中青年出血性脑卒中患者功能锻炼依从性的影响因素及路径分析

张远星，陈璐，季翠玲，王芳，袁萍，何满兰

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210023；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 神经外科，江苏 南京 210008）

在全球范围内， 中青年脑卒中患者发病率上升40%，脑卒中发病呈现年轻化趋势[1-2]；突发脑卒中后70%～80%的患者遗留偏瘫、 焦虑及抑郁等连锁问题严重限制了中青年出血性脑卒中患者进行长期康复的能力和动机，加重家庭及社会的负担[3]。 循证医学已证明运动康复是脑卒中患者首选的康复治疗，是降低患者致残率、恢复患者各项功能的最有效途径[4]。但患者的功能锻炼依从性普遍较低， 脑卒中患者住院期间依从性较好的人数占63%～82%， 出院后依从性较好的只占47.41%[5]，影响患者功能锻炼依从性各因素间的作用路径尚不清晰。 本研究依据健康行动过程取向模型（the Health Action Process Approach,HAPA）旨在探讨健康信念、运动自我效能及计划对功能锻炼依从性的影响路径， 尝试从新的角度为构建科学合理的中青年出血性脑卒中患者运动康复管理策略提供理论依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 2021 年7 月—2022 年5 月， 采用便利抽样法选取我国北、东、中部3 所三级甲等医院（北京天坛医院、 南京鼓楼医院、 中南大学湘雅医院）神经外科收治的中青年出血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：（1）符合我国第四届脑血管病学术会议制定的标准，并经CT 或MRI 诊断确诊为出血性脑卒中；（2）18～59 岁；（3）首发出血性脑卒中；（4）生命体征稳定，能够理解和配合调查；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）严重心、肝、肾等脏器功能障碍及恶性肿瘤患者；（2） 意识障碍及严重失语患者；（3）同时期参与其他科研项目。 本研究已获得南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准（2021-381-01）。1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行编制， 包括性别、年龄、体质指数（body mass index, BMI）、婚姻状况、文化程度、职业、家庭月收入、是否吸烟、是否喝酒、是否存在合并症。

1.2.2 脑卒中健康信念量表 （Stroke Health Belief Scale, SHBS） 由彭慧蛟等[6]于2012 年编制，主要评估脑卒中患者的健康信念水平， 量表Cronbach α系数为0.890。 该量表包括感知到的易感性（4 个条目）、感知到的严重性（7 个条目）、感知到的益处（6个条目）、感知到的障碍（6 个条目）、健康动力（7 个条目）和自我效能（5 个条目）6 个维度，共35 个条目。 采用Likert 5 级评分法，由完全不同意到完全同意分别赋值1～5 分，其中“障碍”维度为反向计分。总分35～175 分，得分越高表示患者的健康信念水平越高。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.745。

1.2.3 脑卒中功能锻炼依从性量表 （Stroke Functional Exercise Adherence Scale, SFEAS） 由林蓓蕾等[7]于2013 年编制，主要评估脑卒中患者的功能锻炼依从性，量表Cronbach α 系数为0.923。该量表包括与身体参与锻炼相关的依从性（8 个条目）、与锻炼效果监督相关的依从性（3 个条目）和与锻炼过程中及时寻求建议相关的依从性（3 个条目）3 个维度，共14 个条目。 采用Likert 4 级评分法，由根本做不到到完全做得到分别赋值1～4 分。 总分14～56 分，得分越高表示依从性水平越高。 为更客观地反映依从性高低， 将依从性得分转换为依从率， 依从率=（依从性得分/56）×100%， 根据依从率高低分为高（≥75%）、中（＞50%～＜75%）、低（≤50%）3 种水平。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.832。

1.2.4 运动自我效能量表 （Exercise Self-Efficacy Scale, ESES） 由中国台湾学者Lee 等[8]于2009 年编制，主要评估患者的运动自我效能，量表Cronbach α系数为0.910。该量表共包括9 个条目，采用0～10 数字计分法，“0”表示没信心，“10”表示非常有信心。总分0～90 分，得分越高表示运动自我效能越高。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.971。

