王步青运用升降出入理论治疗肺系疾病经验

张娓琛，金佳瑞，王步青

（1.山西中医药大学,山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院,山 西 太原 030024）

0 引言

升降出入理论来源于《黄帝内经•素问》，原文说：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，可见气的运动为生命活动的根本。肺主气，包括呼吸之气和一身之气，一旦气机失调，必先影响到肺的功能，而肺的功能受损，必然先表现为气机升降出入的紊乱。王步青主任认为在肺系疾病的治疗中，调理气机为治病之本。根据升降出入运动失衡，可以确立肺系疾病的治法为降法、升法、入法、出法。现将王步青主任运用该法治疗肺系疾病经验介绍如下。

1 降法

降法主要针对的是气机上升太过或下降不及的疾病。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，因此咳虽为肺脏之病变，但与其他脏腑也密切相关。肺气上升太过，多与肺脏自身疾病相关；肺气下降不及，多由其他脏腑功能失调所致，治疗上因辩清脏腑，治病求本。

1.1 上升太过

一、肺主气，外合皮毛，或为风寒、或为风热、或为风燥，外袭肌表，引动肺气上逆，则发为咳喘。张仲景在《伤寒论》中言：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”，其中以厚朴、杏仁降气平喘，针对的就是风寒袭肺，肺气上逆之证。二、若痰湿伏肺，肺失宣降，肺气上逆者，也应以降气为主，《丹溪心法》中有言：“善治痰者，不治痰而治气”，治痰大法中多为降气[1]，以三子养亲汤纠正肺气上逆[2]，根据寒热不同予以加减，气机通畅则痰湿得以运化，使痰消而复肺之宣发肃降之功。

医案：患者，男，36岁，2021年12月7日初诊。主诉“干咳10余天，伴气喘2天”。患者10天前因受寒感冒，服用头孢后，身热虽退，但症见干咳少痰，气促作喘，胸闷，伴头痛，恶风汗出，项背拘急疼痛。舌苔薄白，脉浮弦。证属外感风寒，寒邪犯肺，气逆而喘。当解肌祛风，降气平喘。处方：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣12g，杏仁10g，厚朴15g，炙甘草6g。服药7剂，咳喘缓解，仍有恶风、咳痰。上方加桂枝至12g，继服5剂，诸证悉除。

按语：本案咳喘兼见头痛、汗出恶风、项背拘急疼痛，为风寒肃表，肺失宣降，肺气上逆之证，故用桂枝加厚朴杏子汤治之，使肺气得降，咳喘自平。

1.2 下降不及

一、肺与大肠相表里，肺气下降，助大肠传导糟粕，今邪热结聚于下焦，腑气壅实而不同，肺气不能肃降，则发为喘息，仲景用大承气汤下之[3]，以通降腑气来达到肃降肺气的作用。二、肝气主升，肺气主降，以调节全身气机，若肝木亢盛，木火刑金，使肺气不能下降，则易见呛咳频作、咳痰不爽、心烦口苦、急躁易怒等症[4]，尤以女性多见，《临证指南医案》讲：“人身气机，合乎天地自然……呛咳未已，乃肝胆木反而刑金之兆”。治疗上应该平肝肃肺、降气止咳为大法，降气以降肝气为主，以降肺气为标。代表方为黄芩泻白散。三、“肺为气之主，肾为气之根”，肾气虚不能摄纳肺气，使肺气该降不降，出现上盛下虚之候，以短气喘促，呼多吸少，动辄喘甚为主要表现[5]。肾气虚分为肾阳虚与肾阴虚，所以降气的同时应该考虑阴阳盛衰的情况，代表方为苏子降气汤，根据情况加入温补肾阳或者滋养肾阴之药。

病案：患者，男，80岁，2021年10月12日初诊,，患者诉长期反复咳嗽20余年，加重2周。现咳嗽痰多，夜间加重，伴气紧、胸闷、乏力，平素恶风畏寒，纳可，眠差易醒，大便1日3-5次，夜尿4-6次。舌胖大，有齿痕，舌根苔厚腻，脉细缓。证属肾虚不纳，应以补肾纳气为治疗大法，肾有所纳，则肺气自降，以达到标本兼治的目的。处方：

苏子12g 制半夏12g 当归10g

陈皮10g 炙甘草9g 前胡1g

厚朴9g 肉桂5g 苏叶10g

大枣1枚，生姜3片。服药15剂后，咳嗽减轻，仍有痰多，色白质稀。上方加紫苑12g，款冬花12g，继服10剂，诸证悉除。

按语：本案患者疾病反复20多年，且畏寒怕冷，夜尿频繁，舌体胖大，乃肾阳亏虚，肾不纳气之证，肾失摄纳，肺气不降，以致气短喘促。因此，应以温补下焦肾阳为本，一味肉桂，直达下焦，补肾助阳；以肃降肺气为标，苏子、半夏、厚朴、前胡均可降气祛痰止咳。

