动脉梭形开口与静脉液性扩张相结合AVF的临床研究

袁野

自体动静脉内瘘术(autogenous arteriovenous fistula,AVF)是临床最常选用的血管通路,在患者血液透析(hemodialysis,HD)方面被广泛应用。AVF 操作简单,且穿刺方便、感染风险低、易于护理。现有研究报道指出［1］,在血液透析中,不同通路的建立对于患者透析充分性及并发症的发生有显著影响。为此,通路的建立与使用成为血液透析的重要内容,对于血管通路医生来说如何建立、使用和保护越来越受到重视,如何在AVF 术中通过一些手术技巧的改进来保证或提高手术效果,减少手术并发症并提升手术成功率,是血管通路医生需要不断思考的问题［2］。本文以2021 年1～12 月于本院血液透析的60 例患者作为研究对象,相关研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1～12 月于本院血液透析的患者60 例,随机分为对照组和观察组,各30 例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,)

表1 两组患者一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者均明确诊断为终末期肾脏病(End staged renal disease,ESRD),诊断标准符合美国慢性肾脏病5 期标准,非糖尿病肾病患者肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)＜10 ml/(min·1.73 m2),糖尿病肾病患者GFR＜15 ml/(min·1.73 m2)；②病情稳定,既往无周围血管、同侧中心静脉狭窄或阻塞病史；③建立AVF 的年龄18～80 岁；④前臂桡动脉直径≥1.5 mm,头静脉直径≥2 mm；⑤了解本研究内容,且自愿签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准 ①前臂头静脉明显狭窄伴梗阻的患者；②艾伦(Allen)试验阳性的患者；③因中重度心力衰竭(NYHA Ⅲ～Ⅳ级)等各种原因无法行标准AVF的患者；④血管严重钙化的患者；⑤入院前1 个月合并凝血功能明显异常、严重感染、恶性肿瘤、急性脑血管病、脑外伤的患者,前臂外伤史(前臂骨折、血管损伤)的患者；⑥急性事件(低血压、休克、挤压、创伤等)导致自体动静脉内瘘失功的患者；⑦有精神病、耳聋、脑卒中后认知或言语障碍不能很好配合诊治的患者；⑧资料不全导致不能满足研究要求的患者。满足以上任意一条的患者均予以排除。

1.3 方法 对照组按标准行AVF 操作：常规消毒铺巾,对前臂进行局部浸润麻醉,在患者头静脉和桡骨头上端桡动脉位置处作一横行切口,切口长度在2～4 cm,再切开皮肤与皮下组织,采用钝性分离将头静脉、桡动脉,头静脉远端离断,离断的头静脉和桡动脉血管外膜剥离后修剪外膜,血管夹阻断桡动脉,切开桡动脉壁6～8 mm,肝素盐水冲洗桡动脉开口和头静脉离断端,用血管缝线(7-0Prolene)对动静脉实施端侧连续缝合。

观察组在标准内瘘手术基础上,将动脉开口修剪成为梭形开口,并根据临床实践经验选取动脉血管横切面周长的1/4 这一平均中位数水平：根据患者血管条件长径同标准内瘘6～8 mm,梭形开口最大宽度为1/4πd (d 为动脉直径,πd 为血管周长),同时将头静脉端游离,并以显微镊固定,将22 G 软管留置针插入头静脉4～5 mm 位置处,进行肝素盐水液性扩张,后对动静脉实施端侧连续缝合。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者术后透析充分性(Kt/V、URR、通路血流量)、实验室指标Cre、BUN、UA、透析前后营养指标ALB、PA、术后并发症发生情况［3-5］。在透析充分性评价中,Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W,K：清除率,t：治疗时间,V：尿素分布容积,ln：自然对数,R：透析后与透析前血清BUN 水平的比值,UF：超率量(L),W：透析后患者的体重(kg)。URR=(透析后尿素-透析前尿素)/透析前尿素×100%［3］。并发症包括血流不畅、出血、感染、血栓栓塞等。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后透析充分性比较 观察组患者Kt/V(1.31±0.27)、URR(72.15±7.48)%、通路血流量(264.49±18.64)ml/min 均高于对照组的(1.02±0.23)、(65.37±6.04)%、(232.16±18.52)ml/min,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后透析充分性比较()

表2 两组患者术后透析充分性比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者术后实验室指标比较 观察组患者Cre(1131.12±46.93)μmol/L、BUN(20.13±1.57)mmol/L、UA(500.15±23.64)μmol/L 均低于对照组的(1294.37±47.85)μmol/L、(26.58±2.09)mmol/L、(554.13±33.72)μmol/L,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后实验室指标比较()

