度减慢有关。 刘莹等[42]对不同分娩体位的16 项随机对照试验进行Meta 分析，结果显示垂直体位分娩更符合人体的生理结构。在未来分娩过程中，应科学指导产妇选择合适的分娩体位，结合产妇意愿开展更多应用，减少不良分娩结局发生。

2.2.5 阴部阻滞麻醉 产妇在分娩过程中主要接受硬膜外麻醉和阴部阻滞麻醉， 硬膜外麻醉对产科肛门括约肌损伤的发生发展尚存在争议， 在前面危险因素中已做综述。 研究表明[43]，阴部阻滞麻醉能缩短第2 产程时间， 有效降低产妇会阴裂伤的发生率以及严重程度。李佳颖等通过Meta 分析发现双侧阴部神经阻滞联合无保护会阴接生能缩短第2 产程，降低严重会阴裂伤严重程度，促进母婴健康[44]；张志敏等[45]进行了不同麻醉方式的比较，发现利多卡因会阴局部浸润麻醉联合双侧会阴部神经阻滞麻醉比单独利多卡因局部浸润麻醉能有效减低会阴裂伤的发生，但关于阴部阻滞麻醉最佳用药选择，尚无统一评判标准，未来还需更高水平的实验来验证。

2.2.6 无保护会阴分娩/延迟分娩/Ritgen 接生手法

关于无保护会阴分娩相关定义，目前国内外尚无统一描述，但多数认同“在分娩过程中，必要时助产士手控制胎头娩出的速度， 但不给会阴施加压力让胎儿自然娩出阴道”这一概念[46]。 研究指出，无保护会阴分娩能够降低会阴裂伤程度[46]。 延迟分娩指第2产程中不进行额外的人工干预， 等待胎头自然下降并出现在外阴， 指南建议在母体和胎儿状况允许的情况下于第2 产程结束时控制胎头娩出速度， 并通过用手支撑会阴后部，指导产妇哈气等减少严重会阴裂伤的风险[32，47]。 Ritgen 接生手法[48]是指 在胎 头着冠时， 助产士右手除拇指以外四指指腹放在尾骨和肛门之间，在宫缩时向上举托产妇，模拟产妇肛提肌作用，外源性加强提肛收缩力量，另一只手控制胎头娩出速度，陈世荣等[48]探讨了第2 产程使用Ritgen接生手法对产妇分娩结局的影响，结果显示该方式能有效降低会阴裂伤程度，但Aquino 等[49]发现Ritgen接生手法对产科肛门括约肌损伤的预防差异无统计学意义（RR=0.69，95%CI=0.10～4.61），目前国内外对哪种方式能更好预防产科肛门括约肌损伤暂无统一定论，提示未来要提高助产技能，探索最合适安全的会阴保护技术，提高产妇分娩结局。

2.2.7 气囊仿生助产 气囊仿生助产[50]指在计算机程序控制下，产妇宫颈口扩张5 cm 后，通过气囊充气、放气提前模拟胎头作用，逐渐扩张阴道上段至8 cm，阴道下端至6 cm，并维持3 min，提前扩张阴道，为顺利分娩创造了良好条件，同时通过性刺激增加前列腺素与缩宫素释放，促进宫缩。 吴文芳等[51]发现气囊仿生助产技术可缩短第2 产程时间，降低会阴侧切率，有利于改善产妇预后；袁淑贞等对102例气囊仿生助产产妇进行调查，发现其能缩短产程，保护产妇软产道，且提高产妇满意度[52]，但国外关于气囊仿生助产技术的相关研究较少，未来应更深入地进行了解。

3 展望

3.1 关注产科肛门括约肌损伤产妇心理健康 产科肛门括约肌损伤不仅导致产妇产后会阴疼痛、大小便失禁、性生活障碍等，还容易产生焦虑、抑郁等情绪[53]。 一方面，可能与糟糕的分娩体验及产后疼痛有关，另一方面，失禁现象打破了产妇原本的生活节律，产妇无法控制自身情况，对产妇身心造成研究影响， 了解产妇经历产科肛门括约肌损伤心理状况及需求有利于医护人员提供针对性干预措施。目前，国内对产科肛门括约肌损伤研究多聚焦与危险因素识别及预防措施， 对产妇经历产科肛门括约肌损伤后的心理健康关注较少， 调查其分娩体验及心理健康状况是迫切需要的。 因此， 下一步可做相关质性研究， 探讨产妇经历产科肛门括约肌损伤后的真实心理体验，为制定针对性预防措施提供依据。

3.2 识别产科肛门括约肌损伤高危因素，构建风险预警模型，制定针对性干预措施 产科肛门括约肌损伤的发生受多因素影响， 增加了其识别、 评估难度，防治面临严重挑战。 研究表明[7]，产前和产时评估产科肛门括约肌损伤发生可改变的危险因素，并制定针对性干预措施对产科肛门括约肌损伤一级预防至关重要。综述发现，初产妇、巨大儿、既往产科肛门括约肌损伤损伤史等是产科肛门括约肌损伤不可控危险因素，但会阴切开术、器械助产、助产士年资及经验等可改变及预防， 国外学者对产科肛门括约肌损伤风险预警模型及预防措施做了大量研究，但因国内外产妇体质不同且存在文化差异， 能否直接应用还有待商榷。 因此，未来可结合我国国情，构建本土化产科肛门括约肌损伤风险预警模型， 并制定针对性干预措施，从根源防治，减少不良分娩结局发生。

3.3 重视助产士规范化培训 随着社会发展水平的提高，人们对分娩安全越来越重视，助产士作为妇幼保健的中坚力量， 在分娩及产前保健中发挥重要作用[54]。 综述发现经验丰富的助产士知识技能水平稳定，可以更好的把握整个分娩过程，减少产科肛门括约肌损伤的发生，同时，经验丰富助产士同时能提高隐匿性产科肛门括约肌损伤检出率， 帮助产妇早期治疗和恢复， 因此， 建议对助产士进行规范化培训。回顾我国有关助产士培训相关文献，发现助产士对培训的需求很大， 助产士规范化培训正处于起步阶段，在培训内容、培训时间及培训方式、专科特色等方面存在差异性，未形成统一的规范化培训体系[55]，因此，了解不同层级助产士培训需求，构建科学可行具有学科特色的培训体系及管理策略， 建立多学科产后随访团队，推动助产专业全方位发展，提高产妇整体生活质量，是未来进一步研究方向。