胆道感染患者胆汁培养细菌分布特征及耐药性

刘淑芬 张萍 胡秀华 张凤华

作者单位：201318 上海，上海健康医学院附属周浦医院检验科

胆道感染包括胆囊炎和胆管炎，是临床常见的腹腔内感染性疾病，如果治疗不当，可能危及生命。目前临床主要通过外科手术解除胆道梗阻，同时联合抗菌药物治疗［1］。抗菌药物的早期干预对胆道感染的治疗具有重要作用，但是由于抗菌药物的不规范使用容易导致治疗失败，因此明确致病微生物种类及性质对合理应用抗菌药物有指导作用［2］。本研究通过回顾并分析上海健康医学院附属周浦医院2018 年1 月—2021 年12 月收治的胆道感染患者的临床特征、细菌分布及药敏试验结果，旨在为临床诊疗提供依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择本院2018 年1 月—2021 年12 月收治的131 例确诊胆道感染患者作为研究对象，根据年龄将患者分为中青年组（≤60 岁，29 例）和老年组（＞60 岁，102 例）。剔除同一患者细菌培养重复结果，真菌培养未纳入本研究分析。

1.1.1 纳入标准 胆道感染胆汁培养阳性患者，胆道感染诊断标准符合2021 版急性胆道系统感染的诊断和治疗指南。① 症状：右上腹包块、疼痛和（或）压痛；② 体征：发热和（或）寒颤、黄疸，伴或不伴Murphy 征阳性；③ 实验室检查：炎症指标异常，如白细胞计数（white blood cell count，WBC）升高或降低、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高、肝功能异常（胆红素、γ-谷氨酰转移酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶升高）；④ 影像学检查：胆囊影像学异常表现，胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等。上述症状和体征满足至少两项联合实验室检查与影像学检查即可诊断。

1.1.2 排除标准 胆道定植患者即单纯胆汁培养阳性，但不符合以上诊断标准。

1.1.3 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理审批（20220930）。

1.2 仪器与试剂 Bact/Alert 3D 全自动细菌培养监测系统和VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定药敏分析系统以及配套试剂均购自法国生物梅里埃公司；药敏纸片购自英国Oxoid 公司；哥伦比亚血琼脂培养基以及麦康凯培养基由上海伊华公司生产。

1.3 菌种鉴定及药敏试验 依据《全国临床检验操作规程（第四版）》［3］操作。抽取所有研究对象胆汁3～5 mL，立即置入无菌培养管或直接注入血培养瓶，送至检验科进行细菌培养。接种于血琼脂平板、麦康凯琼脂平板后，在35 ℃、5～10% CO2培养箱培养或Bact/Alert 3D全自动细菌培养监测系统培养,阳性报警后转种。多种细菌感染时，对每种分离细菌进行鉴定及药敏试验。质量控制菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923 及ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC35218 及ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，由上海市临床检验中心提供。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件处理数据，正态分布的计量资料以均值±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示。检验水准为α＝0.05。采用WHONET 5.6 软件进行病原菌分布与药敏结果分析统计。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入胆道感染患者131 例，其中男性50 例，女性81 例；平均年龄（69.2±13.6）岁。老年组102 例，占77.9%，平均年龄（75.2±2.8）岁；中青年组29 例，占22.1%，平均年龄（51.6±8.3）岁。131 例胆汁培养阳性患者中有胆结石伴胆道感染患者82 例，非胆结石伴胆道感染患者18 例，恶性肿瘤（胆囊癌、胰腺癌、胆道癌）患者15 例，其他（糖尿病、急性胰腺炎等）患者16 例。

2.2 胆汁培养菌种分离鉴定 131 例胆道感染患者中共分离出159 株细菌，其中128 例患者为单种细菌感染（占97.7%），2 例患者为2 种细菌混合感染（占1.5%），1 例患者为3 种及以上细菌混合感染（占0.8%）。159 株分离细菌中革兰阴性（Gram negative，G-）菌91 株（占57.2%），革兰阳性（Gram positive，G+）菌68株（占42.8%）。G-杆菌中以肠杆菌目细菌为主，依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌及弗氏枸橼酸杆菌，占G-杆菌的69.2%；G+菌中以肠球菌属为主，主要以粪肠球菌、屎肠球菌、鹑鸡肠球菌、铅黄肠球菌多见，占G+菌的82.4%。病原菌分布及构成见表1。

表1 159 株胆汁分离患者病原菌的分布及构成

2.3 药敏试验结果分析

2.3.1 G-杆菌耐药性分析 主要分离细菌大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率较高（53.3%），对头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟的耐药率分别为30.0%、30.0%、20.0%；肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感率较高，耐药率均低于20.0%；阴沟肠杆菌对二代、三代头孢菌素的耐药率均高于40.0%。其中产超广谱内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL）大肠埃希菌检出9 株，检出率为30.0%，产ESBL 肺炎克雷伯菌检出1 株，检出率为12.5%；耐碳青霉烯类肠杆菌目占比1.3%，均为大肠埃希菌。见表2。

