临床护理交接班流程及策略的最佳证据总结

张翠翠，钟英，肖月，钟亚丽，陈琳，王瑶，龚喜燕，吴金艳，廖常菊

（1.自贡市第一人民医院a.护理部，b.重症医学科，四川 自贡 643000；2.川北医学院，四川 南充 637000；3.南方医科大学南方医院 护理部，广东 广州 510515）

护理交接是医院护理工作中的核心制度和关键环节[1-3]，其目的在于医务人员之间进行信息沟通与传递[4]。 Streeter 等认为交接班沟通障碍所导致的护理差错事件发生率高达80%[5]。 因此，高质量地交接沟通对于患者的护理安全至关重要[6]。 Sand-Jecklin 等[7]认为，重视护士交接班的质量，可有效保障患者安全，更有助于护理服务质量的提高。 目前已有部分成熟的证据被应用于临床护理交接中，例如交接实施方面，应进行面对面交接[8]；交接模式方面，应使用标准化的工具进行交接[9]；交接内容方面，应包括患者病史和关键信息[10]。 然而现有的证据内容较为分散和宽泛， 且缺乏规范化和详细化的循证实践指导方案。 因此，本研究通过系统全面的检索证据、质量评价、证据提取并汇总，旨在完善护理交接流程及策略， 从而为临床护理交接提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 确立问题 首先提出临床问题 “如何规范地进行临床护理交接？ ”，采用复旦大学循证护理中心开发的PIPOST 模式构建循证问题[11]。其中P（证据应用目标人群）：住院患者；I（干预措施）：基于最佳证据的临床护理交接模式；P （应用证据的专业人员）：护士；O（结局）：缩短护理交接班耗时，提高护理交接效率，提升护士交接班质量；S（证据应用场所）：医院各病区；T（文献类型）：最佳临床实践、指南、系统评价、证据总结、专家共识。 本证据总结已在复旦大学循证护理中心进行注册，项目注册号ES20220170。

1.2 文献检索策略 以“6 S”证据模型为依据[12]，自上到下进行系统检索。 外文检索资源：澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、UpToDate、Cochrane Library、英 国医学杂志（British Medical Journal, BMJ）、英国国家医疗保健优化研究所 （National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、 国 际 指 南 协 作 网（Guidelines International Network, GIN）、苏格兰学院间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、 加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）；中文检索资源：中国知网、中国生物医学文献数据库、万方、维普数据库和医脉通。运用主题词联合自由词检索。英文检 索 词：“clinical handover/patient handoff*/patient hand over*/patient sign out*/patient signout*/patient signover*/patient hand off*/patient handover*/nursing handoff*/nursing hand off*/nursing handover*/nursing hand over*/intershift handover/shift handover” 等；中文检索词：“病人转接/护理交接/护理交班/交接班/床旁交接”。 检索时限：建库至2022 年2 月19日。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1） 公开发表并与护理交接班相关的文献；（2）研究类型：最佳临床实践、指南、系统评价、证据总结、专家共识；（3）语种：中英文；（4）时间：建库至2022 年2 月19 日。 排除标准：（1）不能获取全文；（2）重复发表；（3）临床指南介绍、评析；（4）灰色文献。

1.4 文献质量评价方法

1.4.1 文献质量评价工具 指南采用2017 更新的AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ) 进行质量评价[13]，该量表有6 个维度，23 个条目，采用7 级评分法，各维度最终得分=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 根据各维度的标准化得分将指南分为3 个推荐等级。 A 级 （推荐）： 指南各领域得分均≥60%；B 级（修改完善后可推荐）：得分≥30%的领域数≥3 个， 但有得分＜60%的领域；C 级 （不推荐）：得分＜30%的领域数≥3 个[14]。 系统评价采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）系统评价文献质量评价工具进行评价[15]，共有11 个条目，每个条目采用“是”“否”“不清楚”“不适用”进行判定。专家共识、最佳临床实践采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）意见和共识类文章真实性评价工具[16]，共有6 个条目，每一个条目采用“是”“否”“不清楚”“不确定”进行判定。 对证据总结进行质量评价追溯证据所依据的原始文献类型，并选择相应的评价工具。

