早期深部组织压力性损伤测量仪器的应用进展

赵春霞，江荷，李丹娜，花继红，史丽，徐娇，王俊

（1.昆明医科大学第二附属医院 急诊ICU，云南 昆明 650101，2.云南省泌尿外科研究所 昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

深部组织压力性损伤 （deep tissue pressure injury，DTPI）是指长期压力或联合剪切力所致皮肤或皮下组织，表现为局部呈现持续指压不变白的深红色等，属于压力性损伤中的一类分期，损伤皮肤表现可能完整或不完整。 老年人、危重患者及脊髓损伤等感觉减退患者皮肤、皮下组织对压力的耐受性相对较差，在皮肤发生可见损伤前，可能已出现不易发觉的深部软组织损伤[1]。 研究证明，深部组织损伤测评通过“视、触、查、问”的视觉观察法识别与事实存在差异，依赖传统经验而非循证的主观评判仅能辩识出20%～40%组织损伤率， 且对深部组织压力性早期识别存在的缺陷[2]。 随着医疗水平的发展，压力性损伤形成机制的研究重心从力学因素逐步趋向于生物学因素[3]，各类测量仪器运用于各种疾病的诊断，也为可检测组织的病理变化来早期识别深部组织损伤发生，预示着深部组织压力性损伤的早期测量不再局限于视觉评估。 2019 版《压力性损伤的预防和治疗:临床实践指南》提出：可考虑使用测量装置或测量仪器作为皮肤评估工具为压力性损伤防治提供新证据[4]。 笔者现将可应用的能行早期深部组织压力性损伤识别的测量仪器研究进展综述如下。

1 早期深部组织压力性损伤的测量仪器

1.1 超声成像测量仪（ultrasound，US） 超声成像测量仪是利用探头射出声波扫查， 经皮肤组织反射形成回声特征：由浅至深依次表现为高回声-稍高回声-低回声3 个回声带[5]。 通过回声图像鉴别表皮至皮下组织等深部组织出现结构分层不清、筋膜不连续和不均匀低回声区域等信息来识别皮下早期深部组织损伤， 病灶部位与周围组织的区别。

超声在医学领域兴起多年，而近年才有报道被应用于压力性损伤的检测， 研究发现存在压力性损伤风险老人骨突处的超声图像大多显示已有低回声灶、不均匀低回声等改变。 Kanno 等[6]对患者129 处骶骨和坐骨区进行超声检测，超声结果显示筋膜线中断的低回声影像为损伤前期的表现，与国内叶梅等[7]的小样本研究结果一致，超声检测的异质回声影像可提示存在有深部组织压力性损伤。1 项由伤口护士对住院患者骶骨和足跟部皮肤分别进行视觉评估和超声检测的对比研究， 结果50 例患者视觉评估均诊断为1 期压力性损伤，在使用超声检测后发现损伤达2 期的有16 例， 可见超声检测解决了不可见深部组织压力性损伤观察法的局限性[8]。 黄丽等[9]发表多种超声技术联合应用研究， 超声影像能显示原有组织结构动态变化过程， 识别在持续应力作用下深部组织压力性损伤发生。

超声成像测量仪通过回声图像测量真皮厚度、组织结构的致密度等， 在视觉评估可见前较早的检测到隐匿的深部组织损伤。虽然超声技术对设备、操作等均有高要求，但1 项可行性研究发现，经培训可以提高医护人员对超声图像辩析能力且无明显差异[10]， 护士可独立运用超声作为压力性损伤的评估工具或获取专业人员指导，促进多学科合作。床旁超声可视化诊疗， 辅助临床护士早期实施目标导向性护理策略。

1.2 皮下水分（sub-epithelial moisture, SEM）测量扫描仪 人体皮肤表层具有电容性而深层却具有导电性，皮下水分反映皮下组织的含水量、决定了其电容和导电性。 细胞坏死、凋亡和炎症过程血管渗漏导致皮下水分变化，即深部组织损伤发生。 皮下水分测量扫描仪是通过传感器测量皮肤表面电容、组织电阻抗、无量纲参数与表皮水分损失得出皮下水分值， 并生成反映皮下水分变化的光谱图设备。