1.2.5 锻炼计划量表（Exercise Program Scale, EPS）由沈梦英[9]于2011 年编制，主要评估患者的计划水平，量表Cronbach α 系数为0.883。 该量表包括行动计划（5 个条目）和应对计划（4 个条目）2 个维度，共9 个条目。 采用Likert 5 级评分法，由完全不确信到完全确信分别赋值1～5 分。 总分9～45 分，得分越高表示计划水平越高。 本研究中该量表的Cronbach α系数为0.898。

1.3 资料收集方法 经3 家医院管理部门同意并签署协议后，各医院选派项目负责人1 名、研究人员1 名进行培训。 研究者向患者说明本研究的目的及意义， 并告知资料严格保密； 患者签署知情同意书后，告知患者根据实际情况独立填写，如因疾病原因无法填写信息，研究者逐一询问患者并记录。填写完成后研究者当场回收问卷并进行审核， 原始数据双人录入，并随机抽查20.0%的数据进行复核。 本研究共发放问卷390 份，排除21 份无效问卷，最终回收有效问卷369 份，有效回收率为94.6%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 及AMOS 26.0 统计软件分析数据，运用Cronbach α 系数衡量量表的内部一致性信度，计数资料采用频数和百分比描述，计量资料采用均数±标准差描述。 采用Mann-Whitney U 检验、Kruskal-Wallis H 检验比较不同特征中青年出血性脑卒中患者功能锻炼依从性的得分。 采用Harman 单因素法检验共同方法偏差，Pearson 相关分析探讨变量之间的关系，根据相关分析结果构建结构方程模型；采用Bootstrap 法验证模型，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同特征中青年出血性脑卒中患者功能锻炼依从性得分情况 不同性别、年龄、BMI、文化程度、职业、 是否喝酒患者功能锻炼依从性得分差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表1。

表1 不同特征中青年出血性脑卒中患者功能锻炼依从性得分情况（n=369，±s，分）

表1 不同特征中青年出血性脑卒中患者功能锻炼依从性得分情况（n=369，±s，分）

项目 统计量 P人数（%）功能锻炼依从性得分性别男性女性年龄（岁）18～30 31～40 41～50 51～59 BMI（kg/m2）＜18.5 18.5～23.9 24～28＞28婚姻状况未婚已婚离异/其他文化程度文盲小学初中高中大专及以上182（49.3）187（50.7）44.36±9.56 42.03±9.46 Z=2.360 0.019 15（ 4.1）39（10.6）90（24.4）225（60.9）47.33±7.58 44.69±9.72 44.80±9.17 41.99±9.66 H=3.347 0.019 12（ 3.2）153（41.5）149（40.4）55（14.9）41.25±7.31 42.05±9.33 43.34±9.41 46.31±10.51 H=2.889 0.035 15（ 4.1）342（92.7）12（ 3.2）45.60±8.39 43.21±9.56 39.33±10.89 H=0.972 0.406 37（10.0）57（15.4）125（33.9）74（20.1）76（20.6）41.51±9.99 42.44±9.67 41.96±9.44 45.15±9.10 50.12±7.01 H=4.473 0.001项目 统计量 P人数（%）功能锻炼依从性得分职业无业农民工人职员自由职业者退休其他家庭月收入（元）＜3 000 3 000～4 999 5 000～10 000＞10 000吸烟H=3.123 0.005 42（11.4）83（22.5）40（10.8）39（10.6）64（17.3）28（ 7.6）73（19.8）40.86±10.03 41.34±10.00 43.60±9.42 44.46±9.27 46.97±8.49 44.39±8.37 41.90±9.54 H=0.659 0.578 54（14.6）146（39.6）119（32.2）50（13.6）44.70±9.20 43.05±8.87 42.53±10.43 43.44±9.88 Z=1.362 0.174是否297（80.5）72（19.5）42.85±9.53 44.56±9.67喝酒Z=2.360 0.019是否312（84.6）57（15.4）42.68±9.54 45.91±9.33多种合并症Z=1.478 0.140是否168（45.5）201（54.5）42.38±9.26 43.85±9.79