1.4.2 文献质量评价过程 本研究团队由6 名人员组成，包括硕士研究生导师1 名，研究生5 名，均经过系统的循证学习， 其中2 名参加南方医院JBI 循证护理合作中心循证师资培训。 5 名研究人员对指南行独立评价。系统评价、最佳临床实践等由2 名研究人员进行独立评价， 若评判过程意见不统一时则双方协商或由第三方循证专家裁决。

1.5 证据分级与推荐级别 使用“2014 版JBI 证据分级系统”[17]进行证据分级，分为1～5 级，当一条证据来源于多篇文献时，遵循“循证证据、高质量证据和最新发表权威文献优先”为首选原则[18]，在本研究中描述该条证据级别的最高质量等级。 专家论证小组成员包括护理部主任1 名，护士长3 名，护理骨干2 名，临床医师2 名，临床工作年限为（21.35±3.68）年，均具有本科以上学历及高级职称。通过专家会议法，专家组结合证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义属性确定证据的推荐强度为A 级（强）推荐和B 级（弱）推荐。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索后共获得2 220 篇文献。 经查重、排除不符合纳入标准的文献后，纳入文献20 篇：指南1 篇，系统评价13 篇，证据总结3 篇，最佳循证实践3 篇。 纳入文献具体信息见表1。

表1 纳入文献一般特征（n=20）

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南 本研究共纳入1 篇指南， 来自于RNAO[28]，经5 名评价员采用AGREE Ⅱ量表独立评价后认为： 该指南4 个领域标准化百分比≥60%，6个领域标准化百分比≥30%，质量较好，纳入指南的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价

2.2.2 系统评价 本研究共纳入13 篇系统评价，2名评价员采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）进行质量评价，其中3 篇来自于CINAHL 数据库[19-21]，3 篇来自于EMbase 数据库[22，24，27]，1 篇来自于JBI[1]，2 篇来源于PubMed[29-30]，4 篇来源于中国知网[31-34]，纳入系统评价的方法学质量评价结果见表3。

表3 系统评价的方法学质量评价结果（n=13）

2.2.3 证据总结 本研究共纳入3 篇证据总结[23,25-26]，均来自于JBI，追溯证据原始文献，得到6 篇系统评价[35-40]，3 篇专家共识[41-43]和1 篇指南[44]。 所提取的证据直接引用其对应的级别和推荐强度， 来源6 篇系统评价文献整体研究设计较为严谨，质量较好；来源3 篇专家共识的全部条目评价结果均为“是”；来源1篇指南推荐级别为B 级， 追溯文献质量评价较高。综上，3 篇证据总结质量较高，准予纳入。

2.2.4 最佳循证实践 本研究共纳入3 篇最佳循证实践[8-10]， 2 篇来自于CINAHL，1 篇来自于EMbase，其中，Yu 等[8]和Wainwright 等[10]研究中除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”为“否”，其余条目及Mueller 等[29]文献研究评价结果均为“是”，文献总体评价结果为纳入。

2.3 证据汇总结果 经证据提取与汇总，最终形成护理交接班的最佳证据包括标准化/结构化交接、交接场景、交接管理、交接培训、交接实施及交接质控监督与反馈6 个方面，共35 条最佳证据，见表4。

表4 护理交接班的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 标准化/结构化交接 第1—第5 条证据指出了护理交接应采取标准化/结构化交接，涉及交接模式、交接工具和交接载体。 交接模式推荐使用SBAR和ISOBAR。 多项研究表明[31-34，45]，SBAR 标准化交接班模式可规范护士交接流程和内容，提高交接效率，提升护士对患者病情的掌握程度， 降低护理不良事件发生率， 能有效提高护士的自我效能感及医护患三方满意度。交接工具应使用交接单并依托信息化，即运用结构化文档对患者相关信息进行交接。 张莹等[46]研究显示，电子护理交接单应用于脑卒中患者后，改善了护理交接班质量。 所以，临床上应进行标准化或结构化的护理交接， 从而克服交接重点不突出、关键信息交接不完整、交接耗时长等弊端。