表2 胆汁培养主要G-杆菌对常用抗菌药物的耐药性比较

2.3.2 G+球菌耐药性分析 屎肠球菌对氨苄西林和左氧氟沙星的耐药率均高于粪肠球菌，粪肠球菌对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的耐药率高于屎肠球菌；鹑鸡肠球菌对左氧氟沙星和氨苄西林的耐药率均为12.5%，铅黄肠球菌对抗菌药物的敏感率较高（100.0%）。除鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌外，未检出对利奈唑胺、万古霉素耐药的菌株。见表3。

表3 胆汁标本主要G+球菌对常用抗菌药物的耐药性

3 讨论

生理性胆汁的产生、分泌、储存和消耗通过人体胆道系统完成，通常是无菌的。当出现胆道结石或狭窄等病理改变时，致病菌在胆道内生长繁殖引起感染，表现为急性或慢性胆囊炎甚至危及生命的胆管炎［4］。李松财等［5］研究表明，年龄增加、既往胆道手术史、恶性胆道疾病均为发生胆道感染的危险因素。本研究结果显示，年龄增长会增加胆道感染的风险，患者集中在60～80 岁年龄段，临床可针对胆道感染的危险因素进行有效干预，重视老年胆道疾病患者的基础护理及专科护理，以控制和降低感染的发生。

明确致病性微生物是治疗胆道感染的关键，疑似患者在经皮手术或内镜等治疗措施实施前，应常规进行胆汁培养，定期分析和了解病原菌谱对指导胆道感染的早期经验性用药至关重要［6-7］。本研究结果显示，本院检出导致胆道系统感染的病原菌中，G-菌占比为57.2%，G+菌占比为42.8%，检出率为前5 位的细菌依次为大肠埃希菌（18.9%）、粪肠球菌（13.8%）、屎肠球菌（12.0%）、肺炎克雷伯菌（10.1%）、阴沟肠杆菌（5.7%）。与国内外相关研究报道的菌种分布具有一定差异［8-12］。本研究也显示，胆道感染患者中存在2.3%的混合感染，类似研究表明，同一样本中存在多种微生物生长并不少见，在胆管炎患者中表现尤为明显［13-14］，胆汁培养的微生物多样性可能与研究对象的选择、纳入和排除标准的差异以及微生物实验室厌氧菌培养条件有关［15］。本研究由于送检及培养条件受限等因素影响厌氧菌检出，后续将进一步增加对厌氧菌胆道感染的研究。

本研究中连续4 年的药敏试验结果可见，本院胆汁分离的G-杆菌除对常用广谱青霉素、头孢菌素（除四代外）的耐药率较高外，对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星均具有可接受的耐药率，对亚胺培南、美罗培南、庆大霉素和阿米卡星的敏感率均在80.0%以上。近年来耐碳青霉烯类的肠杆菌目细菌呈快速上升趋势，本研究中引起胆道感染的耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌检出比例为1.3%，均分离于肿瘤科，与患者长期使用抗菌药物有关。其他G-杆菌对抗菌药物的耐药率均低于全国细菌耐药监测网发布的2014—2019 年胆汁标本药敏试验数据［10］，与本院临床抗菌药物管理有效相关。

本研究结果显示，胆汁标本分离G+菌主要为粪肠球菌和屎肠球菌，两者合计占所有细菌的25.8%，且均对利奈唑胺和万古霉素敏感。值得关注的是，鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌的检出率分别为5.0%、4.4%，对万古霉素存在Van C 基因［16］，具有低水平万古霉素耐药特性，在菌种鉴定和药敏试验过程中应反复确认，避免操作错误。相关研究表明，在参照抗菌药物敏感试验结果选择抗菌药物的同时，还应注意依据抗菌药物代谢及药效动力学特点，关注具有良好胆道穿透特性的抗菌药物在胆道感染治疗中能否转化临床疗效［17］，选择氟喹诺酮类药物作为高入胆药物时，应考虑左氧氟沙星，我们依据美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）最新版本的肠球菌属U 组判读折点，对于胆汁标本是否适用有待进一步探讨。

有研究表明，对疑似脓毒性休克或高度可能为脓毒症者，应立即输注抗菌药物，最好在识别后1 h内完成，因此参照本地区病原谱和耐药现状选择抗菌药物尤为重要［17］。抗菌药物选择还应注意依据药物代谢及效应动力学特点，关注具有良好胆道穿透特性的抗菌药物在胆道感染治疗中的能否转化临床疗效［18］，特别对具有显著个体间和个体内药代动力学差异的危重患者，应以治疗药物监测为导向确定抗菌药物剂量，达到治疗性抗菌药物暴露［19］。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突