张庚赞等[11]提出皮下水分值可作为深部组织压力性损伤的早期预测因子和可靠指标，在一定程度上反映压力性损伤的发展。 Bates-Jensen 等[12]使用皮下水分测量扫描仪在多个护理机构进行的1项前瞻性队列研究发现：异常皮下水分值早于视觉评估，皮下水分改变与深部组织压力性损伤发生或继发损伤有关；1 项针对8～16 岁儿童压力性损伤评估的研究发现：受损组织的皮下水分值均高于周围正常皮肤，研究结果与成人的一致，与1 期压力性损伤相关。 Kim 等[13]进行皮下水分与压力性损伤关系的研究，由伤口护士使用皮下水分测量扫描仪收集29 名老年人12 周内不同部位皮下水分数值的改变，同时对比视觉评估，结果显示：扫描仪测量指压变白红斑部位皮下水分值在1 期压力性损伤出现之前增加一致，也说明深部组织压力性损伤发生风险与皮下水分值呈正相关。 1 项可行性研究显示：皮下水分值在视觉评估为压力性损伤前5 d 就已增加， 增加50 单位提示应干预； 若增加100 单位，1 周后发生1 期压伤的风险增加26%～32%，皮下水分值改变可作为早期深部组织压力性损伤炎症反应的客观指标，与几天后可见的压力性损伤相关[14]。 然而，当患者存在严重的组织萎缩或恶病质时，皮下水分值可能很低；而严重水肿或进行性淋巴水肿时，皮下水分值却很高[15]。 Gershon 等[16]研究发现，老年人骶尾部、足踝部压力性损伤中心部位皮下水分值均明显低于周围直径4 cm 处健康皮肤的皮下水分值，可能与局部缺血缺氧或组织坏死有关，与之前研究结果相驳。

皮下水分测量扫描仪可检测出早期的深部组织损伤， 异常皮下水分值随着皮肤组织含水量的改变而变化，改变早于视觉评估1 期压力性损伤发生前，皮下水分可量化病理损伤的动态变化。 皮下水分扫描仪检测影响因素多，国内临床研究少，皮下水分值受压力影响会因患者体位不同、体压的时间长短、测量时施加在探头上的压力不同存在混杂变量影响测量结果[15]。 皮下水分值改变多少可以提示有压力性损伤风险或已发生，无统一标准，需针对不同人群进行多样本判定值的研究。

1.3 红外热成像(Trillennium Medical Imaging,TMI)测量仪 人体作为红外辐射源可产生不同的温度场。红外热成像测量仪就是通过获取温度场信号，以彩色数字图像反映皮肤相对温差，不受强光影响、灵敏度高、成像效果好。 通过皮肤温度检测，直接反映局部血供及氧合状态[2]，临床可早发现压疮、糖尿病足、关节病等疾病皮肤炎症坏死的表现[17]，为判断皮肤病灶部位提诊疗证据，进行损伤的评估预防、愈合监测等。

Judy 等[18]使用智能红外热成像监测皮肤组织的温度变化，检测数据对比视觉评估，证实了红外热成像可对压力性损伤的风险部位精准定位， 比评估量表具有更强的敏感性与准确性。 日本有报道一种便携式热像仪被用作压力性损伤评估的辅助工具，拍摄的图片可以客观地观察到伤口床及周围皮肤的温差变化，存在损伤的区域温度较低，且低温的皮肤均在7 d 后损伤加重[19]。江小琼等[20]应用红外热成像仪监测415 例ICU 患者侧卧位时骶尾部皮肤温度变化趋势， 获取动态热成像图分析得出皮肤相对温差与压力性损伤发生存在负相关的结论，差异越大，损伤风险越大， 在一定程度上反映深部组织压力性损伤的进展过程，尤其在入院的第4-第5 天风险增加6.63 倍。

红外热成像测量仪作为一种可操作性的数字化检测技术， 可通过监测皮肤温度的数值变化反映组织灌注及代谢状况， 损伤发生前后皮肤温度分布的规律性变化， 相对温差值是预测压力性损伤早期发生发展的重要标志。 但红外热成像仅限于接近皮肤表面温度的测量， 不太可能通过局部温度变化检测到皮下深部组织的损伤[21]。同时易受患者体温或环境温度等多种内外因素影响， 需要扩大相关影响因素的研究验证红外热成像检测的有效性。

1.4 近红外光谱（near-infrared spectroscopy imag ing,NIRS）测量仪 人体对穿透皮肤组织的近红外线光（波长700～1000 nm） 具有低吸收和高散射特性， 人体组织在不同氧合状态下血红蛋白对近红外光吸收特性不同。 近红外光谱测量仪是应用光学技术，利用氧合血红蛋白、还原血红蛋白与水吸收光谱不同， 实时监测微循环障碍患者局部组织氧含量和血流动力变化[22]。 局部组织氧含量是反映深部组织压力性损伤的指标之一。