2 升法

运用升法治疗的病证，主要是由于肺气下降太过或上升不及。下降太过，代表为风寒表证；上升不及，此为肺气虚证。二者在临床中常常互为因果，日久容易导致虚实夹杂。

2.1 肺病属实

《医学源流论》：“肺为娇脏，寒热皆所不宜，太寒则邪气凝而不出，太热则火烁金而动血”。若风寒束肺，阴气下降，肺气失于宣降，临床以恶寒、发热、无汗、肢节酸痛、鼻塞、流涕、痰稀色白为主要表现。治疗上须发汗解表，使“上焦开发”，用药以麻黄为主，使肺气上升，开泄腠理，透邪外出。正如《本草正义》：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁……即温热病亦无不赖以之宣通”，可见麻黄宣发作用之强，其中以生麻黄最佳[6]，代表方为三拗汤、麻黄汤等。若风热犯肺，卫气被郁，肺气失宣，则以发热、恶风、头身疼痛、无汗或汗出不畅、咽干咽痛、口渴等为主要表现。治疗上应疏散风热，使肺气宣发，开泄腠理，使邪有出路，邪去而热清，肺气得宣，气机条畅。代表方为银翘散，外能解表，内能清热，服后微微汗出，则表清里和。

病案：患者，男，39岁。2021年4月27日初诊。主诉“持续性高热1天”。患者1日前因冒雨上班而受寒，即出现恶寒、发热、无汗、项背酸痛、头晕头痛，现体温38.5℃。（核酸报告为阴性）舌淡红，苔薄白，脉浮。处方：麻黄9 g，桂枝6 g，苦杏仁12 g，炙甘草3 g。服药1剂后，身热已退，3剂后痊愈。

按语：肺合皮毛，若风寒袭肺，腠理闭合，故恶寒无汗、高热头痛。《素问•阴阳应象大论篇第五》：“其在皮者，汗而发之”。本病以发汗作为第一治疗大法，只要辩证准确，则力专效宏。麻黄汤可发汗解表，宣通肺气，则邪从汗出，其中根据体质强弱，调控麻黄用量，以达到发汗的目的，为本病治愈的关键[7]。

2.2 肺病在虚

《中藏经》指出：“肺者，生气之源”，《素问五脏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺”。若劳伤久咳，导致肺气虚损，大气下陷，易出现气短喘促、自汗、身疲、乏力等症状。在临床中可选用升陷汤治疗，升陷汤出自《医学衷中参西录》，“治胸中大气下陷，气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”。针对大气下陷的病理改变，重用生黄芪是本方使用成功的关键[8]，黄芪配伍升麻，升补同用，标本兼治。若病情轻微，下陷不甚，可用补中益气汤升阳举陷。

病案：患者，男，65岁，2021年5月25日初诊。主诉“反复发作性胸闷气短11年，加重3天”。既往有哮喘病史11年，每于春季发作。现症见：胸闷，气短，乏力，动则尤甚，有痰色白，纳差，舌淡红苔少， 脉弱。证属久病肺虚，大气下陷。处方：生黄芪50g，柴胡6g，桔梗10g，升麻6g，知母10g，炙甘草6g。服药7剂后，胸闷气短缓解，继服14剂，已无明显不适。嘱患者每年春季发病前，来调理体质，以确保不再复发。

按语：患者胸闷气短11年，久病肺虚，大气下陷，治疗上应补气与升气并重。升陷汤大补元气，升提下陷之气，恢复宗气“走息道以行呼吸”的生理功能。君药生黄芪入肺、脾经，张锡纯谓其“能补气， 兼能升气， 善治胸中大气 (即宗气) 下陷”。纵观全方，药少而精，效专力猛。

3 入法

入法为针对气脱的一种治疗方法，即收敛肺气。久病久咳，肺脏虚损，肺气不固，以咳而无力、短气、自汗为主要表现。代表方为九仙散，用以敛肺止咳，再根据寒热虚实进行配伍。其中罂粟壳、五味子、乌梅为常见的收敛肺气之药，但不能过早使用，以免闭门留寇、助长邪气[9]。久咳致虚，若不知益气，则收效不佳，故九仙散中用人参益肺气，用阿胶滋肺阴。补敛并用，方能达到培正止咳的功效。

