急性脑梗死患者急诊rt-PA 溶栓后发生血管再闭塞的相关因素分析

周裕文

急性脑梗死为神经内科高发疾病之一,致残率和死亡率均较高,动脉粥样硬化或大动脉持续性阻塞导致神经功能障碍是引起该病发生的原因之一。目前临床将血管再通作为急性脑梗死治疗侧重点,以达到减少神经功能缺损和损伤组织的目的,脑保护和快速溶栓是治疗急性脑梗死的重要措施［1］。rt-PA 静脉溶栓治疗因具有安全性高、方便等特点,在临床广泛用于急性脑卒中、急性脑梗死等疾病的治疗中,可在短时间内将患者堵塞的血管再通,使梗死部位尽快恢复正常化血液供应,减少脑组织死亡,对神经细胞起到保护作用［2,3］。尽管静脉溶栓治疗具有较高的再通率,仍有患者治疗后预后不佳,其中血管再闭塞是导致静脉溶栓治疗后不能获得良好预后的主要原因之一［4］。因此本研究对静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者临床资料进行分析,现就导致血管再闭塞的相关因素汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月～2020 年12 月进行急诊rt-PA 溶栓治疗的125 例急性脑梗死患者的临床资料,依据患者血管再闭塞情况分为再闭塞组(48 例)与无再闭塞组(77 例)。再闭塞组中,男28 例,女20 例；年龄45～76 岁,平 均年龄(56.3±4.3)岁；无再闭塞组中,男42 例,女35 例；年龄44～77 岁,平均年龄(56.3±4.6)岁。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有患者均知情并签署同意书。纳入标准：患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中制定的关于脑梗死的相关诊断标准,均于急性发作后4.5 h 内进行静脉溶栓治疗,溶栓前神经功能缺损评分5～24 分,平均评分(15.56±3.21)分。排除标准：存在活动性出血者、脑梗死、溶栓时间不能确定者；存在血液系统疾病者、近期进行脑部手术者或有外伤者、动脉畸形史、颅内出血者；肝肾功能有严重疾病者、血压升高严重控制不佳者。

1.2 溶栓方法 给予急性脑梗死患者阿替普酶(BoehringerIngelheim Pharma GmbH&Co.KG,注册证号S20110052)静脉注射治疗,依据患者体质量选用剂量,0.9 mg/kg,最大剂量≤90 mg；首先于1 min 内静脉推注总量的10%,剩余剂量应用微量泵泵入,时间控制在1 h 内。

1.3 观察指标及判定标准 对比患者一般资料,包括年龄、性别,既往病史(如糖尿病、高血压、高脂血症、脑卒中)、吸烟史、神经功能缺损评分、收缩压、血糖、发病至溶栓时间、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等,进行单因素分析,并采用Logistic多因素分析急性脑梗死患者急诊rt-PA 溶栓后发生血管再闭塞的独立危险因素。溶栓后血管再闭塞判定标准［5,6］：①溶栓治疗后患者早期神经功能得到明显改善,溶栓2 h 神经功能缺损评分为0 分,或减少＞5 分,溶栓24 h 内神经功能缺损评分为0 分,或减少＞6 分,但在溶栓后72 h 内经CT 排除脑出血,症状较溶栓前加重,神经功能缺损评分增加＞5 分；②根据CT 血管造影、磁共振血管造影等显示的脑血流灌注分级(TICI)进行评定,溶栓后责任血管TICI 改善＞2 级,又再降低1 级。若患者符合上述1 项则表示血管再闭塞。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；相关因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑梗死溶栓后血管再闭塞的单因素分析 两组年龄、性别、高血压史、高脂血症史、吸烟史、脑卒中史、心房颤动史、TC、HDL-C 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。再闭塞组神经功能缺损评分、收缩压、血糖、发病至溶栓时间、糖尿病史率均高于无再闭塞组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 急性脑梗死溶栓后血管再闭塞的单因素分析［n(%),］