2.2 本组中青年出血性脑卒中患者健康信念、运动自我效能、计划、功能锻炼依从性得分情况 本研究中4 个量表的Cronbach α 系数均大于0.700， 内部一致性信度良好。 中青年出血性脑卒中患者健康信念、运动自我效能、计划、功能锻炼依从性量表的总分分别为：（130.27±13.14）分、（50.52±27.68）分、（29.19±9.96）分、（43.18±9.57）分。 各维度得分见表2。

表2 本组中青年出血性脑卒中患者健康信念、运动自我效能、计划、功能锻炼依从性得分情况（n＝369，±s，分）

表2 本组中青年出血性脑卒中患者健康信念、运动自我效能、计划、功能锻炼依从性得分情况（n＝369，±s，分）

项目健康信念总分感知到的易感性感知到的严重性感知到的益处感知到的障碍健康动力自我效能运动自我效能总分条目数35 4766759得分范围90～174 9～20 8～35 10～30 6～30 14～35 7～25 0～90得分130.27±13.14 15.21±2.32 22.57±4.86 25.86±3.31 15.03±4.44 30.53±3.89 21.17±3.68 50.52±27.68条目均分1.23±0.27 3.8±0.58 3.22±0.69 4.31±0.55 2.51±0.74 4.36±0.56 4.23±0.74 5.61±3.08项目计划总分行动计划应对计划脑卒中功能锻炼依从性总分身体参与锻炼锻炼效果监督及时寻求建议条目数9541 4 833得分范围9～45 5～25 4～20 18～56 8～32 3～12 3～12得分29.19±9.96 16.62±5.75 12.57±4.66 43.18±9.57 24.66±5.62 9.14±2.36 9.38±2.34条目均分3.24±1.11 3.32±1.15 3.14±1.16 3.08±0.68 3.08±0.70 3.05±0.79 3.13±0.78

2.3 本组中青年出血性脑卒中患者功能锻炼依从性与健康信念、运动自我效能、计划的相关性分析Pearson 相关分析显示，本组中青年出血性脑卒中患者功能锻炼依从性与健康信念、运动自我效能、计划得分均呈正相关 （r=0.529，P＜0.01；r=0.717，P＜0.01；r=0.686，P＜0.01）。 见表3。

表3 本组中青年出血性脑卒中患者功能锻炼依从性与健康信念、运动自我效能、计划的相关性分析（n=369，r）

2.4 本组中青年出血性脑卒中患者运动自我效能、计划在健康信念与功能锻炼依从性间的中介作用采用Harman 单因素法检验共同方法偏差， 结果得出第1 公因子方差解释率为31.95%，低于40%的标准，故本研究不存在明显的共同方法偏差[10]。

采用AMOS 26.0 构建以健康信念为自变量，功能锻炼依从性为因变量， 运动自我效能及计划为中介变量， 一般资料中有统计学意义的变量为控制变量的中介效应模型，见图1。 根据修正指数对模型进行修正，删除因子载荷量小于0.6 的题目，结果显示该模型拟合效果良好，详见表4。 模型显示，健康信念对运动自我效能、 计划和功能锻炼依从性均有直接正向预测作用（β=0.393，0.371，0.155；均P＜0.01）。运动自我效能和计划在健康信念与功能锻炼依从性间起部分中介作用（β=0.375，P＜0.01），中介效应（0.375）占总效应（0.530）的70.75%。 变量间的相互效应见表5。