病案：患者，女，51岁，2021年6月29日初诊，主诉“反复发作性咳嗽2月余”。患者因感冒诱发咳嗽，经治疗后感冒痊愈，现症见：干咳无痰，夜间较重，咳声无力，伴音哑、盗汗、乏力。舌淡白，苔少，脉细弱。证属久咳肺虚，气阴耗伤。处方：党参15g，款冬花10g，桔梗10g，桑白皮10g，五味子15g，阿胶12g，贝母10g，乌梅10 g，诃子12g（代罂粟壳）。服药7剂后咳嗽缓解，仍有盗汗乏力，于上方中改人参为西洋参，加白术12g、当归12g、甘草6g，继服7剂，渐痊愈。

按语：本病属外邪犯肺，治疗后邪去正虚，应注重补敛并用。九仙散敛中有散、降中寓升，但总以收敛为主，是补敛肺气的良方。选方时应注意是否外邪尽除，以免闭门留寇，使病邪留恋。辨痰之多少, 或有或无是辨证用方之关键，若痰多或痰黏，均宜视作有形之痰咳论治[10]。

4 出法

出法是驱邪外出的一种方式，其方向为由内向外，与汗法不同，汗法方向为下向上。在肺脏，支饮病与结胸证可用此法。

4.1 支饮病

《金匮要略》云：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，水饮停于胸膈，阻碍肺气的宣降，以致咳喘、胸闷、气促、水肿。“夫短气有微饮，当从小便去之”，故治疗以利小便为主，给邪以出路，使痰饮去而肺气条畅。《金匮要略》言：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，《金鉴》言：“喘咳不得卧，短气不得息，皆水在肺之急症也，故以葶苈大枣汤直泻肺水”，所以支饮在肺，主要以葶苈大枣泻肺汤泻肺逐水。

病案：患者，男，69岁。2021年7月27日初诊。主诉“反复发作性胸部憋闷1月余，加重1周”，患者曾于9年前患结核性胸膜炎，经治疗后已痊愈。现症见：胸闷、憋胀，伴气促，痰多色白，偶尔咳嗽，动则加重，平卧时加重，神疲乏力，纳可，眠差，小便调，大便偏稀，舌淡红，苔白稍腻，脉滑数。处方：葶苈子15g，大枣15g，白术10g，党参15g，茯苓20g，赤芍12g，陈皮10g，半夏10g，桑白皮12g，甘草6g。服3剂后，患者胸闷、气促明显缓解，后续以五苓散合真武汤调理近半月，未再复发。

按语：支饮为病，病在心肺，或兼有胃肠的症状，这里论述的是支饮壅肺证。饮停于肺，肺失宣降，不能通调水道，故见胸憋气促，痰多色白，遂予葶苈大枣泻肺汤泻肺开闭。方中葶苈子下气行水，泻肺平喘，大枣缓和葶苈子之峻猛，防伤肺气而护正。临床中需根据患者兼夹症状及寒热情况进行加减，且本药药力较为峻猛，应中病即止，不可久服。

4.2 结胸证

《伤寒论》中结胸病病位甚广，包括了胸膈、心下、少腹[11]，此单论结胸病位偏上，涉及肺脏的情形。肺为娇脏，邪气犯肺，肺失宣降，聚湿成痰，邪痰互结，肺气不利，发为结胸，以短气、疼痛为为主要表现[12]。《伤寒论》载：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”。热实结胸者用大陷胸汤泻热破结，逐水利痰；“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤”。寒实结胸乃寒饮、实、邪热相胶结而成，故“寒实结胸”乃寒热错杂之证[13]，用小陷胸汤温散寒结，化痰逐水。

病案：患者，男，37岁，2021年8月3日初诊。主诉“咳嗽伴胸痛1周”，患者1周前因受凉出现恶寒、发热、头痛，自行服用复方氨酚烷胺片后身热已退，随即出现咳嗽咳痰，痰少色黄质稠，咳而短气，胸痛胸憋，口干口苦，不欲饮水，纳差，眠可，尿少色黄，大便3日未行。舌红苔黄，脉弦数。处方：大黄10g，芒硝6g，甘遂1g。服用1剂后，大便通畅，咳嗽胸痛均减轻，继服1剂，病痊愈。

按语：表邪内陷，使无形热邪与有形痰邪相结而为热实结胸，大陷胸汤以甘遂为君药，功效以泻热遂水为主，并使邪气从大便出。甘遂、大黄、芒硝均为峻下之剂，故有虚者不可用，且方后注有言“得快利，止后服”，以防损伤正气，使邪气留恋。

5 小结

肺脏以升降出入为生理特点，同时与其他脏腑也保持着升降出入的联系，升降出入有自自的病理特点，治疗上均应以调理气机为主。王主任指出：下降太过应升气，下降不及应降气，上升太过应降气，上升不及应升气，邪结于内应泻之，气虚不固应敛之。同时还要注意肺脏与其他脏腑的关系，顺应气机发展变化，灵活运用降法、升法、入法、出法，使气机通畅，则肺气自清，病邪自去。