糖脂代谢指标及尿微量白蛋白检测在糖尿病肾病早期诊断中的应用

陈廷洪

作者单位：213000 江苏常州，常州市新北区三井人民医院检验科

糖尿病是以高血糖为特征的临床常见慢性代谢性疾病，多见于中老年群体，持续高血糖状态可损伤肾脏、心脏、眼部、血管等组织器官，引发一系列并发症，对患者身心健康造成不利影响［1］。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）为糖尿病常见的一种严重并发症，是导致终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要原因之一，临床特征主要为肾小球滤过率降低、肾小球硬化、尿白蛋白排泄增加等［2］。DN 具有发病隐匿、进展缓慢等特点，早期发现肾损伤并及时给予治疗对改善预后有重要意义，可使患者病情稳定于早期，延缓肾病进展，因此寻找早期诊断DN 的标志物对疾病防治意义重大［3］。持续微量白蛋白尿为早期DN 的显著特征，尿微量白蛋白（microalbumin，mALB）可直接反映肾小球早期损伤，检测mALB 可有效预测和评估DN 并发症及死亡［4］。有研究表明，血液高凝状态、脂代谢异常等在糖尿病血管病变的发生发展中发挥重要作用，检测糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）、三酰甘油（triglycerides，TG）有助于早期识别DN 风险因素［5］。本研究将HbAlc、TG、mALB 应用于2020 年2 月—2022 年3 月本院收治的36 例DN 患者早期检测中，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 选择2020 年2 月—2022 年3 月本院收治的70 例糖尿病患者作为研究对象，根据24 h 尿清蛋白排泄率（24 hour urinary albumin excretion rate，UAER）分为单纯糖尿病组（DM 组；34 例，UAER＜30 mg/24 h）、DN 组（36 例，30 mg/24 h≤UAER≤300 mg/24 h）；另外选择同期30 名健康体检者作为对照组。

1.1.1 纳入标准 ① 糖尿病患者均符合2012 年中华医学会糖尿病学会制定并发布的糖尿病诊断标准［6］：空腹/餐后血糖≥7.0/11.1 mmol/L，HbAlc＞0.065；②DN 组患者根据临床症状和实验室检查结果最终确诊；③ 患者均无精神、意识、神志、言语等方面功能障碍，可较好进行沟通和交流；④ 均签订知情同意书。

1.1.2 排除标准 ① 合并高血压疾病者；② 合并全身严重感染者；③ 合并高血压性肾病、先天性肾病等其他肾脏疾病者；④ 近2 周应用肾毒性药物、糖皮质激素、免疫抑制剂者；⑤ 精神、智力、视听语等功能异常，影响沟通交流者；⑥ 临床资料不完善者；⑦ 有检测禁忌证者；⑧ 中途退出研究者。

1.1.3 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理审批（审批号：20220830），所有检测和治疗均获得过患者或家属的知情同意。

1.2 研究方法 所有研究对象均行HbAlc、TG、mALB 检测，嘱受检者禁食12 h，避免剧烈运动，于次日清晨在空腹状态下抽取2 管静脉血，1 管置入含生化促进分离胶的真空管内，以3 400 r/min（离心半径为11 cm）离心10 min，应用东芝TBA120 全自动生化分析仪检测TG 水平，另1 管置入乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetra-acetic acid，EDTA）抗凝管内，应用全自动生化分析仪及高效液相色谱法检测HbAlc 水平。嘱患者排空晨尿，并饮水300 mL，收集24 h 尿液，采用甲苯作为防腐剂，以3 000 r/min（离心半径为11 cm）离心10 min，应用全自动生化分析仪和免疫比浊法检测mALB。

1.3 观察指标 ① 比较DM 组、DN 组、对照组的HbAlc、TG、mALB 水平差异。各指标正常参考值范围：TG为0.56～1.69 mmol/L，mALB为0～20 mg/24 h，HbAlc 为0.045～0.063，各项指标超过正常参考值范围上限即判定为阳性。② 绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC 曲线）并计算ROC 曲线下面积（area under ROC curve，AUC）以及HbAlc、TG、mALB 单独与联合检测对早期DN诊断的准确度、敏感度、特异度。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 各组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义，DN 组和DM 组患者病程比较差异亦无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 各组的一般资料比较

2.2 各组HbAlc、TG、mALB 水平比较 DN 组的HbAlc、TG、mALB 水平均明显高于DM 组和对照组，各组间两两比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 各组HbAlc、TG、mALB 水平比较（±s）

表2 各组HbAlc、TG、mALB 水平比较（±s）

注：HbA1c 为糖化血红蛋白，TG 为三酰甘油，mALB 为尿微量白蛋白，DN 为糖尿病肾病，DM 为单纯糖尿病；与DM 组比较，aP＜0.05，与对照组比较，bP＜0.05

组别 例数（例） HbAlc TG（mmol/L）mALB（mg/24 h）DN 组 36 0.095±0.020 ab 2.51±0.73 ab 53.69±6.78 ab DM 组 34 0.073±0.017 b 1.26±0.46 b 13.25±3.51 b对照组 30 0.059±0.013 0.76±0.11 9.25±2.04 F 值 15.326 18.145 21.514 P 值 0.001 0.001 0.002

2.3 HbAlc、TG、mALB 单独与联合检测对早期DN的诊断效能 HbAlc、TG、mALB 联合检测的AUC为0.905〔95%可信区间（95% confidence interval，95%CI）为0.357～3.458〕，对早期DN 诊断的准确度、敏感度、特异度分别为92.15%、90.35%、91.07%，均明显高于单独检测（均P＜0.05）。见表3。