图1 中青年出血性脑卒中患者运动自我效能和计划在健康信念与功能锻炼依从性间的中介效应模型（标准化）

表4 模型整体拟合优度指标

表5 中介模型的作用效应（标准化）

3 讨论

3.1 中青年出血性脑卒中患者功能锻炼依从性水平较高 本研究结果显示， 中青年出血性脑卒中患者的功能锻炼依从性总分为（43.18±9.57）分，依从率为77.11%，处于较高水平，高于Lin 等[12]的研究结果， 原因可能与纳入患者卒中类型及数量存在差异有关。 在脑卒中功能锻炼依从性量表3 个维度中，“锻炼效果监督”维度得分相对较低，这可能与患者缺乏功能锻炼自我管理能力有关， 且在锻炼过程中缺乏外界监督。 这提示医护人员在患者住院期间应向其强调坚持锻炼对于改善疾病预后的重要性；患者出院后， 医护人员应联合家属及社区卫生保健人员加强对其锻炼效果的监督及评价。 结果显示，男性、年龄18～30 岁、肥胖、文化程度大专及以上、自由职业者及饮酒患者的功能锻炼依从性评分较高，分析原因， 可能与青年男性患者作为家庭的经济支柱及社会主要劳动力，承担较多的社会角色，对重返家庭及融入社会的需求更为迫切有关[13]。

3.2 患者的计划水平直接作用于功能锻炼依从性结果显示，计划不仅直接对功能锻炼依从性产生正向影响，标准化路径系数为0.342，同时也作为中介变量对其产生影响，与Gagnon 等[14]的研究结果一致。 计划水平对患者功能锻炼依从性有显著的预测作用，已在相关研究[15]中证实。 计划具有目标专一性特征， 计划水平高的患者能够明确地定义其功能锻炼的时间、地点、形式及频率。 计划行为理论[16]认为计划可直接影响行为，同时计划又受主观规范、行为态度和知觉行为控制的影响。因此，医护人员应结合患者的知识技能及参与信念，协助其制定运动计划。

3.3 患者运动自我效能对功能锻炼依从性具有正向预测作用 路径分析结果显示， 运动自我效能可对功能锻炼依从性产生直接正向影响， 标准化路径系数为0.448， 也可通过计划对其产生间接正向影响，标准化路径系数为0.184（0.539×0.342），运动自我效能决定了患者在锻炼方面的感觉、思考和行为，在保持运动动力中起核心作用[17]。 运动自我效能是坚持运动康复的预测因素， 其解释了脑卒中患者功能锻炼依从性差异的80%[17]。 患者的运动自我效能越高，在卒中后越能够迅速调节疾病给其生理、心理等方面带来的不利影响，有利于患者长期坚持锻炼。同时， 患者的运动自我效能也通过计划中介变量发挥其作用，进而有效地提高功能锻炼依从性。基于这些发现， 这提示医护人员今后需构建基于运动自我效能的干预策略，通过自我效能感的提升，促使患者形成计划意图， 以提高中青年出血性脑卒中患者的功能锻炼依从性。

3.4 健康信念可以经运动自我效能、计划的多重中介作用对功能锻炼依从性发挥正向预测作用 路径分析发现， 健康信念既可对功能锻炼依从性产生直接影响， 也可通过多重间接路径来促进功能锻炼依从性。路径效应显示，健康信念通过运动自我效能对功能锻炼依从性（中介效应值为0.176）发挥的作用最大。 有研究[18]表明，将健康信念作为一种干预方式，能提高患者计划意图。 鉴于此，医护人员应加强对患者健康信念与功能锻炼依从性的关注及评估，以健康信念影响功能锻炼依从性的路径为依据，制定精细化的干预策略，从自信、激励等方面提升患者的运动自我效能，使患者形成计划意图。患者出院后可通过智能化平台对患者进行家庭-社区-医院多方联动管理， 通过群体互助及督促来保证个体运动管理的连续性。未来，可针对中青年出血性脑卒中患者建立功能锻炼依从性预警模型， 以准确识别低依从性人群，及时提供个性化干预。

4 本研究局限性

本研究样本量相对较少， 今后还需进一步开展多中心、大样本研究，纳入更多相关变量，寻找其他可能的作用机制， 并设计纵向及实验研究对研究结果加以论证。