表3 两组患者术后实验室指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者透析前后营养指标比较 两组患者透析前后ALB、PA 水平指标比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者透析前后营养指标比较()

表4 两组患者透析前后营养指标比较()

注：两组比较,P＞0.05

2.4 两组患者术后并发症发生比较 观察组术后并发症发生6.67%低于对照组的26.67%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组患者术后并发症发生比较［n(%)］

3 讨论

在终末期肾脏病患者血液透析中,良好透析效果的实现与血管通路有着显著的相关性。血液透析充分性是透析的关键,对于控制慢性并发症的发生,提高患者的舒适性、依从性具有重要意义［6］。对于血液透析患者而言,动静脉内瘘有着极其重要的作用。如何提高透析充分性成为血管通路建立的核心内容。有研究指出,透析不充分可导致心脏前负荷增加、心力衰竭,严重情况下可危及生命［7］。目前,AVF 是常用的血液透析通路,其建立过程操作简单,护理方便,在临床应用中具有良好的应用反馈。但是,标准动静脉内瘘术,部分患者可能出现瘘口内径偏小的问题。因此,对AVF 血管通路技术进行改良,成为研究的重要内容及方向。

当前,改良术式和标准内瘘的优劣常常存在争议。标准动静脉内瘘术后的应用也有自身的一定局限性,比如：动、静脉直径大小要求相对较高,部分患者容易出现内瘘发育不良等问题,血液透析的治疗效果难以保障。国外报道前臂不同方式的动静脉内瘘在血流量和手术成功率上无显著性差异；国内可见改良动静脉内瘘术(动脉做纵向梭形切口)慢性肾衰竭血液透析患者应用的报道,但未见对梭形切口大小程度的描述,未见动脉梭形开口与静脉液性扩张相结合AVF 改良吻合术与标准内瘘术比较的相关研究［8］。目前终末期肾脏病患者高龄、糖尿病、血管炎等患者比例增高,血管条件差,若改良术式能进一步提高透析充分性,改善患者生活质量和预后,可能值得进一步讨论后推广［9］。

动脉梭形开口与静脉液性扩张相结合AVF 吻合术在标准内瘘手术基础上,将动脉开口修剪成为梭形开口与静脉液性扩张,方法简单、术野暴露充分,可操作性强［10］。但目前临床暂无可量化梭形开口大小的依据,特别是梭形开口的最大宽度,因此,基于临床经验下的改良术式,是本次研究的亮点,也是基于不同手术方法的优劣探讨,以更好地优化并改良手术方法。

在本文研究中,观察组患者透析充分性明显高于对照组,提示在动脉梭形开口与静脉液性扩张相结合AVF 的通路透析之下,可以更好地提高透析充分性。内瘘血流量是透析充分性的保障,有研究报道指出,内瘘血流量与透析充分性呈正相关［11］。内瘘手术的成败与患者自身血管情况有关,同时与手术方法、手术技巧、熟练程度密切相关,尤其是手术方法很重要。首先,动脉梭形开口与静脉液性扩张相结合AVF的改良,可以更好地形成清楚的手术视野,并且患者的瘘口开口面积更大,这对于增加其血流量具有积极作用［12-16］；其次,改良之后内瘘更易成熟,对于增加手术成功率起到重要作用。特别是对于动静脉直径较小患者,该改良术适用性、有效性更显著,相较而言,可以更好地降低瘘口狭窄、瘘口血栓形成及内瘘发育不良等发生风险［17-19］。

本文研究结果显示改良术式可以实现更加充足的血流量,且维持时间长,对于降低Cre、BUN、UA 等水平有良好效果。改良后的透析质量明显提高,并发症发生率降低。在本文研究中,观察组术后并发症发生6.67%低于对照组的26.67%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明改良后为高质量透析提供了有力保障。此外,在营养水平方面,两组患者透析前后ALB、PA水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。可能由于本研究观察时间较低,差异性未能充分体现。因此,动脉梭形开口与静脉液性扩张相结合AVF 通路透析,临床应用效果显著,能够从透析充分性、有效性等方面,最大程度地提高透析质量,充分体现了该改良的实际应用价值。

综上所述,动脉梭形开口与静脉液性扩张相结合AVF 通路透析的充分性高,并发症发生率低,具有一定的临床应用价值。本文对AVF 术中如何通过一些手术技巧的改良来保证或提高手术效果进行探索性研究,对于进一步改良AVF 具有积极的临床价值。但由于随访研究时间较短,未观察到对于患者营养状态的改善,也未观察液性扩张后对于头静脉内膜血栓的风险是否存在影响,同时对于静脉液性扩张的推注时间长短未进行比较,是否存在差异,在患者生存率方面的研究欠缺,将在今后的研究中不断补充完善,形成更加系统、严谨的研究结论。