Day 等[23]研究用近红外光谱探测持续卧位状态骶骨部血流动力学变化， 与无体压的基线有较大差异，结果显示：近红外光谱监测功能随时间的变化可阐明压力性损伤的发展机制。 有研究者将近红外光谱运用于深部组织压力性损伤管理， 提出局部组织氧含量是评价深部组织压力性损伤风险的可靠指标。 张龙等[24]应用该设备测量压力性损伤高危部位组织的血氧状况， 结果显示持续压力作用易导致组织灌注不足，应加强局部组织氧含量检测，尤其当局部组织氧含量下降至60%时组织压力性损伤发生。

皮肤组织氧合状态发生有害变化， 是深部组织压力性损伤早期形成的原因。 在检测局部组织氧含量的众多测量设备中，近红外光谱测量仪具有无创、便捷的特点。 但仅从局部血氧判断受多因素影响的压力性损伤是不够的，可结合Braden 量表评估有利于提高早期深部组织压力性损伤诊断的效率。 但国内研究样本量少， 还需扩大样本量研究来巩固这些证据。

1.5 激光多普勒血流仪（laser-doppler flowmetry,LDF） 激光多普勒血流仪是监测人体组织微循环血流灌注的一种仪器， 皮肤灌注压 （skin perfusion pressure, SPP）能够客观评价微血管功能[25]。 局部皮肤持续受压易导致血流灌注量降低， 当皮肤灌注压≤30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时提示血管反应性受损，不受皮肤血流变化等的影响[26]，皮肤灌注压可作为临床识别压力性损伤风险的可靠指标之一。

近年来激光多普勒血流仪被用于长期卧床等易发生压力性损伤的患者， 以进行早期深部组织压力性损伤风险识别及伤口预后的评估， 能直观地了解到患者皮肤微循环血供情况。 Liao 等[27]使用激光多普勒血流仪测量皮肤对缺血的应激反应性研究，通过平均皮肤血流量评估微血管功能， 从而评判患者的微血管功能受损与压力性损伤风险的关系[28]。 值得注意的是， 测量部位和患者动脉血液流动情况会影响外周灌注的数值， 因此分析时应综合患者具体情况进行判读。于彬彬等[28]的创新性研究，用Braden量表评估和激光多普勒血流仪监测危重患者骶尾部组织经皮氧分压， 可为压力性损伤早期监测和预防提供依据。

激光多普勒血流仪能够简单快速地测量低水平的皮肤灌注压和经皮氧分压，具有创伤小、可重复的优势， 有助于临床进行血流量和血管功能的实时监测，较早发现皮肤低灌注状态，识别深部组织压力性损伤和皮肤衰竭的风险。而重症患者，低灌注的危险因素易导致急性皮肤衰竭发生， 目前尚不明确如何使用此技术对皮肤衰竭与压力性损伤进行鉴别，有待开展更多研究论证。

2 展望

临床护士和伤口专业人员需要无创测量仪器来检测皮下组织的早期改变， 获取皮下组织中无法通过视觉观察到的病理现象[3]，为压力性损伤防治提供证据。 经研究证识应用超声、皮下水分、红外热成像、近红外光谱测量仪和激光多普勒血流仪，可对不可见皮下组织损伤进行测量， 测量指标的异常提示与压力性损伤发生存在相关性， 可预测早期深部组织压力性损伤发生，为临床护理工作提供了可定性、定量的评价指标，较视觉评估更早更可靠，有助于早期实施目标导向性护理策略[29-30]。以上测量仪各有优缺点，对风险或不可见组织状态的评估，尚未无统一的评判标准，还需要进一步的实践，实现最佳证据的临床应用。

相比超声的临床运用更广泛， 有医疗积累的临床资料和经验， 克服了其他仪器测量受多种因素的影响，从可视化技术上较好的解决护理难题[31]，有望可视化影像技术在护理领域的推广应用。 未来在现代医学领域，护士能像临床医生一样，在工作中除传统意义上的视觉评估和经验学外， 学习借助测量仪器获得可靠循证依据，做到精准测量和早期评估。针对临床上可展开的测量技术， 护士需加强相关知识的储备学习、实现知识的转化和应用，让科技推动护理快速发展。