3.2 交接场景 第6—第8 条证据阐述了交接场景。 Coleman 等[47]认为，交接是患者在不同地点或同一地点不同护士之间转移时， 为确保医疗护理的连续性而采取的行动。 患者交接发生在多个时间点和护理点，包括换班、转科、入院、转诊时[25]。 鼓励患者参与医疗安全是我国历年来患者十大安全目标之一，能够在预防不良事件中发挥重要作用。有研究显示[48]，住院患者具有较高的参与交接的意愿。 患者应参与床旁交接，提示医院应积极营造安全文化氛围，为患者提供适宜的参与医疗安全的有效途径。

3.3 交接管理 第9—第14 条证据阐述了交接管理。 Chard 等[49]研究认为，患者实现护理阶段安全转移，取决于护士占主导的工作人员之间的有效沟通。加强医护沟通， 找出交接存在的问题并找到解决办法，从而营造安全文化[26，29]。 护士进行交接时要注意交接患者的重要信息， 管理者让护士参与制定培训计划和开发交接指引工具等， 以便对交接班规范达成一致并遵循。 制定新的交接实施策略需保证足够时间， 可通过已实施标准化交接的科室的经验交流来促进交接模式的推广[29]。

3.4 交接培训 第15—第19 条证据对交接培训内容做了指导。 研究认为[50]，交接过程中，临床医护人员在同理心、 专业性和安全性等方面的培训可能会提高患方满意度。 医务人员应反复接受交接沟通/结构化交接方面的培训[9，21，29]。 除了培训结构化交接内容外，还要培训决策力和倾听技巧[29]。 虽然证据对培训内容做了规定， 但是培训课程需要多元化和多形式，比如多学科教育、角色扮演等[22，29]。临床需全方位考量培训内容， 设计适合自身的培训内容并不断强化交接技能。

3.5 交接实施 第20—第31 条证据阐明了交接实施过程。交接实施分为交接前、交接中和交接后3 个阶段。 Pezzolesi 等调查英国某家医院3 年内不良事件，有334 起与交接相关，其中45%与交接质量差或交接不全有关，29%涉及完全错误的交接[51]。 交接前应做好充分准备，包括环境准备、交接报告并收集相关资料等[1,25,29]，还需了解患者参与交接意愿[1]，以及动态评估患者护理需求[28]。 交接中主要体现在护理交接是在规定时间、角色和环境中，以患者为中心，保护隐私，强调患者或照护者参与，加强环境中的安全风险评估和隐患排查，从而丰富护理交接的内涵，高效传达患者身体、心理及治疗状况的沟通过程，更好地保证护理服务的同质化和规范化。交接后，重视接收转移， 交班者需核实接班人员是否理解并接受责任转移，如果患者病情不稳定则延迟移交[29]。 通过细化交接过程，从而提高护理照护转移质量，减少护理不良事件的发生。

3.6 交接质控监督与反馈 第32—第35 条证据阐明了交接质控监督与反馈。 护理交接存在未按照标准护理流程进行交接、 病情掌握不足、 药物交接不清、交接遗漏及信息传递错误等情况[52]。 导致以上问题的原因包括未严格执行制度流程、 专业能力及系统思考能力欠缺等。因此，护理管理者对交接班质量控制要及时、到位。首先，临床护理交接应有标准、有准备、有组织和监督。 其次，交接过程做到标准化[29]，包括互动式问答、对交接工具的要求、不同的地点或场景（如换班、患者转诊）使用个性化的报告工具等。此外，需要制定相关的质量评价标准，为交接提供遵循，为质量评价和考核提供依据。管理者在质控过程中注意关注系统问题，根据需要修改流程，并及时提供反馈，以促进护理交接持续改进，不断提高交接质量。