表1 急性脑梗死溶栓后血管再闭塞的单因素分析［n(%),］

注：与无再闭塞组比较,aP＜0.05

2.2 急性脑梗死溶栓后血管再闭塞的多因素分析 多因素Logistic 回归分析显示,神经功能缺损评分、血糖、糖尿病、发病至溶栓时间为急性脑梗死溶栓后血管再闭塞的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 急性脑梗死溶栓后血管再闭塞的多因素分析

3 讨论

急性脑梗死多是由于血栓对动脉形成阻塞所导致的,脑动脉闭塞后,缺血中心的神经细胞可在短时间内发生不可逆坏死情况,若能及时恢复血供情况仍可使其生物活性得到恢复。早期静脉溶栓治疗因疗效较好被作为治疗急性脑梗死的首选方式,rt-PA 属于一种内源性酶,可使纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶,并使纤维蛋白原发生水解,从而达到减少血小板聚集,溶解血栓的作用［7,8］。

研究表明［9,10］,即使在规定的溶栓时间窗,即在发病4.5 h 内进行rt-PA 溶栓治疗,仍有30%～40%的患者不能获得良好预后,存在较为严重的神经功能缺损情况,而血管再闭塞导致不能收益良好预后的主要原因之一。本次研究125 例急性脑梗死患者经静脉溶栓治疗后,有48 例患者发生血管再闭塞,再闭塞率为38.4%。多因素Logistic 回归分析显示,神经功能缺损评分、血糖、糖尿病、发病至溶栓时间为急性脑梗死溶栓后血管再闭塞的独立危险因素(P＜0.05)。神经功能缺损评分作为临床评价脑卒中神经缺损程度的一项重要工具,在临床广泛应用,可反映脑卒中的严重程度,而脑卒中的严重程度关乎患者功能预后及死亡情况。神经功能缺损评分在预测大血管是否存在病变方面具有一定意义,若神经功能缺损评分＞12 分,则提示大血管存在闭塞情况。该项评分较高的患者多以主干血管病变为主要表现,血栓负荷较大,rt-PA 溶栓治疗后,血管再通率低,且常有梗死后出血情况发生,预后也欠佳［11,12］。因此病情严重的急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗血管再闭塞发生率高,获益低于整体人群,但相对重症患者而言,若在规定的时间窗内进行静脉溶栓治疗,其预后也优于没有进行治疗者。

溶栓时间窗即发病至溶栓时间,临床认为于发病后4.5 h 内进行溶栓治疗所带来的收益更佳,但也有学者认为,于发病6 h 内接受静脉溶栓治疗也可获得较好效果,但治疗时间的延长,患者发生出血、死亡的风险也相对增加。发病时间延长,神经细胞损伤越多,缺血半暗带能挽救的则越少,因此尽快恢复血液供应,可改善患者预后。有学者［13］认为于发病3 h 内,尽早进行溶栓治疗效果更好,脑组织恢复血液供应越及时,血管再闭塞的发生率也相应降低。因此做好院前急救,减少延误,缩短救治时间,尽早进行溶栓治疗可减少血管再闭塞。患者溶栓前血糖水平也是影响预后,导致血管再闭塞的原因之一［14］。血糖高的患者,静脉溶栓后发生颅内出血的几率明显上升。有学者经研究发现,患者溶栓前血糖＞8.0 mmol/L 者,血管再闭塞发生率明显增加,预后不佳。探究其原因认为可能是由于高血糖水平易导致高胰岛素血症,使纤溶系统发生异常,增加纤溶酶原激活抑制剂-1 的生成,降低rt-PA 的活性［15］。此外高血糖水平还对血管内皮细胞形成破坏,增加血小板粘附作用,使溶栓后血栓再形成,引起再闭塞,导致病情加重。因此对存在糖尿病,或合并脑梗死患者平时应严格控制血糖水平,做好自身防范工作。

综上所述,神经功能缺损评分、血糖、糖尿病史、溶栓时间窗等是导致急性脑梗死患者急诊rt-PA 溶栓后血管再闭塞的独立危险因素。因此,做好自身防范,尽早进行溶栓治疗,积极控制血糖水平可有效预防血管再闭塞的发生。