表3 HbAlc、TG、mALB 单独与联合检测对早期DN 的诊断效能

3 讨论

随着人们饮食结构和生活习惯的改变，近年来糖尿病的发病率不断上升，现已成为影响人类健康的全球公共卫生问题，引起社会广泛关注。DN 为糖尿病的一种常见微血管并发症，也是ESRD 的第二大诱因，具有较高的致残率和病死率，给患者家庭和社会均带来严重危害。糖尿病患者持续高血糖可造成肾脏代谢异常，导致肾脏血流动力学发生改变，从而引发肾损伤，若不及时诊断治疗，随病情进展可引发尿毒症、肾衰竭等严重并发症，威胁患者生命安全。因此寻找敏感的标志物用于早期诊断是防治DN 发生发展的关键。

DN 早期多表现为肾小球损伤，可对肾小球滤过率造成一定影响，因此临床多通过评估肾小球滤过率来判断患者的肾损伤程度。目前临床多应用血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）等指标评价患者肾小球滤过率，但上述指标可受较多因素影响，即使肾小球滤过率下降至正常值的50%，BUN、SCr 水平仍可能处于正常参考值范围内，因此常规肾功能检查难以对早期肾损伤的病情严重程度进行有效评价。

mALB 为一种小分子蛋白质，可有效反映肾小球滤过功能，为评价早期肾损伤的敏感指标，也是衡量机体肾功能的常规指标［7］。健康人群体内，肾小球滤过膜可滤过大部分蛋白质，mALB 可通过肾小球滤过膜，因此尿液中的白蛋白含量极低，通常不超过20 mg/L。而糖尿病患者由于长时间处于高血糖状态，非酶糖酰化速率增加，血液黏度上升，导致缺氧，造成肾血流动力学发生改变［8］。同时内皮细胞释放一氧化氮（NO）、内皮素等物质，改变肾小球毛细血管张力，使其处于高滤过状态，损伤肾小球滤过膜，对其滤过功能造成一定影响，导致白蛋白滤过量逐渐增多，随病情发展可形成蛋白尿，引发肾损伤［9］。本研究结果显示，DN 组的mALB 水平与DM 组和对照组比较差异均有统计学意义，mALB 对早期DN 的诊断准确度、敏感度、特异度分别为71.36%、70.65%、71.08%，与以往研究结果基本一致［10-11］。因此检测患者的mALB 水平对评价肾小球损伤程度有一定价值，可为临床早期DN 诊断提供可靠的实验室依据。

HbAlc 为血红蛋白内具有特殊结构分子和葡萄糖非酶化结合形成的一种物质，其形成过程较缓慢，结合量与人体内葡萄糖含量呈正相关，且结合后性质较稳定，不容易发生解离，基本不会受到短期内血糖波动的影响，因此可特异性反映机体近1～2 个月的血糖水平［12-13］。若HbAlc 水平过高，则提示患者近期处于持续的高血糖状态，可对血液输氧能力造成一定影响，进一步导致肾脏缺氧缺血，增加肾小球滤过压力，从而提高DN 的发生风险［14］。此外，当机体处于持续的高血糖环境下，大量蛋白质可因非酶糖基化反应速率升高而加速转变，使蛋白质出现不可逆糖化，糖化后蛋白质功能异常，在糖尿病患者器官损伤中发挥重要作用。HbAlc 不仅能反映糖尿病患者的糖代谢状态，还可有效反映其肾损伤严重程度，HbAlc 水平升高可使血液内氧化血红蛋白减少，加重肾脏缺氧缺血状态，由于微血管灌注不足，可使肾脏周边血流减少，增加肾小球滤过压及滤过膜的通透性，促使mALB 漏出率升高［15］。本研究结果显示，DN 组HbAlc 水平较DM 组和对照组高，对早期DN 诊断的准确度、敏感度、特异度分别为65.32%、64.12%、64.78%，提示HbAlc 在早期DN 诊断中有一定价值，可有效反映机体肾损伤严重程度。

DN 患者多存在血脂异常，长时间高血糖可造成脂蛋白脂肪酶功能下降，导致TG 水平上升，继而引起血管壁损伤，通过改变肾小球基底膜磷酸酯成分，可促使基底膜通透性增加，导致肾小球硬化［16］。有研究表明，脂质代谢紊乱可引发机体肾损伤，且血脂异常在DN 的发生发展中发挥着重要作用，尤其在DN 早期多出现高血脂［17］。本研究结果显示，DN 组患者的TG 水平明显高于DM 组和对照组，TG 对早期DN 诊断的准确度、敏感度、特异度分别为62.15%、60.85%、61.34%，提示TG 在早期肾损伤监测中有一定意义，可作为DN 早期预警的参考指标。HbAlc、mALB、TG 均为检测肾损伤的标志物，可在一定程度上反映肾损伤严重程度，但单独应用的敏感度和特异度不高，且容易受到感染、血压等因素影响，造成检测准确度较低。本研究结果显示，HbAlc、TG、mALB 联合检测对早期DN 诊断的准确度、敏感度、特异度均较单项检测高，提示上述指标联合检测利于提高对早期DN 的诊断效能，可更好地判断糖尿病患者肾损伤严重程度，为后续干预提供可靠依据，临床可联合多项指标检测，以减少漏诊和误诊，获得更高的诊断效能。

综上所述，HbAlc、TG、mALB 在早期DN 检测中均有一定价值，3 种指标联合检测有利于提高对早期DN 的诊断效能，便于临床及时发现早期肾损伤及判断病情严重程度，为临床制定治疗方案提供指导意见。

利益冲突作者声明不存在利益冲突